Séméiologie des troubles sensitifs

- SEMEIOLOGIE DES TROUBLES SENSITFS Elle comprend les troubles de la sensibilité profonde et les troubles de la sensibilité
superficielle.
I) RAPPEL ANATOMIQUE :
sensibilité profonde proprioceptive consciente
naissance au niveau des récepteurs des fuseaux neuro-musculaires, des organes tendineux de
Golgi, et des corpuscules profonds de Pacini qui sont des récepteurs de pression que l’on
trouve au niveau des aponévroses, mais également au niveau du derme des mains et des pieds.
Les fibres sont des fibres myélinisées de grand diamètre Le corps cellulaire de ces fibres
sensitives se trouve au niveau du ganglion rachidien postérieur. De là, les fibres empruntent
les cordons postérieurs de la moelle (faisceau de Goll et Burdach). Le deuxième neurone est
situé dans le noyau de Goll et Burdach au niveau du bulbe. A la partie inférieure du bulbe les
fibres de la sensibilité profonde décussent pour rejoindre le ruban de Reil médian et se
terminent au niveau du noyau ventro-postéro-latéral du thalamus. Le troisième neurone est à
ce niveau et ses fibres se terminent dans le cortex pariétal au niveau de l’aire pariétale
ascendante.
sensibilité superficielle de la sensibilité épicritique
récepteurs cutanés pour la sensibilité épicritique (tact fin), les fibres myélinisées de calibre
inférieur aux fibres proprioceptives, le corps cellulaire du premier neurone est situé dans le
ganglion rachidien postérieur et les fibres empruntent les cordons postérieurs de la moelle. Le
troisième neurone est situé au niveau du thalamus et les fibres gagnent le cortex pariétal.
Sensibilité superficielle du tact protopathique et de la sensibilité thermoalgésique
naissant de récepteurs pour le tact protopathique grossier) et thermoalgésique. Les fibres sont
de petites fibres amyéliniquesLes . Le corps cellulaire du premier neurone est situé dans le
ganglion rachidien postérieur ; le corps cellulaire du deuxième neurone est situé dans la corne
postérieure de la moelle. De là les fibres croisent la ligne médiane pour donner le faisceau
spino-thalamique. Le troisième neurone est situé au niveau du thalamus et les fibres gagnent
le cortex pariétal.
II - SEMEIOLOGIE DES TROUBLES DE LA SENSIBILITE PROFONDE CONSCIENTE :
a)
Les troubles subjectifs comportent les douleurs dites « cordonales ».
Les plus caractéristiques sont les sensations d’étau ou de constriction autour des articulations.
On observe également des paresthésies (non douloureuses) à type de fourmillements peu
spécifiques, de dysesthésies (sensation anormale et désagréable) soit spontanée à type de
courant chaud ou froid passant sous la peau ou provoquée par un contact normal (impressions
de marcher sur du coton).
Plus rarement il peut s’agir de douleurs vives dites fulgurantes, en éclair, survenant par crises
de quelques minutes à quelques heures ou térébrantes à type de morsure profonde en un point
fixe.
b) les troubles objectifs étudiés les yeux fermés
un signe majeur est l’ataxie sensitive recherchée sur le sujet debout, les talons rapprochés et
on observe lorsque le patient ferme les yeux des oscillations s’aggravant progressivement
parfois jusqu’à la chute. C’est le signe de Romberg.
La perte de la pallesthésie (sensibilité vibratoire) recherchée à l’aide d’un diapason.
Recherchée sur les structures osseuses en allant du distal au proximal (exemple aux membres
inférieurs: 1er orteil, cheville, genou, crête iliaque), c’est un signe fréquent
La perte du sens de position des segments de membre (le malade ne peut indiquer les yeux
fermés la position que l’on imprime au membre atteint : perte du sens de position des orteils.
L’existence de troubles sensitifs profonds perturbe la marche : le pied est lancé brusquement
en avant, trop loin et retombe en frappant le sol avec le talon : on dit que le malade talonne :
marche « talonnante ».
Il existe une incoordination motrice aggravée par l’occlusion des yeux, mise en évidence dans
l’épreuve doigt nez et talon genou.
On observe également le phénomène de la main instable ataxique : lorsque le patient a les
bras tendus dans l’attitude du serment, on observe de petits mouvements des doigts dans le
sens de la pesanteur qui disparaissent les yeux ouverts.
