SEMEIOLOGIE DES TROUBLES SENSITIFS
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SEMEIOLOGIE DES TROUBLES SENSITFS Comprend les troubles de la sensibilité profonde et les troubles de la sensibilité superficielle. 1) Rappel anatomique Sensibilité profonde proprioceptive consciente naissance au niveau des récepteurs des fuseaux neuro-musculaires, des organes tendineux de Golgi, et des corpuscules profonds de Pacini qui sont des récepteurs de pression que l’on trouve au niveau des aponévroses, mais également au niveau du derme des mains et des pieds. Les fibres sont des fibres myélinisées de grand diamètre Le corps cellulaire de ces fibres sensitives se trouve au niveau du ganglion rachidien postérieur. De là, les fibres empruntent les cordons postérieurs de la moelle (faisceau de Goll et Burdach). Le deuxième neurone est situé dans le noyau de Goll et Burdach au niveau du bulbe. A la partie inférieure du bulbe les fibres de la sensibilité profonde décussent pour rejoindre le ruban de Reil médian et se terminent au niveau du noyau ventropostéro-latéral du thalamus. Le troisième neurone est à ce niveau et ses fibres se terminent dans le cortex pariétal au niveau de l’aire pariétale ascendante. Sensibilité superficielle de la sensibilité épicritique Naissance au niveau des récepteurs cutanés pour la sensibilité épicritique (tact fin), les fibres myélinisées sont de calibre inférieur aux fibres proprioceptives, le corps cellulaire du premier neurone est situé dans le ganglion rachidien postérieur et les fibres empruntent les cordons postérieurs de la moelle. Le troisième neurone est situé au niveau du thalamus et les fibres gagnent le cortex pariétal. Sensibilité superficielle du tact protopathique et de la sensibilité thermoalgésique Nnaissance au niveau des récepteurs du tact protopathique grossier et de la thermoalgésie. Les fibres sont de petites fibres (amyéliniques). Le corps cellulaire du premier neurone est situé dans le ganglion rachidien postérieur ; le corps cellulaire du deuxième neurone est situé dans la corne postérieure de la moelle. De là les fibres croisent la ligne médiane pour donner le faisceau spinothalamique. Le troisième neurone est situé au niveau du thalamus et les fibres gagnent le cortex pariétal. 2) Séméiologie des troubles de la sensibilité profonde consciente a) Les troubles subjectifs comportent les douleurs dites « cordonales ». Les plus caractéristiques sont les sensations d’étau ou de constriction autour des articulations. On observe également des paresthésies (non douloureuses) à type de fourmillements (peu spécifiques), de dysesthésies (sensation anormale et désagréable) soit spontanée à type de courant chaud ou froid passant sous la peau ou provoquée par un contact normal (impression de marcher sur du coton). Plus rarement il peut s’agir de douleurs vives dites fulgurantes, en éclair, survenant par crises de quelques minutes à quelques heures ou térébrantes à type de morsure profonde en un point fixe. b) Les troubles objectifs étudiés les yeux fermés +++ un signe majeur est l’ataxie sensitive recherchée sur le sujet debout, les talons rapprochés et on observe lorsque le patient ferme les yeux des oscillations s’aggravant progressivement allant parfois jusqu’à la chute. C’est le signe de Romberg. La perte de la pallesthésie (sensibilité vibratoire) recherchée à l’aide d’un diapason, recherchée sur les structures osseuses en allant du distal au proximal (exemple aux membres inférieurs: 1er orteil, cheville, genou, crête iliaque), c’est un signe fréquent. La perte du sens de position des segments de membre. Le malade ne peut indiquer les yeux fermés la position que l’on imprime au membre atteint : perte du sens de position des orteils. L’existence de troubles sensitifs profonds perturbe la marche : le pied est lancé brusquement en avant, trop loin et retombe en frappant le sol avec le talon : on dit que le malade talonne : marche « talonnante ». L’incoordination motrice lors de l’occlusion des yeux est mise en évidence dans l’épreuve doigt nez et talon genou. On observe également le phénomène de la main instable ataxique : lorsque le