Centre de Doha pour la liberté des médias Formulaire de demande

Emergency Assistance Request Form
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Centre de Doha pour la liberté des médias
Formulaire de demande d’aide d’urgence
Aide d’urgence
Le Centre de Doha pour la liberté des médias (DCMF) a mis en place un programme d'aide
d'urgence dans le but d’apporter un soutien immédiat – dans la limite de ses moyens – à des
journalistes professionnels qui en auraient besoin durant l’exercice de leur métier.
Les journalistes peuvent déposer une demande en remplissant ce formulaire en cas de
difficultés médicale, juridique ou financière représentant un obstacle direct à leur travail.
Cette aide vise à permettre aux journalistes de reprendre leurs activités dans un court délai.
Si elle est financière, des justificatifs de dépenses (reçus, factures) seront demandés. Aucune
dépense courante ne sera remboursée.
Le centre couvre, par exemple, les frais médicaux résultant de mauvais traitements
physiques, les frais juridiques dans les cas de persécution, ou les frais de déplacement dans
le cas d’une évacuation d’urgence. D’autres demandes seront prises en compte. Le
programme d’urgence participe au développement de réseaux d’expertise juridique et
médicale dans le monde arabe, en Afrique, en Amérique latine et en Asie.
Information Personnelle (confidentielle):
Prénom et Nom de la personne qui
demande l’aide
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
/ /
Sexe
masculin/féminin
Nationalité(s)
Adresse actuelle
Pays de résidence
Langues parlées
Courriel (+ pseudonyme sur Skype)
Téléphone(s)
Profession (ex : correspondant etc.)
Court CV: expérience dans les
médias (organisme de presse, pays,
durée de l’emploi)
Merci de nous soumettre les
coordonnées de votre compte
bancaire: (Nom, Numéro de
Compte, code SWIFT/IBAN, Nom
de la banque et adresse et Nom de
la branche).
Questionnaire:

Emergency Assistance Request Form
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1. Merci de décrire votre situation actuelle et son urgence (inclure des exemples d’incidents
spécifique avec les lieux et dates):
2. Merci de décrire vos besoins spécifiques (juridiques, médicaux, publicité et/ou autre?):
3. Si vous cherchez à obtenir une aide financière, merci de préciser son utilisation, le montant,
la monnaie et de fournir une liste détaillée des dépenses prévisionnelles:
4. Si vous êtes victimes de persécutions en raison de votre activité de journaliste, est-ce à
cause d’une ou plusieurs publications dont vous êtes l’auteur ou auxquelles vous avez
participé ? Merci de fournir des détails sur ces publications (dates et liens internet):
5. Dans le cas où votre demande encourt une assistance juridique et / ou médicale et si vous
avez déjà un avocat et / ou un médecin, merci de préciser ici leurs coordonnées (nom, poste,
entreprise, numéro de téléphone, email, numéro du procès / fichier à l’hôpital):
6. Merci de donner les coordonnées de 4 personnes qui peuvent justifier les raisons de votre
requête (ces informations resteront confidentielles):
7. Dans le cas où vous avez demandé le support de votre employeur et/ou d’autres
organismes, merci d’indiquer le(s) nom(s) et coordonnées de la/les personne(s) à contacter et
le(s) montant(s) reçu(s) et la/les date(s):
8. Si ce formulaire n’est pas rempli par vous, merci de fournir le nom de la personne qui l’a
rempli:
Merci d’envoyer le formulaire de demande d’aide d’urgence par
Email: [e-mail]
Fax: [phone]
Courrier: Doha Centre for Media Freedom, Emergency Assistance, PO Box 24543, Doha,
Qatar
Visiter www.dc4mf.org pour plus d’information.