votre patiente va avoir une peridurale pour son
publicité
SESSION POUR LES GENERALISTES VOTRE PATIENTE VA AVOIR UNE PERIDURALE POUR SON ACCOUCHEMENT F-J. Mercier, Département d’Anesthésie-Réanimation de Bicêtre, Hôpital Antoine Béclère, 157 rue de la Porte de Trivaux , 92141 Clamart. INTRODUCTION L’objectif premier des parturientes qui demandent à bénéficier d’une analgésie péridurale est bien sûr le soulagement de la douleur due au travail et à l’accouchement. En revanche, rares sont les parturientes qui envisagent d’autres bénéfices pour ellesmêmes ou pour leur futur enfant. C’est à l’inverse la crainte d’effets adverses maternofœtals qui les fait parfois renoncer à cette méthode d’analgésie. Une information adéquate nécessite donc de préciser aussi ces autres avantages de la péridurale qui peuvent parfois être déterminants. 1 . DOULEUR LORS DUTRAVAIL ET DE L’ACCOUCHEMENT Malgré l’existence d’une augmentation physiologique des seuils douloureux en fin de grossesse, le travail et l’accouchement provoquent une douleur aiguë intense pour 2/3 des parturientes. Melzack [1] dans son échelle d’intensité de la douleur situe l’accouchement certes au-dessous de la douleur d’une amputation digitale mais en moyenne bien au-dessus de celle d’une fracture. Ces données qui pourraient paraître excessives ont été globalement confirmées récemment auprès de 1 091 parturientes [2]. Une analgésie puissante au cours du travail est donc souvent nécessaire et constitue une exigence maternelle légitime. L’intensité douloureuse reste en effet principalement influencée par la primiparité, l’utilisation d’oxytocine, et surtout par le stade du travail, même s’il ne faut pas nier l’existence de facteurs psychogènes ou socioculturels. Les scores douloureux augmentent significativement lors de la rupture de la poche des eaux et après 5 cm de dilatation cervicale pour atteindre un maximum au moment de l’expulsion. Au cours de la première phase du travail, c’est la dilatation du col et la distension du segment inférieur utérin pendant les contractions qui génèrent les sensations douloureuses. Cette douleur irradie dans les dermatomes thoraciques T11 et T12, puis s’étend progressivement aux territoires sous-jacents T10 et L1. A dilatation complète, s’ajoutent les douleurs permanentes dues à la distension des structures du petit bassin par la présentation. Enfin, lors de l’expulsion, l’acmé douloureuse est provoquée par la distension de la filière génitale et du périnée, via les racines sacrées myélinisées moins sensibles aux agents anesthésiques. On voit donc que la prise en charge analgésique 805 806 MAPAR 2000 doit s’adapter à l’évolution quantitative et qualitative des stimuli douloureux pendant le travail et l’accouchement. Mais, il faut avant tout prendre en compte des variations interindividuelles considérables : ainsi 10 % des parturientes ont un accouchement quasi indolore (multipares en travail spontané) ; à l’inverse, 30 % des primipares et 10 % des multipares ressentent des douleurs atroces et intolérables. Le jeune âge, le surpoids maternel, la macrosomie fœtale et les présentations postérieures favorisent aussi la survenue de douleurs intenses. Outre son retentissement psychologique, la douleur obstétricale peut être directement délétère pour la mère et pour le fœtus. Ainsi, le débit cardiaque maternel déjà élevé en fin de grossesse (+ 40 %) continue d’augmenter tout au long du travail jusqu’à l’expulsion où il atteint le double de celui observé en fin de grossesse. Ceci est notamment la conséquence d’une stimulation sympathique majeure et explique la mauvaise tolérance maternelle du travail en cas de cardiopathie préexistante ou d’hypertension gravidique. Seule, l’analgésie péridurale permet de prévenir efficacement cette stimulation sympathique ; elle réduit ainsi de moitié l’accroissement du débit cardiaque maternel au cours du travail. La douleur induit également une hyperventilation. Celle-ci est responsable d’une alcalose respiratoire parfois profonde qui peut entraîner une hypoxémie maternelle par hypoventilation au décours des contractions, une modification de la courbe de dissociation de l’hémoglobine diminuant la délivrance d’oxygène au fœtus, et une vasoconstriction utéro-placentaire. Ainsi, l’hyperventilation maternelle peut favoriser le développement d’une hypoxie fœtale. Ces phénomènes liés à la douleur, habituellement sans conséquence, peuvent avoir un retentissement important en cas de pathologie maternelle ou fœtale pré-existante. 