patient a les bras tendus dans l’attitude du serment, on observe de petits mouvements des doigts dans le sens de la pesanteur qui disparaissent les yeux ouverts. Rappel : les troubles sensitifs profonds s’aggravent de façon très importante lorsque est supprimé le contrôle de la vue. Associées à l’atteinte sensitive on observe une hypotonie et on peut avoir une abolition des ROTs. 2) Séméiologie de l’atteinte sensitive superficielle a) Les troubles subjectifs comportent des douleurs le plus souvent à type de brûlure, de piqûre, d’arrachement, de déchirure (le plus souvent par atteinte des petites fibres) avec parfois des renforcements de la douleur suivant un trajet nerveux (névralgie) et des paresthésies à type de fourmillements et de picotements (fibres myélinisées). b) Les troubles objectifs Sensibilité thermique et algique : on étudie la douleur à la piqûre avec une épingle et la sensibilité au chaud et au froid (tubes à essai) Sensibilité épicritique : tact fin (s’oppose à la sensibilité protopathique grossière et mal localisée) est étudiée au toucher léger (pointe mousse, monofilament, coton). L’altération de la sensibilité épicritique se traduit par une perte de la sensibilité discriminative. On l’étudie avec le compas de Weber (discrimination de 2 points au niveau de la pulpe de la première phalange de l’index, anormal si un seul point est perçu pour une distance > 4mm). Par ailleurs le patient est incapable de reconnaître les yeux fermés des objets placés dans la main. C’est la perte du sens stéréognosique (c’est l’astéréognosie). Il y a une perte de la graphesthésie : aptitude à reconnaître une figure ou un symbole tracé sur la peau. 3 Terminologie des troubles sensitifs Perte de la sensibilité : l’anesthésie est l’abolition des différents types de sensibilité (analgésie à la douleur). L’anesthésie peut être totale, intéressant tous les modes de la sensibilité, ou dissociée (intéressant seulement certains modes de la sensibilité). L’anesthésie peut être généralisée, ou localisée, suivant une topographie tronculaire ou radiculaire. L’hypoesthésie est simplement la diminution de la sensibilité. Modification de la perception objective - les paresthésies sont des sensations anormales non douloureuses et les dysesthésies sont des sensations anormales non douloureuse mais désagréable - l'allodynie = est l’exagération de la sensibilité (hyperesthésie ou hyperalgésie). Les sensations tactiles sont transformées en sensations douloureuses et les sensations douloureuses sont exagérées. - L’hyperpathie est la diffusion de la douleur autour du point d’excitation. L’hyperpathie entraîne généralement un retentissement affectif important, la douleur apparaissant souvent disproportionnée avec l’intensité de l’excitation. - L’astéréognosie peut être liée à une perte des sensibilités élémentaires : tact, thermoalgésie, sensibilité profonde, mais si ces sensibilités élémentaires sont normales, on évoque alors une astéréognosie par agnosie d’origine corticale. 4) Séméiologie topographique a) atteinte tronculaire - une mononévrite est l'atteinte d’un nerf. Dans le cas d’une section nerveuse toutes les sensibilités sont intéressées. Dans une compression ce sont les fibres myélinisées qui sont touchées en premier. Les troubles sensitifs peuvent être accompagnés par une atteinte motrice de même topographie lorsqu'il s'agit d'un nerf mixte. - une multinévrite ou mononévrite multiple est une atteinte simultanée de plusieurs troncs nerveux, l’atteinte sensitive intéresse différents trajets nerveux. Une atteinte motrice est présente s'il s'agit d'un nerf mixte. - une polyneuropathie symétrique, correspond à une atteinte distale et symétrique. L'atteinte sensitive a une distribution distale en chaussette et en gants, on parle de neuropathie « longueur dépendante », ou encore de polynévrite. Suivant la cause les troubles de la sensibilité prédominent sur l’une ou l’autre des sensibilités. Il y a une atteinte motrice si polynévrite est sensitivimotrice Rappel : dans les atteintes tronculaires une atteinte motrice est souvent associée à l’atteinte sensitive. b) Dans l’atteinte du ganglion