Les troubles sensitifs profonds s’aggravent de façon très importante lorsque est
supprimé le contrôle de la vue.
Associées à l’atteinte sensitive on observe une hypotonie et on peut avoir une abolition des
ROTs.
III - SEMEIOLOGIE DE L’ATTEINTE SENSITIVE SUPERFICIELLE :
a) Les troubles subjectifs comportent des douleurs le plus souvent à type de brûlure, de
piqûre, d’arrachement, de déchirure (le plus souvent par atteinte des petites fibres) avec
parfois des renforcements de la douleur suivant un trajet nerveux (névralgie) et des
paresthésies à type de fourmillements et de picotements (fibres myélinisées).
b) Les troubles objectifs
Sensibilité thermique et algique : on étudie la douleur à la piqûre avec une épingle et la
sensibilité au chaud et au froid (tubes à essai)
Sensibilité épicritique : tact fin (s’oppose à la sensibilité protopathique grossière et mal
localisée) est étudiée au toucher léger avec un coton. L’altération de la sensibilité épicritique
se traduit par une perte de la sensibilité discriminative. On l’étudie avec le compas de Weber
(discrimination de 2 points au niveau de la pulpe de la première phalange de l’index). Par
ailleurs le patient est incapable de reconnaître les yeux fermés des objets placés dans la main.
C’est la perte du sens stéréognosique (astéréognosie). Il y a une perte de la graphesthésie :
aptitude à reconnaître une figure ou un symbole tracé sur la peau.
IV - TERMINOLOGIE DES TROUBLES SENSITIFS :
Perte de la sensibilité : l’anesthésie est l’abolition des différents types de sensibilité
(analgésie à la douleur). L’anesthésie peut être totale, intéressant tous les modes de la
sensibilité, ou dissociée (intéressant seulement certains modes de la sensibilité). L’anesthésie
peut être généralisée, ou localisée, suivant une topographie tronculaire ou radiculaire.
L’hypoesthésie est simplement la diminution de la sensibilité.
Modification de la perception objective
- les paresthésies sont des sensations anormales non douloureuses et les dysesthésies sont
des sensations anormales non douloureuse mais désagréable
- l'allodynie = est l’exagération de la sensibilité (hyperesthésie ou hyperalgésie). Les
sensations tactiles sont transformées en sensations douloureuses et les sensations
douloureuses sont exagérées.
- L’hyperpathie est la diffusion de la douleur autour du point d’excitation. L’hyperpathie
entraîne généralement un retentissement affectif important, la douleur apparaissant souvent
disproportionnée avec l’intensité de l’excitation.
- L’astéréognosie peut être liée à une perte des sensibilités élémentaires, tact, thermoalgésie,
sensibilité profonde. Si ces sensibilités élémentaires sont normales, on évoque alors une
astéréognosie par agnosie d’origine corticale.
V - SEMEIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE :
a) atteinte tronculaire
- atteinte d’un nerf c’est une mononévrite. Dans le cas d’une section nerveuse toutes les
sensibilités sont intéressées. Dans une compression ce sont les fibres myélinisées qui sont
touchées en premier. Les troubles sensitifs peuvent être accompagnés par une atteinte motrice
de même topographie lorqsqu'il s'agit d'un nerf mixte.
- polyneuropathie symétrique, lorsque l’atteinte sensitive a une distribution distale en
chaussette et en gants, on parle de neuropathie « longueur dépendante », également
polynévrite. Suivant la cause les troubles de la sensibilité prédominent sur l’une ou l’autre des
sensibilités. Atteinte motrice si polynévrite sensitivi-motrice
- multinévrite ou mononévrite multiple : l’atteinte sensitive intéressant différents trajets
nerveux. Atteinte motrice associée possible
Dans les atteintes tronculaires une atteinte motrice est souvent associée à l’atteinte sensitive.
b) dans l’atteinte du ganglion rachidien postérieur (1er neurone sensitif), l’hypoesthésie
affecte une topographie radiculaire postérieure intéressant tous les modes de la sensibilité
(exemple le zona, très douloureux). En cas d’atteinte diffuse des ganglions rachidiens
postérieurs on parle de neuronopathie sensitive avec atteinte diffuse et étendue de toutes les
sensibilités.