2 . ANALGESIE PERIDURALE POUR ACCOUCHEMENTNORMAL Une enquête nationale réalisée en 1996 [3] a permis de chiffrer à 48 % la proportion de femmes (toutes parités confondues) bénéficiant d’une analgésie péridurale au cours du travail. Ce chiffre place désormais la péridurale en tête de liste des méthodes analgésiques utilisées en France pour l’accouchement. Il traduit l’efficacité très supérieure de la péridurale par rapport aux autres techniques analgésiques (Dolosal® ou autres morphiniques IV, protoxyde d’azote inhalé, bloc des nerfs honteux). Cette supériorité est maintenant parfaitement démontrée [2, 4]. Les méthodes de préparation psychoprophylactiques à l’accouchement ne doivent pas pour autant être négligées : si elles ne réduisent au mieux que de 30 % l’intensité douloureuse, elles favorisent en revanche un bien meilleur contrôle vis-à-vis de la douleur. De plus, une bonne préparation permet d’attendre dans de bien meilleures conditions psychologiques la réalisation de l’analgésie péridurale lorsqu’elle n’est pas immédiatement disponible et elle s’avère fondamentale dans les rares cas où la péridurale ne peut être réalisée du fait d’une contre-indication de dernière minute. 2.1. CONSULTATION D’ANESTHESIE. La connaissance du dossier médical et obstétrical et l’information éclairée de la parturiente sont indispensables. Elle passe donc par un interrogatoire, un examen clinique et la lecture des résultats biologiques. L’ensemble doit s’inscrire dans le cadre d’une consultation d’anesthésie rendue obligatoire par le décret du 9 octobre 1998 sur la périnatalité. Elle est effectuée au mieux à distance de l’accouchement (8e mois). La consultation d’anesthésie doit concerner toutes les futures accouchées, y compris celles qui ne souhaitent pas d’analgésie péridurale pour le travail. En effet, ces dernières peuvent présenter une indication spécifique d’analgésie péridurale qu’elles ignorent. SESSION POUR LES GENERALISTES Elles peuvent aussi nécessiter une anesthésie urgente pour un forceps, une césarienne ou une révision utérine inopinées. Un questionnaire d’anesthésie rempli par la future parturiente et d’une séance collective d’information préalable facilitent l’organisation de cette consultation individuelle (qui demeure néanmoins indispensable). 2.2. CONTRE-INDICATIONS La liste est longue, mais l’incidence globale est assez faible. Les contreindications majeures sont : • Les troubles de la coagulation non corrigés : déficits congénitaux ou acquis durant la grossesse (thrombopénie < 80 ou 100 000, CIVD/fibrinolyse notamment lors d’un hématome rétroplacentaire ou d’une mort fœtale in utero), héparinothérapie efficace. • L’infection systémique ou au point de ponction, non contrôlée par le traitement. • Le refus de la patiente malgré une information éclairée ; il faut cependant se montrer convaincant si un bénéfice spécifique est attendu. • L’hypovolémie non compensée ou évolutive (hémorragie active). Les autres «contre-indications» sont plus discutables et dépendent du rapport bénéfice/risque attendu : • L’anticoagulation préventive (HBPM < 12-24 h notamment) est une contreindication le plus souvent respectée. • A un moindre degré la prise (même unique) d’aspirine datant de moins d’une semaine ; l’agrégation plaquettaire est néanmoins en grande partie restaurée au-delà de 48 à 72 h. • Certaines pathologies neurologiques et interventions sur le rachis dorso-lombaire (analyser préalablement le dossier en incluant volontiers les spécialistes concernés). • Le placenta praevia ; le désir d’éviter une anesthésie générale conduit souvent à pro poser une péridurale pour la césarienne, sauf lorsque le placenta risque d’être incisé du fait de sa localisation antérieure. Cependant, il n’y a pas d’attitude consensuelle et l’éventualité redoutable d’un placenta accreta peut faire préférer l’anesthésie générale. • La chorioamniotite était classiquement une contre-indication mais de vastes études l’on remise en question ; sous couvert d’une antibiothérapie préalable (et pour certains d’une température