rachidien postérieur (1er neurone sensitif), l’hypoesthésie affecte une topographie radiculaire postérieure intéressant tous les modes de la sensibilité (exemple le zona, très douloureux). En cas d’atteinte diffuse des ganglions rachidiens postérieurs on parle de neuronopathie sensitive avec atteinte diffuse et étendue de toutes les sensibilités. c) Dans l’atteinte de la racine postérieure (par exemple sciatique par hernie discale) la radiculalgie (signe subjectif) a une topographie radiculaire (suit le trajet d’une racine) très importante pour la localisation (douleur sciatique). Elle peut avoir la même tonalité que la névralgie tronculaire, mais elle a la particularité de s’exagérer à la toux (impulsive à la toux) et à l’éternuement. L’hypoesthésie superficielle à la piqûre permet de localiser la racine concernée. Cette hypoesthésie est généralement limitée à la partie distale du territoire radiculaire (bord latéral du pied dans une sciatique S1). d) En cas d’atteinte médullaire S’il s’agit d’une section médullaire au niveau dorsal par exemple, on a une paraplégie (atteinte motrice) avec abolition des sensibilités à tous les modes au dessous de la section. La limite supérieure des troubles de la sensibilité superficielle appelée niveau sensitif, traduit la limite supérieure de la lésion. Dans une atteinte médullaire, il y a un niveau lésionel et des signes « souslésionels » Le syndrome d’hémisection transverse de la moelle s’appelle le syndrome de Brown Séquard : il associe (au dessous de la lésion) une atteinte motrice, une atteinte de la sensibilité profonde et du tact épicritique du côté de la lésion, avec une atteinte controlatérale de la sensibilité superficielle thermoalgésique et du tact protopathique. Il correspond le plus souvent à une compression latérale de la moelle par une tumeur. La dissociation syringomyélique ou thermoalgésique associe l’abolition des sensibilités thermique et douloureuse alors que le tact épicritique et la sensibilité profonde sont intacts. Il s’agit d’une interruption des fibres commissurales dans la moelle. Elle est réalisée par la syringomyélie et dans quelques cas de tumeurs intra- médullaires. e) Au niveau du tronc cérébral, dans les atteintes vasculaires on a ce qu’on appelle un syndrome alterne du tronc cérébral associant une hémianesthésie contro-latérale à la lésion (éventuellement associée à un déficit moteur en cas d’atteinte de la voie pyramidale associée), et une paralysie des nerfs crâniens homolatérale à la lésion. f) En cas de lésion thalamique (le thalamus est le relais de toutes les sensibilités) on a une hémianesthésie superficielle et profonde contro-latérale à la lésion. On peut observer une hyperpathie (syndrome thalamique). g) En cas de lésion pariétale, on a une hypoesthésie par atteinte des sensibilités élémentaires associée à des troubles sensitifs portant sur les aspects « élaborés » de la sensibilité. L’astéréognosie pariétale est l’incapacité d’identifier des objets par la palpation en l’absence de trouble des sensibilités élémentaires. On observe également une difficulté à localiser une stimulation simultanée à droite et à gauche en ne percevant que la stimulation du coté sain (c’est l’extinction sensitive) On peut observer des troubles sensitifs dits paroxystiques d’origine pariétale qui s’expriment le plus souvent par des paresthésies. C’est par exemple le cas dans l’épilepsie sensitive, dans les accidents vasculaires transitoires ou au cours de la migraine où l’on observe dans les migraines avec aura sensitive des paresthésies cheiro-orales précédant l’apparition de la céphalée. LES GRANDS SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES Supplément LES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES I - Neuropathies périphériques idem II - Syndrome médullaires 1 - Section de moëlle = paralysie flasque massive avec aréfléxie totale, absence de réponse cutanée plantaire, anesthésie à tous les modes jusqu'au niveau de la lésion, troubles sphinctériens majeurs. 2 - Section de l'hémi-moëlle = syndrome de BROWN-SEQUARD . Du côté de la lésion : - syndrome pyramidal, - syndrome cordonal postérieur. . Du côté opposé à la lésion : déficit thermo-algique. 