Formulaire d`inscription UEE - Regione autonoma Valle d`Aosta

Formulaire d’inscription Université Européenne d’Eté (UEE)
Risque induit par les ruptures de barrages naturels et les vidanges de poches d’eau en altitude dans
un contexte de changement climatique
22-26 septembre 2014, Gressoney-La-Trinité (Vallée d’Aoste, Italie)
à envoyer par e-mail : [email protected]
avant le 08 août 2014
Nom :
Prénom :
Date de naissance : jj/mm/aaaa
Nationalité :
Organisme :
Fonction actuelle :
Formation :
Adresse :
Tel Bureau (préciser l’indicatif du pays) : +
Tel Mobile (préciser l’indicatif du pays) : +
Fax :
E-Mail :
Connaissances linguistiques (Précisez TB : très bien, B : Bien, P : Passable) :
Français
Anglais
Italien
Espagnol
Lu
Parlé
Écrit
Date :
Date limite de règlement : 02 septembre 2014
Frais d’inscription, incluant les cours, les 5 repas du midi, le dîner du 22/09 et les pauses :
étudiants : 140 €
professionnels : 460 €
– à réception de ce formulaire, nous vous enverrons une facture pour les frais d'inscription –