contrôlée < 38°C) la réalisation d’une péridurale peut souvent être acceptée s’il n’y a pas de signes avant-coureurs de défaillance circulatoire. • Certaines pathologies cardiaques peuvent contre-indiquer la grossesse elle-même ; dans le cas contraire, la plupart des experts s’accordent maintenant pour considérer que la voie basse doit être la règle (en dehors des indications obstétricales habituelles de césarienne). Une analgésie péridurale «légère» (i.e., limitée à T10 et associant un morphinique avec un anesthésique local très dilué) n’entraînera quasiment pas d’effet hémodynamique propre et limitera au contraire l’augmentation délétère du débit cardiaque induit par la douleur. L’analgésie péridurale pour le travail sera donc une indication majeure pour la prise en charge de la plupart des cardiopathes (si leur traitement anticoagulant peut être brièvement interrompu). En revanche, l’anesthésie péridurale dense et étendue nécessaire pour la césarienne s’avèrera beaucoup plus délicate (car le retentissement hémodynamique est bien plus marqué), et elle sera de ce fait assez souvent écartée au profit d’une anesthésie générale. 2.3. RAPPELS ANATOMIQUES ET TECHNIQUE DE PONCTION PERIDURALE Les structures traversées durant la ponction comprennent d’arrière en avant (Figure 1 et 2) : • La peau puis l’espace sous-cutané. • Le ligament interépineux. 807 808 MAPAR 2000 • Le ligament jaune. • L’espace péridural. • Les enveloppes méningées entourant le liquide céphalorachidien et les racines nerveuses. L’œdème et/ou l’infiltration de l’espace sous-cutané ainsi que le ramollissement ligamentaire sont fréquents au cours de la grossesse. Il existe de plus une hyperlordose lombaire. Enfin, la compression cave inférieure par l’utérus gravide provoque une élévation de la pression dans l’espace péridural. Toutes ces modifications rendent le repérage de l’espace péridural plus difficile chez la femme enceinte. Figure 1 : Anatomie de l’espace péridural lombaire 1. Peau et espace sous-cutané 2. Ligament interépineux 3. Ligament jaune 4. Espace péridural 5. Liquide céphalorachidien 6. Disque intervertébral 7. Corps vertébral Figure 2 : Technique de ponction péridurale par perte de résistance au sérum physiologique A- Seringue remplie de sérum physiologique (en grisé) ; sensation de résistance sur le trajet de ponction durant la poussée sur le piston. B- Perte de résistance brusque sur le piston lors de l’entrée de l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural. C- Introduction du cathéter dans l’espace péridural à travers l’aiguille de Tuohy (après désadaptation de la seringue) ; l’aiguille est ensuite retirée et le cathéter est laissé en place. SESSION POUR LES GENERALISTES La ponction péridurale est effectuée avec une aiguille de Tuohy entre deux vertèbres lombaires au-dessous de L2, après un double badigeonnage antiseptique et une anesthésie locale de la peau. Le choix de la position de la patiente dépend des habitudes de l’anesthésiste. Certains préfèrent le décubitus latéral qui est parfois plus confortable pour les parturientes (notamment lorsque la dilatation est très avancée). La majorité des anesthésistes préfèrent cependant la position assise en obstétrique car elle rend la ponction plus aisée et facilite ainsi un abord bien médian de l’espace péridural. L’espace péridural est identifié entre deux contractions grâce à la technique de la perte de résistance (Figure 1). Un cathéter est inséré de 4 à 5 cm dans l’espace péridural puis fixé par un pansement stérile. L’injection initiale (12 à 20 mL selon la parturiente et la solution utilisée) est effectuée de façon fractionnée pour permettre le dépistage d’une injection intrathécale ou intravasculaire. 