Dossier 1

TOUR DE SYNTHESE D4
Frédéric SEBAG
2010
2011
[email protected]
DOSSIER 1
Enoncé
Mr X 63 ans est hospitalisé pour des orteils douloureux. Il s’agit d’un patient ancien
chauffeur routier hétérosexuel divorcé vivant avec son chien chez un ami. Il consomme 10
cigarettes par jour depuis l’adolescence et un pack de bière par semaine. Pas d’antécédents
hormis une hernie hiatale et l’exérèse de polypes coliques villeux bénins il y a cinq ans. Pas
d’allergie, pas de consommation de drogue (notamment intraveineuse) sauf un « rail de coke
pour la première fois la semaine dernière pour essayer ». Ses traitements : Inexium 20mg le
soir et Lexomil 1/2cp le soir.
Il a d’abord noté un gros orteil droit douloureux et violet il y a 3 semaines. Puis la douleur et
la coloration se sont étendues au 2ème et 3ème orteil. Il se rappelle de quelques épisodes de
douleur thoracique de repos (10-15min). Enfin il vous fait part d’un « mal être » général avec
une asthénie et une anhédonie importante des épisodes de fièvres (subjectifs) avec des sueurs
nocturnes, il a perdu 2kg en 1 mois. Il avait déjà consulté pour des lombalgies le réveillant la
nuit et maximales au réveil, il y a 2 semaines mais était sorti contre avis médical parce que
« j’allais bien quoi ! » il avait reçu cinq jour d’amoxicilline intraveineux.
A l’examen Pouls 97/min T° 36,4° respiration 14/min. Bruits du cœur réguliers pas de souffle
ni de frottement. Murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans râles. Abdomen souple sans
masse. L’examen neurologique montre un patient conscient sans trouble sensitivomoteur
(excepté au niveau des orteils douloureux), les paires crâniennes et reflexes sont normaux. Il
existe une hémianopsie latérale homonyme gauche. L’examen des téguments ne montre ni
œdème ni livedo ni éruption ; mais il existe des hémorragies ponctiformes sous unguéales.
Importante gingivite et caries des 24, 25, 37. Raideur généralisée au niveau du rachis,
percussion de D7 douloureuse et contracture para vertébrale.
Alors que vous rédigez son observation, l’infirmière qui s’occupe de Mr X a un
« pressentiment ». Elle pense à une vascularite primitive.
Q 1/ Relevez dans l’énoncé les éléments pour une vascularite inflammatoire. Quelles en
sont les causes possibles ?
Q 2/ En imaginant que tous les examens réalisés pour étayer les hypothèses de
l’infirmière sont négatifs, quelles autres causes non cardiaques peut-on envisager ?
Comment les confirmer ?
Tous les examens réalisés sont négatifs. Par ailleurs, la biologie standard (NFS Hémostase
ionogramme créatinine hémocultures à J1) ne montre pas d’anomalie, la CRP est à 32
(Nle<5). L’électrocardiogramme est normal. Une échocardiographie TT et TO montre une
végétation de 12mm sur le versant auriculaire de la grande valve mitrale sans fuite importante
ni abcès sur un VG normal. Vous retenez le diagnostic d’endocardite.
Q 3/ Pourquoi ce diagnostic est-il « possible » selon les recommandations ? BONUS Quel
autre diagnostic différentiels de cardiopathie emboligène faut-il éliminer et comment ?
Q 4/ Discutez les étiologies possibles de cette endocardite, Laquelle retenez vous ?
Q 5/ Quelles sont les causes d’endocardites à hémocultures négatives ?

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Q 6/ Quel traitement médical de l’endocardite démarrez-vous en considérant que vous
n’avez pas d’argument clinique ou bacteriologisue pour un germe particulier?
A J3 d’hospitalisation le bactériologiste vous informe de 3/3 hémocultures positives à
Streptocoque bovis.
Q 7/ Vous disposez de l’examen d’imagerie suivant. Interprétez-le. Diagnostic et
traitement spécifique.
Q 8/ Existe-il une indication chirurgicale pour cette endocardite? Justifiez.
Son ami qui vient lui rendre visite vous demande s’il existe un moyen de prévenir les
endocardites avant une fibroscopie bronchique alors qu’il est lui-même porteur d’une
insuffisance mitrale organique 2/4.
Q 9/ Que lui répondez-vous ? Justifiez.
DOSSIER 1
Q1/
8 points
Atteinte simultanée de plusieurs territoires artériels
- Artère sylvienne droite ou cérébrale postérieure droite AVC Ischémique
constitué occipital droit
2

