Dossier 1

TOUR DE SYNTHESE D4
Frédéric SEBAG
2010
2011
[email protected]
DOSSIER 3
Enoncé
Mr I, 48 ans maçon, vous est adressé en consultation pour asthénie et dyspnée. Pas
d’antécédents hormis un tabagisme à 15PA sevré de longue date. Les symptômes ont
commencé il y a plusieurs mois où il était franchement gêné pour travailler. A ce jour, il est
essoufflé pour des actes de la vie quotidienne comme se brosser les dents ou faire la vaisselle.
Il n’y a pas d’autre signe fonctionnel sauf quelques palpitations. A l’examen TA 130/75 mm
Hg FC 98/min. Bruits du cœur réguliers avec souffle holosystolique 1/6ème à l’apex avec un
B3. Choc de pointe dévié à gauche. Murmure vésiculaire bilatéral symétrique avec discrets
râles crépitants aux bases. OMI francs, TJ et RHJ sont présents.
ECG et Radiographie de thorax ci joints (Iconographies 1 et 2).
Q 1/ Interprétation des examens complémentaires.
Q 2/ Que signifient « B3 » et « souffle systolique » dans ce contexte ?
Q 3/ Quel est le stade NYHA du patient ?
L’échocardiographie montre un VG dilaté (DTDVG 75mm) non épaissi FEVG 25% avec une
hypokinésie globale. IM grade 1. PAPs 50mmHg. Péricarde sec.
Q 4/ Quelles étiologies faut-il rechercher ? Comment ?
Q 5/ Quel est le mécanisme probable de cette HTAP ?
Q 6/ Quelle prise en charge initiale allez vous entreprendre ?
Le patient revient en consultation 3 mois plus tard. Il a été hospitalisé à deux reprises pour
OAP.
Q 7/ Quel est le traitement d’un OAP ?
Q 8/ Quel nouveau traitement allez-vous entreprendre ? Pourquoi ?
Le patient revient en consultation à 6 mois. Il a été hospitalisé pour un choc cardiogénique et
3 épisodes d’OAP. Sa FEVG est à 20% malgré le traitement maximal. Il est finalement inscrit
sur la liste de greffe cardiaque. Quelque part en en Ile de France un motard accidenté se
retrouve en état de mort encéphalique (EME).
Q 9/ Comment faire le diagnostic d’un EME ?
Q 10/ Après la greffe, quels nouveaux traitements instaurez vous ? Expliquez
brièvement leur fonction.

TOUR DE SYNTHESE D4
Frédéric SEBAG
2010
2011
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Iconographie 1
Iconographie 2

TOUR DE SYNTHESE D4
Frédéric SEBAG
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DOSSIER 3
Q1 /
10 points
Radiographie thoracique de face debout
Cardiomégalie avec ICT à 0,6
Surcharge vasculaire avec ligne de Kerley aux bases
ECG standard 12 dérivations
Rythme sinusal PR normal Axe à 0° Bloc de branche gauche complet
3
2
5
Q2 /
10 points
Le B3 est un bruit sourd protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide de
remplissage ventriculaire. il traduit soit une augmentation de la pression auriculaire
gauche soit une dysfonction systolique du VG
Le souffle systolique est probablement celui d’une IM fonctionnelle
Traduisant une Insuffisance cardiaque chronique
3
3
4
Q3 /
2 points
NYHA stade III dyspnée au moindre effort invalidant dans les actes de la vie
quotidienne
2
Q4 /
18 points
DEVANT UNE PROBABLE CARDIOMYOPATHIE DILATEE
Ischémique
- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, HbA1c
- Coronarographie
Oenolique :
- recherche d’intoxication alcoolique, Dosage de vitamine B1
Rythmique
- Holter ECG des 24h
Valvulaire : par ETT recherche du mécanisme précis de l’IM
4
2
4
4
4
Q5 /
4 points
HTAP si PAPs > 40mmHg
Mécanisme post capillaire probable par dysfonction VG
Pouvant être confirmé par cathétérisme cardiaque droit (inutile en pratique)
- PAPO >15mmHg
- Gradient transpulmonaire (PAPm-PAPO)< 12mmHg
4
Q6 /
22 points
Régime sans sel
Repos initial
IEC ou ARAII
Bêtabloquant adapté à l’insuffisance cardiaque
Diurétiques : Furosémide et Anti-aldostérone (spironolactone) en cas de congestion
Réadaptation à l’effort en centre spécialisé avec épreuve d’effort et VO2 max
Correction des FDR cardio-vasculaires : statine si nécessaire
Vaccination anti-grippale
Prise en charge à 100%
Reclassement professionnel
3
2
2
3
3
3
2
2
2

TOUR DE SYNTHESE D4
Frédéric SEBAG
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Q7 /
14 points
Hospitalisation en USIC, patient scopé
Traitement de l’OAP
- ½ assis
- VVP G5% 500cc/24h + 3g MgSO4 + 2g KCl selon iono
- Oxygénothérapie à fort débit au masque / ventilation au masque par CPAP
- Diurétique de l’anse d’action rapide et supplémentation potassique
- Dérivés nitré IVSE selon tolérance tensionnelle
Régime sans sel
Surveillance
- Clinique : TA SaO2 auscultation pulmonaire
- Radio thorax
- Bio: NA K Creat GDS
2
2
2
2
2
1+1
1
1
Q8 /
4 points
Implantation d’un déibrillateur triple chambre pour resynchronisation ventriculaire et
prévention des morts subites
4
Q9 /
8 points
Clinique
- Absence totale de conscience
- Absence totale d’activité motrice spontanée
- Abolition de tous les reflexes du TC
- Absence totale de ventilation spontanée
Paraclinique
- 2 EEG de 30 min à 4h d’intervalle NULS et AREACTIFS en l’absence
d’hypoT° ou toxiques
- AngioTDM cérébral : absence de perfusion des artères à destinée encéphalique
Administratif
- Signature du PV d’EME par 2 médecins thésée
- Signature du certificat de décès
4
4
Q10 /
8 points
Inhibition de l’activation des lymphocytes T
- Anticalcineurine : Inhibe le 1er signal d’engagement du recepteur T ( Ex
Ciclosporine A: Neoral® ou Tacrolimus :Prograf®)
- Corticoide : inhibe la costimulation par CPA
- Antiproliferatif : Inhibe synthèse ADN (Ex Azathioprine Imurel ®
Mycophenolate CellCept ®)
3
3
2