2.4. PRODUITS UTILISES, OBJECTIF, ET MODALITES DE SURVEILLANCE Les principaux anesthésiques locaux actuellement à notre disposition sont la lidocaïne (Xylocaïne®), la bupivacaïne (Marcaïne®), et la ropivacaïne (Naropéine®). La Xylocaïne® est responsable d’un bloc moteur plus important que la Marcaïne® qui de ce fait est devenu l’anesthésique local de référence en matière d’analgésie péridurale pour le travail. La ropivacaïne (Naropéine®), introduite sur le marché français en 1997, est une alternative intéressante à la Marcaïne® (voir détails au § 5). L’objectif au cours du travail sous péridurale est d’obtenir une analgésie qui remonte au moins à l’ombilic (T10) et un bloc moteur minimal. La recherche de ce niveau sensitif supérieur se fait avec un tampon alcoolisé. On peut ainsi déterminer la zone métamérique transitionnelle en dessous de laquelle le froid n’est plus perçu et qui correspond au niveau sensitif supérieur. L’évolution des pratiques, centrée sur la réduction du bloc moteur, conduit à l’emploi de solutions très diluées (Marcaïne® 0,12 % à 0,06 % ou Naropeine® 0,15 à 0,10 %) associé à un morphinique puissant (fentanyl ou sufentanil). L’efficacité de l’analgésie doit être évaluée à l’aide d’un score de douleur régulièrement répété au cours du travail. L’EVA (= Echelle Visuelle Analogique, nécessitant une réglette) ou l’ENS ( = Echelle Numérique simple, de 0 à 10) sont les deux scores les mieux adaptés. Une mesure automatique intermittente de la pression artérielle maternelle et un enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal doivent être institués avant la ponction péridurale et poursuivis durant tout le travail. Un monitorage plus compliqué n’est indiqué qu’en relation avec une pathologie maternelle ou fœtale. Les éventuelles réinjections et les éléments de la surveillance peuvent être confiés à un(e) infirmier(e) anesthésiste ou à une sage-femme à condition que cette dernière ait été formée et qu’elle accepte cette participation. 3 . INCIDENTS ETCOMPLICATIONS 3.1. INSUFFISANCE D’EFFICACITE AU COURS DU TRAVAIL Si la qualité analgésique procurée par la péridurale est bien meilleure qu’avec les autres techniques [2, 4], l’insuffisance initiale d’analgésie est pourtant assez fréquente (20 à 30 %). On peut schématiquement distinguer plusieurs situations : • Le niveau sensitif supérieur d’analgésie peut être insuffisant (< T10). • Il peut persister un ou plusieurs point(s) douloureux bas situé(s) malgré un niveau suffisant (≥ T10). • L’analgésie peut être asymétrique. 809 810 MAPAR 2000 Dans tous les cas, la cause favorisante commune est liée à l’emploi délibéré d’un anesthésique local très dilué (pour prévenir l’apparition d’un bloc moteur). L’injection d’un bolus supplémentaire d’anesthésique local éventuellement plus concentré, l’adjonction de clonidine (voir § 5), le retrait de quelques centimètres du cathéter et le positionnement maternel (dont l’efficacité reste débattue) permettent souvent de corriger l’insuffisance initiale. Dans le cas contraire, il ne faut pas hésiter à refaire sans tarder une nouvelle péridurale. 3.2. HYPOTENSION ARTERIELLE Cet effet secondaire de la péridurale, favorisé par la compression cave inférieure, est devenu rare au cours du travail depuis le développement des analgésies «légères» (par opposition à l’anesthésie péridurale pour césarienne, voir § 6). Sa durée, plus que son intensité, est le facteur essentiel de la morbidité fœtale (prévenue par la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal). L’injection IV d’un vasopresseur (éphédrine) restaure facilement la pression artérielle maternelle et le débit sanguin utérin. 3.3. BRECHE DURE-MERIENNE Elle entraîne une issue du liquide céphalorachidien dans l’espace péridural. Cette fuite est souvent importante, du fait du grand diamètre (18 gauge) de l’aiguille de Tuohy nécessaire pour introduire le cathéter péridural. La brèche est un incident rare (0,5 à 1 %) mais qui entraîne des céphalées chez la plupart (80 %) des parturientes concernées par cet incident. Ces céphalées post-brèche sont posturales (aggravées par la verticalisation) et souvent résistantes aux antalgiques classiques. Elles doivent être ainsi bien distinguées des céphalées «de tension» liées simplement à l’accouchement et qui sont beaucoup plus fréquentes (10 % des accouchées). L’adjonction de caféine (300 mg x 2 per os par 24 h) permet parfois de contrôler les céphalées post-brèche d’intensité moyenne. Le décubitus dorsal prolongé doit être abandonné car il ne fait que retarder la symptomatologie, gêner la relation mère-enfant, et surtout favoriser les complications thrombo-emboliques. L’injection de sang autologue dans l’espace péridural («blood-patch») est le traitement de référence. Il peut être effectué de façon prophylactique et simple au travers du cathéter péridural laissé en place après l’accouchement. Cette dernière attitude est celle adoptée par notre équipe, mais elle reste pour l’instant controversée. Si elle n’est pas retenue, le blood-patch doit être proposé au plus tard 48 h après l’échec du traitement classique. Les complications graves du bloodpatch sont rarissimes. Son efficacité est en revanche inconstante (environ 1/3 d’échec) ; il peut alors être répété dans le même délai. Si la brèche dure-mérienne est un incident en règle sans gravité, sa gestion parfois difficile fait qu’elle représente en pratique l’inconvénient potentiel le plus important de l’analgésie péridurale obstétricale. 