La greffe au tendon rotulien
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LA GREFFE AU TENDON ROTULIEN Pr E. SERVIEN, MD PhD, S LUSTIG, P NEYRET Orthopaedic surgery Centre Albert Trillat – Hopital de la Croix-Rousse, FIFA medical center of excellence DIU CHIRURGIE GENOU 2015 Résultats comparés de la littérature Différence en terme de résultats ? • • • • • • Evaluation subjective Morbidité du site donneur Stabilité, taux de re-rupture Retour au sport Evaluation radiologique : laxité , arthrose … Reruptures § complications • Données insuffisantes … • Taux rapporté de re-rupture 2 à 4% • Pas de différence à ce jour KJ/DIDT Morbidité • Douleur antérieure ( TR) Pas de différence Liden et al. AJSM, 2007, Niveau 1( prospective randomisé), 7 ans de recul (34 / 37) Morbidité • Douleur antérieure ( TR) ≠ significative TR/IJ (Cochrane 2011) Douleur antérieure 36% /12% Kneeling 72% /44% Zaffagnini, 2006,KSSTA Morbidité • Déficit des IJ /Q Test isocinétiques ≠ significative TR/IJ : force en flexion Anderson 2001,Aune 2001, Beynnon 2002,Marder 1991,Matsumoto 2006 Morbidité • Déficit des IJ /Q Test isocinétiques pas de différence à 10 ans de recul Résultats KJ- DIDT Pinczewski et al. AJSM 2007 • 90 KJ/ 90 DIDT, 10 ans de recul • Pas de différence : scores de Lysholm § IKDC Liden et al. AJSM, 2007 Niveau 1( prospective randomisé) • 7 ans de recul (34 / 37 ) • Pas de différence : score de Lysholm § IKDC Résultats KJ- DIDT Laxité • Métanalyse 2011 Test cliniques et tests radiologiques en faveur du KJ Aglietti 2004, Feller 2003, Maletis 2007,Zaffagnini 2006 Résultats KJ- DIDT Laxité AJSM 2011 Plus de ressaut ( grade 1) avec le …KJ 25 KJ/ 27 DIDT, 11 ans de recul Puissance …. Résultats radiologiques KJ- DIDT • Pas de différence (AJSM 2010) AFTI 55% ( DIDT) / 64% (KJ) Evidence Based Medicine ? En résumé, que dit la littérature ? • Pas de différence en terme de re-rupture § score IKDC • Stabilité ( tests) : KJ > DIDT • Douleur antérieure : KJ > DIDT • Pas de recommandation Evidence Based Medicine ? En résumé, que dit la littérature ?? • “Après une reconstruction isolée du LCA, 90 des patients vont retourner à leur niveau d’activité initial” • “Le choix de la greffe n’est peut-être pas le facteur déterminant pour les résultats à long terme mais cela devrait être individualisé” Quel greffon? • - T. Rotulien Coureur, danseur sport de pivot ? rupture complète OTV associée Tendon rotulien le prélèvement Longueur du TR : 47-48 mm Longueur du LCA : 35 mm Tendon rotulien • Jones (1963) : tiers central os-tendon-os • Bonne propriété biologique et biomecanique • Patient : sportif de haut niveau, sport intéressant la patte d’oie • Fixation os-os Tendon rotulien inconvénient • • • • Site de morbidité : douleur antérieure Fracture de rotule, rupt app ext Branche infrapatellaire du nerf saphène Activités à genou • Atcd tendinite, osgood-schlatter +/• enfant Tendon rotulien inconvénient • • • • Site de morbidité : douleur antérieure Fracture de rotule, rupt app ext Branche infrapatellaire du nerf saphène Activités à genou • Atcd tendinite, osgood-schlatter +/• enfant Installation Principes de reconstruction • • • • • • • Prélèvement premier ? Balayage arthroscopique Prise en charge des lésions associées Visualisation du LCA (Conservation des fibres du LCA ?) Plastie de l’échancrure ? Tunnels Fixation Principes de reconstruction • Visualisation du LCA (Conservation des fibres du LCA ?) Éviter la résection complète mais … Nécessité de visualiser les repères anatomiques Principes de reconstruction • Tunnels Visualisation AL et AM (+++) Insertion fémorale “Lateral Bifurcate Ridge” • Pont “osseux” séparant AM & PL • Visible seulement en antérieur Ferreti et al Ferretti M et al Osseous landmarks of the femoral attachment of the ACL Arthroscopy 2007;23:1218-1225. Insertion fémorale En extension: PL postérieur et inférieur à l’ AM En flexion : PL antérieur et inférieur à l’ AM Simple faisceau Tunnel fémoral - Transtibial - Voie AM in-out ou out-in 1 tunnel fémoral 1 tunnel tibial Restons “simple” … Tendon rotulien (out-in) Bistouri double-lame bloc Tibial trapezoidal Tendon rotulien (out-in) Tunnel fémoral Choix du viseur Choix du tunnel Trans Tibial In-Out Out-In Tunnel court (« allinside ») Restaurer l’anatomie Tunnel fémoral Choix du viseur Choix du tunnel Position du genou - 90° en Out-In - 120° en In- out Tunnel court (« allinside ») Restaurer l’anatomie Tunnel fémoral à partir du point d’entrée antéro-interne (in-out) Tunnel fémoral (in-out) Le DANGER ? rupture de la corticale fémorale postérieure Tunnel fémoral(in-out) Une seule précaution Bien vérifier que la broche guide est ascendante par rapport a l’axe du fémur Flexion > 100° Tunnel Fémoral (out-in) Insertion fémorale Residents’ ridge ( William Clancy Jr.) •Relief osseux allant de proximal en distal sur le site d’insertion fémorale du LCA •Pas de fibres du LCA attachées en avant du residents’ridge Insertion and Fixation au fémur Tunnel tibial Choix du viseur …. Choix du tunnel Trans Tibial Out-In « all-inside » Restaurer l’anatomie Tunnel tibial 6 mm puis 9 mm (environ) guide à 45° (environ) Fixation A vous de choisir ….. Principes de reconstruction ? • Positionnement des tunnels +++ Thank you
