TOUR DE SYNTHESE D4 Frédéric SEBAG 2010 2011 DOSSIER 3 Enoncé Mr I, 48 ans maçon, vous est adressé en consultation pour asthénie et dyspnée. Pas d’antécédents hormis un tabagisme à 15PA sevré de longue date. Les symptômes ont commencé il y a plusieurs mois où il était franchement gêné pour travailler. A ce jour, il est essoufflé pour des actes de la vie quotidienne comme se brosser les dents ou faire la vaisselle. Il n’y a pas d’autre signe fonctionnel sauf quelques palpitations. A l’examen TA 130/75 mm Hg FC 98/min. Bruits du cœur réguliers avec souffle holosystolique 1/6ème à l’apex avec un B3. Choc de pointe dévié à gauche. Murmure vésiculaire bilatéral symétrique avec discrets râles crépitants aux bases. OMI francs, TJ et RHJ sont présents. ECG et Radiographie de thorax ci joints (Iconographies 1 et 2). Q 1/ Interprétation des examens complémentaires. Q 2/ Que signifient « B3 » et « souffle systolique » dans ce contexte ? Q 3/ Quel est le stade NYHA du patient ? L’échocardiographie montre un VG dilaté (DTDVG 75mm) non épaissi FEVG 25% avec une hypokinésie globale. IM grade 1. PAPs 50mmHg. Péricarde sec. Q 4/ Quelles étiologies faut-il rechercher ? Comment ? Q 5/ Quel est le mécanisme probable de cette HTAP ? Q 6/ Quelle prise en charge initiale allez vous entreprendre ? Le patient revient en consultation 3 mois plus tard. Il a été hospitalisé à deux reprises pour OAP. Q 7/ Quel est le traitement d’un OAP ? Q 8/ Quel nouveau traitement allez-vous entreprendre ? Pourquoi ? Le patient revient en consultation à 6 mois. Il a été hospitalisé pour un choc cardiogénique et 3 épisodes d’OAP. Sa FEVG est à 20% malgré le traitement maximal. Il est finalement inscrit sur la liste de greffe cardiaque. Quelque part en en Ile de France un motard accidenté se retrouve en état de mort encéphalique (EME). Q 9/ Comment faire le diagnostic d’un EME ? Q 10/ Après la greffe, quels nouveaux traitements instaurez vous ? Expliquez brièvement leur fonction. [email protected] TOUR DE SYNTHESE D4 Frédéric SEBAG Iconographie 1 Iconographie 2 [email protected] 2010 2011 TOUR DE SYNTHESE D4 Frédéric SEBAG 2010 2011 DOSSIER 3 Q1 / Radiographie thoracique de face debout Cardiomégalie avec ICT à 0,6 Surcharge vasculaire avec ligne de Kerley aux bases ECG standard 12 dérivations Rythme sinusal PR normal Axe à 0° Bloc de branche gauche complet Q2 / Le B3 est un bruit sourd protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide de remplissage ventriculaire. il traduit soit une augmentation de la pression auriculaire gauche soit une dysfonction systolique du VG Le souffle systolique est probablement celui d’une IM fonctionnelle Traduisant une Insuffisance cardiaque chronique Q3 / NYHA stade III dyspnée au moindre effort invalidant dans les actes de la vie quotidienne Q4 / DEVANT UNE PROBABLE CARDIOMYOPATHIE DILATEE Ischémique - Bilan lipidique, Glycémie à jeun, HbA1c - Coronarographie Oenolique : - recherche d’intoxication alcoolique, Dosage de vitamine B1 Rythmique - Holter ECG des 24h Valvulaire : par ETT recherche du mécanisme précis de l’IM Q5 / HTAP si PAPs > 40mmHg Mécanisme post capillaire probable par dysfonction VG Pouvant être confirmé par cathétérisme cardiaque droit (inutile en pratique) - PAPO >15mmHg - Gradient transpulmonaire (PAPm-PAPO)< 12mmHg Q6 / Régime sans sel Repos initial IEC ou ARAII Bêtabloquant adapté à l’insuffisance cardiaque Diurétiques : Furosémide et Anti-aldostérone (spironolactone) en cas de congestion Réadaptation à l’effort en centre spécialisé avec épreuve d’effort et VO2 max Correction des FDR cardio-vasculaires : statine si nécessaire Vaccination anti-grippale Prise en charge à 100% Reclassement professionnel [email protected] 10 points 3 2 5 10 points 3 3 4 2 points 2 18 points 4 2 4 4 4 4 points 4 22 points 3 2 2 3 3 3 2 2 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Frédéric SEBAG Q7 / Hospitalisation en USIC, patient scopé Traitement de l’OAP - ½ assis - VVP G5% 500cc/24h + 3g MgSO4 + 2g KCl selon iono - Oxygénothérapie à fort débit au masque / ventilation au masque par CPAP - Diurétique de l’anse d’action rapide et supplémentation potassique - Dérivés nitré IVSE selon tolérance tensionnelle Régime sans sel Surveillance - Clinique : TA SaO2 auscultation pulmonaire - Radio thorax - Bio: NA K Creat GDS Q8 / Implantation d’un déibrillateur triple chambre pour resynchronisation ventriculaire et prévention des morts subites Q9 / Clinique - Absence totale de conscience - Absence totale d’activité motrice spontanée - Abolition de tous les reflexes du TC - Absence totale de ventilation spontanée Paraclinique - 2 EEG de 30 min à 4h d’intervalle NULS et AREACTIFS en l’absence d’hypoT° ou toxiques - AngioTDM cérébral : absence de perfusion des artères à destinée encéphalique Administratif - Signature du PV d’EME par 2 médecins thésée - Signature du certificat de décès Q10 / Inhibition de l’activation des lymphocytes T - Anticalcineurine : Inhibe le 1er signal d’engagement du recepteur T ( Ex Ciclosporine A: Neoral® ou Tacrolimus :Prograf®) - Corticoide : inhibe la costimulation par CPA - Antiproliferatif : Inhibe synthèse ADN (Ex Azathioprine Imurel ® Mycophenolate CellCept ®) [email protected] 2010 2011 14 points 2 2 2 2 2 1+1 1 1 4 points 4 8 points 4 4 8 points 3 3 2