3.4. RACHIANESTHESIE TOTALE ET L’INJECTION VASCULAIRE ACCIDENTELLE La rachianesthésie totale est la conséquence de l’injection accidentelle dans l’espace intrathécal d’une dose prévue pour la voie péridurale. Elle survient en cas de brèche dure-mérienne méconnue associée à une injection non fractionnée. Elle entraîne un collapsus, une apnée, et une perte de conscience parfois associée à des convulsions. Une symptomatologie proche peut également survenir en cas d’injection IV accidentelle lors d’une brèche vasculaire méconnue. Une réanimation immédiate est en règle efficace avec une récupération maternelle sans séquelle. L’usage d’un anesthésique local très dilué associé à un morphinique lors de l’analgésie péridurale au cours du travail minore considérablement la gravité de ces accidents rarissimes. SESSION POUR LES GENERALISTES 3.5. COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Elles sont souvent la hantise des parturientes mal informées. Les complications neurologiques liées à la péridurale sont actuellement exceptionnelles (1/11 000 à 20 000) et le plus souvent transitoires [5]. Cependant le traumatisme radiculaire direct sévère, l’hématorachis ou l’abcès restent toujours possibles et justifient le strict respect des impératifs de sécurité. Les complications neurologiques les plus fréquemment rencontrées ont une topographie tronculaire et ne sont donc pas dues à la péridurale ellemême [5]. Un bilan neurologique rigoureux (avec électromyogramme) met le plus souvent en évidence une cause obstétricale, chirurgicale, ou posturale [6]. Cette notion est très importante à connaître car c’est souvent à tort que la péridurale est suspectée lorsque survient une complication neurologique au décours de l’accouchement. D’ailleurs, dans l’étude épidémiologique de Ong et coll. [7], l’incidence des déficits neurologiques post-partum après anesthésie péridurale n’était pas significativement supérieure à celle observée après anesthésie générale. Ces deux incidences similaires (environ 1/280) étaient en revanche bien plus élevées que celles constatées à l’issue d’un accouchement sans anesthésie (1/4 000). Ceci suggère que c’est l’accouchement compliqué (dont le recours à une anesthésie n’est que le témoin) qui est le facteur essentiel des déficits neurologiques post-partum. L’implication directe de la péridurale est au moins 5 fois moins fréquente. 3.6. LOMBALGIES Les lombalgies après l’accouchement sont fréquentes. L’étude rétrospective de MacArthur [8] avait rapporté une incidence accrue de lombalgies durables (> 6 mois : 18,9 % versus 10,5 %) chez les patientes ayant eu une analgésie péridurale pour le travail. Le mécanisme suggéré était postural, lié au travail, car ce phénomène n’avait pas été observé après péridurale pour césarienne programmée. L’allègement considérable du bloc moteur actuellement obtenu est probablement à l’origine du taux identique de lombalgies durables rapporté avec ou sans péridurale dans les deux études prospectives les plus récemment publiées [9, 10]. Les douleurs liées à un contact sur le périoste lors de ponctions péridurales difficiles disparaissent spontanément en moins de 2 à 3 semaines et sont le plus souvent immédiatement soulagées par un traitement antiinflammatoire banal. 