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- Artères digitales : Ischémie digitale distale (doigt et orteils)
- Coronaire : douleur thoracique
Etiologies
- Vascularites de gros calibre : Horton, Takayashu
- Vascularites de moyen calibre : Periarterite Noueuse
- Vascularites de petit calibre
Vascularite à ANCA (Wegener, Sd de Churg et Strauss, Polyangeite microscopique)
Cryoglobulinémie ; purpura rhumatoïde ; …
2
2
2
Q2/
8 points
Vascularites infectieuses (sérologies HIV VZV CMV EBV Syphilis)
Vascularite toxique : cocaïne
Anomalie hématologique
- CIVD : Plaquettes coagulation (TP TCA TT)
- Syndrome des APL : Anticorps Anticardiolipides et Anti Beta2GP1
2
2
2
2
Q3/
6 points
Selon les critères de Duke
1 critère majeur : végétation échographique
+ 1 critère mineur: phénomène vasculaire
Diagnostic possible = indication à des explorations (FOP ASIA épreuve de contraste)
2
2
2
Q4/
11 points
Infectieuse (à retenir) : Episode fébrile, syndrome inflammatoire, foyer infectieux
dentaire et probable métastase septique lombaire (spondylodiscite)
- Streptocoque oraux (foyer dentaire)
- Streptocoque D d’origine colique (adénome villeux sans contrôle à distance)
Marastique : AEG et syndrome inflammatoire sans syndrome tumoral
Liebman Sachs : Syndrome des APL et lupus éliminés précédemment
3
2
2
2
2
Q5/
12 points
Décapité
Intracellulaire : Coxiella burnetti, Bartonelles, Legionnelle, Mycoplasma spp,
Chlamydia, T whippellei
HACEK
Fongique
3
3
3
3
Q6/
13 points
Hospitalisation
ATB Intraveineuse empirique adaptée bactéricide synergique secondairement adaptée
- Augmentin IV 12g en 4 prises et Gentamycine IV 3mg/kg/j en 2 doses
- Ou Vancomycine 30 mg/kg + ciprofloxacine + gentamycine
- Durée 4 à 6 semaines
TTT porte d’entrée : éradication des foyers dentaires
Surveillance clinique et ECG quotidien
Surveillance de la toxicité : créatininémie et résiduelle de gentamycine
1
3
3
3
3
Q7/
21 points
IRM rachis dorsal en coupe sagittale en T1 et T1+ gadolinium
Anomalies du disque inter vertébral :
- aspect aplati, pincement,
- séquences T1 : hyposignal modéré,
- séquences T1 + Gadolinium : rehaussement du signal, le DIV s’inscrivant en

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hyper-signal,
Anomalies des vertèbres adjacentes :
- disparition de la corticale des plateaux vertébraux,
- hyposignal en T1, rehaussement du signal en T1 + Gadolinium
- épidurite infectieuse.
Diagnostic : Sondylodiscite D7 D8 secondaire à une endocardite infectieuse à
streptocoque bovis,
- Etant donné le caractère peu fréquent des atteintes dicovertebrale à S.bovis une
ponction biopsie disco vertébrale sera probablement réalisée
Traitement
Repos au lit et prévention des complications de décubitus
Modification du traitement antibiotique adapté au germe :
- prises pendant 4 semaines
- Amoxicilline 200mg/kg/j en 3-4 + Gentamycine IV 3mg/kg/j en 2 doses
pendant 2 semaines
Antalgique adapté à l’EVA le plus souvent pallier 3
Myorelaxant PO
Immobilisation vertébrale stricte par corset
Kinésithérapie pour entretien musculaire des membres inferieurs (contractions
isométriques)
Indication chirurgicale non retenue (compression médullaire, atteinte neurologique
périphérique, destruction osseuse)
Recherche d’une porte d’entrée digestive par coloscopie avec biopsies
3
3
3
3
3
3
3
Q8/
11 points
OUI
Les indications de chirurgie s’appliquent
- En cas de d’insuffisance cardiaque (Par valvulopathie sévère, fistule…)
- En cas d’infection non contrôlée sous traitement (végétation persistante,
hémocultures positives ou fièvre persistante>7j, abcès, anévrysme, fistule)
- Prévention emboligène : végétation >15mm ou >10mm + >1 embolie
2
3
3
3
Q9/
10 points
Pas d’antibioprophylaxie de l’endocardite indiqué chez ce patient.
Indiqué en cas de geste dentaire à haut risque chez les patients à haut risque.
- Prothèse valvulaire
- Antécédent d’endocardite
- Cardiopathie congénitale cyanogène non ou incomplètement corrigées
Ne dispense pas des règles générales de prophylaxie chez tous les patients !!!!!!
- Hygiène dentaire
- Visite dentaire annuelle
4
3+3