c) dans l’atteinte de la racine postérieure (par exemple par sciatique par hernie discale) la
radiculalgie (signe subjectif) a une topographie radiculaire (suit le trajet d’une racine) très
importante pour la localisation. Elle peut avoir la même tonalité que la névralgie tronculaire,
mais elle a la particularité de s’exagérer à la toux et à l’éternuement. L’hypoesthésie
superficielle à la piqûre permet de localiser la racine concernée. Cette hypoesthésie est
généralement limitée à la partie distale du territoire radiculaire (bord latéral du pied dans une
sciatique S1).
d) En cas d’atteinte médullaire
 S’il s’agit d’une section médullaire au niveau dorsal par exemple, on a une paraplégie
(atteinte motrice) avec abolition des sensibilités à tous les modes au dessous de la section. La
limite supérieure des troubles de la sensibilité superficielle appelée niveau sensitif, traduit la
limite supérieure de la lésion.
 Le syndrome d’hémisection transverse de la moelle s’appelle le syndrome de Brown
Séquard : il associe (au dessous de la lésion) une atteinte motrice, une atteinte de la
sensibilité profonde et du tact épicritique du côté de la lésion, avec une atteinte controlatérale
de la sensibilité superficielle, c’est à dire thermoalgésique et tact protopathique. Il correspond
le plus souvent à une compression latérale de la moelle par une tumeur.
 La dissociation syringomyélique ou thermoalgésique associe l’abolition des sensibilités
thermiques et douloureuses alors que le tact épicritique et la sensibilité profonde sont intacts.
Il s’agit d’une interruption des fibres commissurales dans la moelle. Elle est réalisée par la
syringomyélie et dans quelques cas de tumeurs intra- médullaires.
e) Au niveau du tronc cérébral, dans les atteintes vasculaires on a ce qu’on appelle un
syndrome alterne du tronc cérébral associant une hémianesthésie contro-latérale à la lésion
(éventuellement associée à un déficit moteur en cas d’atteinte de la voie pyramidale associée),
et une paralysie des nerfs crâniens homolatérale à la lésion.
f) En cas de lésion thalamique (le thalamus est le relais de toutes les sensibilités) on a une
hémianesthésie superficielle et profonde contro-latérale à la lésion avec ataxie. On peut
observer une hyperpathie (syndrome thalamique).
g) En cas de lésion pariétale, on a une hypoesthésie par atteinte des sensibilités élémentaires
associée à des troubles sensitifs portant sur les aspects « élaborés » de la sensibilité. On
observe une atteinte des sensibilités discriminatives avec une difficulté à localiser une
stimulation simultanée à droite et à gauche en ne percevant que la stimulation du coté sain
(extinction sensitive). L’astéréognosie pariétale est l’incapacité d’identifier des objets par la
palpation en l’absence de trouble des sensibilités élémentaires.
NB : A connaître car fréquent dans les infarctus sylviens de l’hémisphére mineur : le
syndrome d’Anton Babinski (voir supplément sur les grands syndromes topographiques)
On peut observer des troubles sensitifs dits paroxystiques d’origine pariétale qui
s’expriment le plus souvent par des paresthésies. C’est par exemple le cas dans l’épilepsie
sensitive, dans les accidents vasculaires transitoires ou au cours de la migraine où l’on
observe dans les migraines avec aura sensitive des paresthésies cheiro-orales précédant
l’apparition de la céphalée.
- LES GRANDS SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES Supplément
I - NEUROPATHIES PERIPHERIQUES :
Idem
II - SYNDROME MEDULLAIRES :
1 - Section de moëlle :
= paralysie flasque massive avec aréfléxie totale, absence de réponse cutanée plantaire,
anesthésie à tous les modes jusqu'au niveau de la lésion, troubles sphinctériens majeurs.
2 - Section de l'hémi-moëlle = syndrome de BROWN-SEQUARD :
 Du côté de la lésion :
- syndrome pyramidal,
- syndrome cordonal postérieur.
 Du côté opposé à la lésion :
Déficit thermo-algique.
3 - Syndrome cordonal postérieur = syndrome lemniscal.
4 - Syndrome tabétique :
= syndrome radiculo-cordonal posérieur.
 Douleurs fulgurantes, localisées en un point, en coup de poignard,
 Syndrome lemniscal = ataxie +++,
 Aréflexe tendineuse (rotulienne + achilléenne) avec hypotonie des membres inférieurs.
5 - Syndrome de sclérose combinée de la moëlle.
= syndrome lemniscal + syndrome pyramidal.