3.7. AUTRES INCIDENTS Des frissons sont parfois observés spontanément au cours du travail. La péridurale en accroît la fréquence et l’intensité (surtout en cas d’anesthésie dense pour césarienne). Parfois gênants, ils régressent habituellement une fois l’anesthésie installée. Ils sont prévenus ou atténués actuellement avec l’adjonction péridurale d’un morphinique qui peut entraîner un prurit (rarement gênant en pratique). L’association prolongée (> 3 à 5 h) du travail et de l’analgésie péridurale entraîne une élévation thermique lente et progressive. Cette hyperthermie non infectieuse reste habituellement inférieure à 38 ou 38,5°C et sans conséquence fœtale. La douleur lors de la ponction péridurale est une des premières craintes des parturientes ; elles doivent être complètement rassurées sur ce sujet. En effet, la zone ligamentaire est classiquement peu innervée et donc normalement peu sensible. Par 3ailleurs, il est aisé d’effectuer une anesthésie locale de la peau de bonne qualité en y consacrant le temps nécessaire. Pour finir, il faut dire à la parturiente que la ponction péridurale peut être interrompue à tout moment en cas de douleur pour renforcer si besoin l’anesthésie locale de la zone de ponction. 811 812 MAPAR 2000 4 . PROGRESSION DUTRAVAIL ET ANALGESIE PERIDURALE L’analgésie péridurale a eu longtemps la réputation d’être délétère sur la mécanique obstétricale. L’incertitude a été entretenue pendant de nombreuses années par l’absence de rigueur méthodologique des études. L’allongement du premier stade (= dilatation cervicale) est en fait rarement retrouvé et les dernières études utilisant une faible concentration d’anesthésique local associé à un morphinique démontrent que la péridurale effectuée précocement (< 3 cm versus > 5 cm) ne rallonge pas le travail [11, 12]. Ainsi, dès lors que le travail est engagé, le facteur déterminant la réalisation d’une analgésie péridurale doit être l’intensité douloureuse et non le stade de dilatation. Pour l’essentiel, les anomalies induites par la péridurale et susceptibles de retentir sur les modalités d’accouchement concernent le second stade du travail (de la dilatation complète à la naissance). Jusque dans les années 80-85, en raison des fortes concentrations d’anesthésiques locaux utilisés (Marcaïne® 0,5 %, Xylocaïne® 2 %), le bloc moteur induit était souvent important. Le bloc moteur intense des muscles du plancher pelvien aboutit à une hypotonie périnéale susceptible d’entraver la descente et la rotation de la présentation. Les autres inconvénients d’un bloc moteur consistent en une perte de l’envie de pousser et l’absence de possibilité de marcher au cours du travail. Le rôle du bloc moteur ayant été identifié, deux essais cliniques randomisés et en double aveugle ont été effectués pour chercher à le réduire [13, 14]. Ces deux études d’une méthodologie exemplaire démontrent que la poursuite de la perfusion péridurale continue durant le second stade du travail n’en prolonge pas la durée, à condition d’utiliser un anesthésique local dilué associé à un morphinique. De même, le taux des accouchements spontanés, des forceps, des absences de rotations spontanées et des césariennes n’est pas majoré. Cette adjonction d’un morphinique permet de réduire la concentration d’anesthésique local en préservant la qualité de l’analgésie. Si l’influence directe de la péridurale sur le travail spontané apparaît désormais nulle ou très faible, l’emploi des ocytociques pour déclencher ou accélérer le travail peut dans certaines conditions obstétricales défavorables conduire à une augmentation importante (x 2) du taux de césarienne. L’âge avancé (> 35 ans versus < 20 ans) est un autre exemple de facteur de risque important et indépendant de césarienne (x 6). Ces situations défavorables sont associées à un recours beaucoup plus fréquent à la péridurale. La péridurale se retrouve ainsi indirectement associée à un taux majoré de césariennes sans en être la cause [15]. 5 . NOUVEAUTESTECHNIQUES ETPHARMACOLOGIQUES De toutes les nouveautés, la «péridurale ambulatoire» est incontestablement celle qui a été le plus médiatisée. Pourtant, la littérature la concernant reste jusqu’à présent étonnamment pauvre en données quantifiées précises. La première étude faite par Breen et coll. [16] date seulement de 1993 et demeure une des meilleures sur le sujet. Étaient retenues comme contre-indications à la déambulation : • Un bloc moteur des membres inférieurs. • Une hypotension orthostatique. • Une anomalie obstétricale (présentation ou rythme cardiaque fœtal anormaux). • Une analgésie devenant insuffisante au cours du travail et nécessitant le passage à une solution d’anesthésique local plus concentrée (≥ 0,125 %). L’insatisfaction des parturientes (rare : 4 %) a été principalement reliée à 2 causes : 1-Un délai trop long et/ou une puissance trop faible de l’analgésie. 