Centre de Doha pour la liberté des médias Formulaire de demande d’aide d’urgence Aide d’urgence Le Centre de Doha pour la liberté des médias (DCMF) a mis en place un programme d'aide d'urgence dans le but d’apporter un soutien immédiat – dans la limite de ses moyens – à des journalistes professionnels qui en auraient besoin durant l’exercice de leur métier. Les journalistes peuvent déposer une demande en remplissant ce formulaire en cas de difficultés médicale, juridique ou financière représentant un obstacle direct à leur travail. Cette aide vise à permettre aux journalistes de reprendre leurs activités dans un court délai. Si elle est financière, des justificatifs de dépenses (reçus, factures) seront demandés. Aucune dépense courante ne sera remboursée. Le centre couvre, par exemple, les frais médicaux résultant de mauvais traitements physiques, les frais juridiques dans les cas de persécution, ou les frais de déplacement dans le cas d’une évacuation d’urgence. D’autres demandes seront prises en compte. Le programme d’urgence participe au développement de réseaux d’expertise juridique et médicale dans le monde arabe, en Afrique, en Amérique latine et en Asie. Information Personnelle (confidentielle): Prénom et Nom de la personne qui demande l’aide Date de naissance (jj/mm/aaaa) Sexe Nationalité(s) Adresse actuelle Pays de résidence Langues parlées Courriel (+ pseudonyme sur Skype) Téléphone(s) Profession (ex : correspondant etc.) Court CV: expérience dans les médias (organisme de presse, pays, durée de l’emploi) Merci de nous soumettre les coordonnées de votre compte bancaire: (Nom, Numéro de Compte, code SWIFT/IBAN, Nom de la banque et adresse et Nom de la branche). / / masculin/féminin Questionnaire: Emergency Assistance Request Form 1 1. Merci de décrire votre situation actuelle et son urgence (inclure des exemples d’incidents spécifique avec les lieux et dates): 2. Merci de décrire vos besoins spécifiques (juridiques, médicaux, publicité et/ou autre?): 3. Si vous cherchez à obtenir une aide financière, merci de préciser son utilisation, le montant, la monnaie et de fournir une liste détaillée des dépenses prévisionnelles: 4. Si vous êtes victimes de persécutions en raison de votre activité de journaliste, est-ce à cause d’une ou plusieurs publications dont vous êtes l’auteur ou auxquelles vous avez participé ? Merci de fournir des détails sur ces publications (dates et liens internet): 5. Dans le cas où votre demande encourt une assistance juridique et / ou médicale et si vous avez déjà un avocat et / ou un médecin, merci de préciser ici leurs coordonnées (nom, poste, entreprise, numéro de téléphone, email, numéro du procès / fichier à l’hôpital): 6. Merci de donner les coordonnées de 4 personnes qui peuvent justifier les raisons de votre requête (ces informations resteront confidentielles): 7. Dans le cas où vous avez demandé le support de votre employeur et/ou d’autres organismes, merci d’indiquer le(s) nom(s) et coordonnées de la/les personne(s) à contacter et le(s) montant(s) reçu(s) et la/les date(s): 8. Si ce formulaire n’est pas rempli par vous, merci de fournir le nom de la personne qui l’a rempli: Merci d’envoyer le formulaire de demande d’aide d’urgence par Email: [email protected] Fax: +97444213718 Courrier: Doha Centre for Media Freedom, Emergency Assistance, PO Box 24543, Doha, Qatar Visiter www.dc4mf.org pour plus d’information. Emergency Assistance Request Form 2