Facteurs de risque de sténose sous-aortique secondaire

David Kalfa1, Virginie Fouilloux1, Andrea Dragulescu2, Olivier Ghez1, Dominique Metras1, Bernard
Kreitmann1
1 Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire, Hôpital la Timone Enfants, CHU Marseille, France
2 Service de Cardiologie Pédiatrique, Hôpital la Timone Enfants, CHU Marseille, France
Facteurs de risque de sténose sous-aortique
secondaire après chirurgie
de cardiopathies congénitales
sans obstruction initiale de la voie gauche
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2009 ; 13 : 3-10
Risque de sténose sous-aortique secondaire
D. Kalfa et Coll.
Chirurgie Cardiaque
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RESUME
Objectifs :Déterminer les lésions anatomiques et les procédures chirurgicales associées au développement de sténoses sous-aortiques dites secondaires
(SSS), en l’absence d’obstacle à l’éjection ventriculaire gauche lors de la première intervention.
Méthodes :Etude rétrospective des patients opérés entre 1984 et 2007 (n=4710). Critère d’inclusion : apparition après chirurgie cardiaque d’une sténose
sous aortique nécessitant un traitement chirurgical. Critère d’exclusion : obstruction de la voie gauche constatée lors de la première intervention.
Résultats : 28 patients étaient inclus. Age médian lors de la première intervention : 2 mois (4jours-47ans). Les SSS survenaient après: cure de
coarctation aortique, cure de CAV et tunnellisation VG-Aorte. Délai moyen de survenue : 4,4 ans (2 mois-19 ans). En comparaison avec les patients
sans SSS, les facteurs de risque signifi catifs de SSS étaient le jeune âge lors de la chirurgie initiale (32 vs. 74,9 mois, p<10-4), l’existence d’une
coarctation aortique (40 vs. 10%, p<10-4), d’une bicuspidie aortique (21 vs 6%; p=0,002) et d’une VCSG (14 vs 4%; p=0,02).
Conclusion :Le jeune âge lors de la chirurgie initiale, l’existence d’une coarctation de l’aorte, d’une bicuspidie aortique et/ou d’une VCSG augmentent
signifi cativement le risque de développer une SSS après chirurgie de cardiopathies sans obstruction initiale de la voie gauche.
Mots clés : : cardiopathie congénitale, resténose, coarctation, valve mitrale, physiopathologie.
ABSTRACT
Objective: To highlight the anatomical lesions and surgical procedures associated with the development of “secondary subaortic stenosis” (SSS) after surgery
on defects without any initial left ventricular outfl ow obstruction (LVOTO).
Methods: Retrospective study of 4,710 patients (1984-2007). Criterion for inclusion: a fi xed subaortic obstruction requiring surgery, after a cardiac operation.
Criterion for exclusion: a LVOTO at the time of the fi rst operation.
Results: Twenty-eight patients were studied. The median age at initial surgery was 2 months (4 days-47 years). SSS occurred after: repair of coarctation of
the aorta, repair of AVSD or LV–aorta rerouting. The mean delay of occurrence was 4.4 years (2 months-19 years). When compared with patients without
SSS, signifi cant risk factors for SSS were low age at surgery (32 vs. 74.9 months, p<10-4), preexisting coarctation of the aorta (40 vs. 10%, p<10-4), bicuspid
aortic valve (21 vs. 6%; p=0.002) and LSVC (14 vs. 4%; p=0.02).
Conclusion: Low age at initial surgery, coarctation of the aorta, bicuspid aortic valve and/or LSVC signifi cantly increase the risk of SSS after surgical repair
of congenital heart defects without any initial LVOTO. These elements warrant long term follow-up after surgical repair of all congenital heart defects.
Key words : CHD, restenosis, coarctation, mitral valve, physiopathology.
1. Introduction
La sténose sous aortique est une maladie évolutive
et grave, de par l’hypertrophie ventriculaire gauche
et l’insuffi sance aortique qu’elle entraîne à terme
[1]. Elle apparaît habituellement sans chirurgie
première (sténose sous aortique primitive) mais peut
également être secondaire à une première chirurgie
cardiaque (« sténose sous aortique secondaire » ou
SSS). La physiopathologie des sténoses sous aortiques
primitives est documentée [2] : c’est une lésion acquise
dont les facteurs étiologiques vont de la prédisposition
génétique [3] au stress biochimique en passant par des
turbulences de fl ux et une géométrie anormale de la
voie de sortie gauche [2]. Après résection initiale, le
taux de récidive nécessitant une réopération varie entre
4 et 35% [4].
Des cas de SSS ont été rapportés dans la littérature après
chirurgie de nombreuses cardiopathies congénitales
avec ou sans obstruction de la voie de sortie gauche
(LVOTO) : communication inter auriculaire, cœur
univentriculaire nécessitant une intervention type
Fontan [5], communication inter ventriculaire [6],
tétralogie de Fallot [6], transposition des gros vaisseaux,
ventricule droit à double issue [7,8], sténose sous
aortique primitive et syndrome de Shone [9], canal
artériel persistant, malpositions des gros vaisseaux
[5], canaux atrioventriculaires partiel ou complet