6 - Syndrome syringomyélique :
- Au niveau de la lésion : dissociation thermo-algique suspendue.
+ aréflexie ostéo-tendineuse,
+ amyotrophie.
- Au dessous de la lésion : syndrome pyramidal.
7 - Syndrome d'atteinte de la corne antérieure :
- Amyotrophie fasciculante + crampes.
- Syndrome neurogène périphérique avec déficit moteur, aréflexie et hypotonie.
8 - Syndrome de l'artère spinale antérieure :
= paralysie sévère + anesthésie dissociée respectant la sensibilité tactile et la position des
articulations.
III - SYNDROME D'ATTEINTE DU TRONC CEREBRAL :
= Syndromes alternes.
1 - Syndromes bulbaires :
+ Syndrome de Wallenberg :
Toujours d'origine ischémique.
- Du côté de la lésion :





Anesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile.
Signe de Claude-Bernard Horner.
Paralysie hémi-voile, hémipharynx et corde vocale.
Syndrome vestibulaire.
Hémi-syndrome cérébelleux à prédominance statique.
- Du côté opposé à la lésion :
= hémianesthésie spino-thalamique réalisant avec l'atteinte faciale, un
syndrome alterne sensitif.
+ Syndrome de Babinski-Nageotte :
- du côté de la lésion :
 Syndrome cérébelleux.
 Paralysie de l'hémivoile.
 Claude-Bernard-Horner.
- du côté opposé la lésion :
 Hémiplégie.
 Anesthésie spino-thalamique.
2 - Syndromes protubérantiels :
+ Syndrome de MILLARD-GUBLER = paralysie faciale périphérique du côté lésé ±
atteinte du VI + hémiplégie du côté sain.
+ Syndrome de Foville :
 Du côté de la lésion : paralysie du VI et paralysie de latéralité.
 Du côté opposé à la lésion : hémiplégie.
+ Ophtalmoplégie internucléaire
= par interruption des connections entre VI controlatéral et III homolatéral.
= déficit de l'adduction avec conservation de la convergence + nystagmus de l'œil abducteur.
3- Syndromes mésencéphaliques :
+ Syndrome de WEBER :


Du côté de la lésion : atteinte nucléaire du III.
Du côté opposé à la lésion : hémiplégie.
+ Syndrome de CLAUDE :


Du côté de la lésion : atteinte du III.
Du côté opposé à la lésion : syndrome cérébelleux.
+ Syndrome de BENEDIKT :
III + hémiballisme.
IV - SYNDROMES DIENCEPHALIQUES :
+ Syndrome de Parinaud :
Paralysie de l'élévation du regard et de la convergence, abolition du réflexe photomoteur
pouvant révéler une tumeur de la région pinéale.
+ Syndromes thalamiques :
. Syndrome sensitif thalamique (syndrome de DEJERINE-ROUSSY) = hémianesthésie
contro-latérale à la lésion, à tous les modes associées à des douleurs = hyperpathie thalamique.
. " Aphasie thalamique " dans les lésions gauches.
+ Syndromes hypothalamiques :
- Diabète insipide ou syndrome polyuro-polydipsique.
- Syndrome de SCHWARTZ-BARTTER ou sécrétion inappropriée d'Adh.
- Troubles de la régulation thermique.
- Troubles des conduites alimentaires.
- Troubles de la vigilance et du comportement émotionnel.
V - SYNDROMES TELENCEPHALIQUES :
Quelques exemples :
- Syndrome frontal :
 í de la spontanéité motrice, akinésie, mustime akinétique.
 Grasping, comportement de préhension et d'utilisation, collectionnisme.
 Persévérations motrices et verbales.
 " Indifférence " à la maladie, libération des comportements instinctifs.
- Syndrome pariétal :
 Troubles sensitifs prédominant sur la sensibilité discriminative.
 Astéréognosie : incapacité d'identifier les objets par la palpation en l'absence de troubles
notables des sensibilités élémentaires.
 Ataxie pariétale.
- Syndrome d'Anton-Babinski :
Hémiplégie gauche, anosognosie de l'hémiplégie, méconnaissance de l'hémiespace et de
l'hémicorps gauches.
- Syndrome de Dide et Botcazo :
Trouble de la mémoire et troubles visuels occipitaux.
- Syndrome de Gerstmann :
Agraphie, acalculie, indistinction droite-gauche, agnosie digitale par attente pariétale gauche
ou bipariétale.