3 - Syndrome cordonal postérieur = syndrome lemniscal 4 - Syndrome tabétique = syndrome radiculo-cordonal posérieur. . douleurs fulgurantes, localisées en un point, en coup de poignard, . syndrome lemniscal = ataxie +++, . aréflexe tendineuse (rotulienne + achilléenne) avec hypotonie des membres inférieurs. 5 - Syndrome de sclérose combinée de la moëlle. = syndrome lemniscal + syndrome pyramidal. 6 - Syndrome syringomyélique. - au niveau de la lésion : dissociation thermo-algique suspendue. + aréflexie ostéo-tendineuse, + amyotrophie. - au dessous de la lésion : syndrome pyramidal. 7 - Syndrome d'atteinte de la corne antérieure. - amyotrophie fasciculante + crampes. - Syndrome neurogène périphérique avec déficit moteur, aréflexie et hypotonie. 8 - Syndrome de l'artère spinale antérieure. = paralysie sévère + anesthésie dissociée respectant la sensibilité tactile et la position des articulations. III - Syndrome d'atteinte du tronc cérébral = Syndromes alternes. 1 - Syndromes bulbaires + Syndrome de Wallenberg - toujours d'origine ischémique, - du côté de la lésion : . anesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile. . signe de Claude-Bernard Horner. . paralysie hémi-voile, hémipharynx et corde vocale. . syndrome vestibulaire. . hémi-syndrome cérébelleux à prédominance statique. - du côté opposé à la lésion : = hémianesthésie spino-thalamique réalisant avec l'atteinte faciale, un syndrome alterne sensitif. + Syndrome de Babinski-Nageotte - du côté de la lésion : . syndrome cérébelleux. . paralysie de l'hémivoile. . Claude-Bernard-Horner. - du côté opposé la lésion : . hémiplégie. . anesthésie spino-thalamique. 2 - Syndromes protubérantiels + Syndrome de MILLARD-GUBLER = paralysie faciale périphérique du côté lésé ± atteinte du VI + hémiplégie du côté sain. + Syndrome de Foville . du côté de la lésion : paralysie du VI et paralysie de latéralité. . du côté opposé à la lésion : hémiplégie. + Ophtalmoplégie internucléaire = par interruption des connections entre VI controlatéral et III homolatéral. = déficit de l'adduction avec conservation de la convergence + nystagmus de l'œil abducteur. 3- Syndromes mésencéphaliques + Syndrome de WEBER . du côté de la lésion : atteinte nucléaire du III . du côté opposé à la lésion : hémiplégie. + Syndrome de CLAUDE . du côté de la lésion : atteinte du III . du côté opposé à la lésion : syndrome cérébelleux. + Syndrome de BENEDIKT : III + hémiballisme. IV - Syndromes diencéphaliques + Syndrome de Parinaud : paralysie de l'élévation du regard et de la convergence, abolition du réflexe photomoteur pouvant révéler une tumeur de la région pinéale. + Syndromes thalamiques : . Syndrome sensitif thalamique (syndrome de DEJERINE-ROUSSY) = hémianesthésie contro-latérale à la lésion, à tous les modes associées à des douleurs = hyperpathie thalamique. . " Aphasie thalamique " dans les lésions gauches. + Syndromes hypothalamiques - Diabète insipide ou syndrome polyuro-polydipsique. - Syndrome de SCHWARTZ-BARTTER ou sécrétion inappropriée d'Adh. - Troubles de la régulation thermique. - Troubles des conduites alimentaires. - Troubles de la vigilance et du comportement émotionnel. V - Syndromes télencéphaliques Quelques exemples : - Syndrome frontal . í de la spontanéité motrice, akinésie, mustime akinétique. . Grasping, comportement de préhension et d'utilisation, collectionnisme. . Persévérations motrices et verbales. . " Indifférence " à la maladie, libération des comportements instinctifs. - Syndrome pariétal . Troubles sensitifs prédominant sur la sensibilité discriminative. . Astéréognosie : incapacité d'identifier les objets par la palpation en l'absence de troubles notables des sensibilités élémentaires. . Ataxie pariétale. - Syndrome d'Anton-Babinski Hémiplégie gauche, anosognosie de l'hémiplégie, méconnaissance de l'hémiespace et de l'hémicorps gauches. - Syndrome de Dide et Botcazo Trouble de la mémoire et troubles visuels occipitaux. - Syndrome de Gerstmann Agraphie, acalculie, indistinction droite-gauche, agnosie digitale par atteinte pariétale gauche ou bipariétale.