2-Une réponse trop lente lors de la recrudescence de la douleur. SESSION POUR LES GENERALISTES Malgré l’usage d’une très basse concentration de Marcaïne® (0,04 %) associée au fentanyl, 17 % des parturientes ont présenté un bloc moteur faible mais détectable en position allongée et interdisant le lever. La chute (sans gravité) d’une parturiente, malgré deux heures de déambulation préalable sans difficulté apparente, a conduit les auteurs à adjoindre une épreuve de flexion partielle des genoux pour la suite de l’étude. Ce test réalisé après avoir vérifié l’absence de bloc moteur en position couchée a révélé que 12 % des parturientes ne pouvaient le pratiquer correctement ; ces parturientes n’ont donc pas non plus été autorisées à déambuler alors qu’elles pouvaient néanmoins tenir debout. Une hypotension orthostatique empêchant le lever était présente dans 9 % des cas. La solution trop diluée d’anesthésique local (Marcaïne® 0,04 % + fentanyl) n’a suffi que dans la moitié des cas. Ceci a fréquemment conduit à une interruption prématurée de la déambulation par nécessité d’injecter un bolus d’anesthésique local concentré. Au total, 68 % des parturientes ont choisi de déambuler mais le plus souvent une seule fois pour aller dans la salle de bains ou aux toilettes (32 % de miction spontanée). Il est probable également que l’usage (inutile) d’une dose-test à la xylocaïne® adrénalinée ait favorisé ce taux relativement important d’échec de déambulation. Ceci a été clairement documenté récemment : le meilleur taux de succès de déambulation (93 %) et d’efficacité analgésique a été obtenu avec un anesthésique local dilué mais pas trop (bupivacaïne 0,125 %), associé à un morphinique (sufentanil 10 µg), et sans dosetest [17]. Par ailleurs, la déambulation a favorisé les mictions spontanées (80 versus 22 %) ce qui devrait permettre d’éviter plus souvent le sondage vésical [17]. Hormis l’expérience des différentes équipes, le taux de succès de l’analgésie péridurale ambulatoire paraît à l’évidence dépendant de la psychologie de la popu-lation prise en charge et notamment : 1-De la motivation des parturientes pour la déambulation et, 2-De l’intensité de l’analgésie réclamée et obtenue. À côté du principe fondamental «anesthésique local dilué + morphinique» indispensable au succès de la péridurale ambulatoire, certaines équipes utilisent une ou deux méthodes supplémentaires d’ailleurs développées bien avant l’avènement de la péridurale ambulatoire. La première méthode consiste à utiliser la technique de rachianalgésie-péridurale combinée [18]. Brièvement, l’aiguille de Tuohy est placée dans l’espace péridural selon la technique habituelle de perte de résistance et sert d’introducteur à une aiguille longue et très fine de rachianesthésie à embout conique qui permet de franchir la dure-mère avec un risque de céphalées post-brèche très faible (0,1 à 0,2 %). Puis un morphinique puissant (sufentanil ou fentanyl, éventuellement associé à une minidose de Marcaïne®) est injecté dans l’espace intrathécal contenant le liquide céphalo-rachidien. L’aiguille de rachianesthésie est ensuite retirée et le cathéter est introduit comme d’habitude à travers l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural. Cette injection intrathécale initiale fournit une analgésie spectaculaire car très rapide (≤ 5 min), fiable et très puissante y compris au niveau des racines sacrées responsables de l’innervation périnéale ; de plus, elle donne très peu de bloc moteur et la déambulation est donc souvent possible durant cette période [18]. Sa durée est malheureusement limitée (deux heures en moyenne). Dès que cette analgésie intrathécale commence à s’estomper, le relais est pris par le cathéter péridural selon les modalités habituelles décrites plus haut pour la péridurale classique. La place de cette technique combinée par rapport à l’analgésie péridurale utilisée seule est un sujet de discussion, voire de polémique entre les équipes : certains l’utilisent systématiquement et d’autres jamais. Si son intérêt est discutable chez une parturiente ayant une douleur modérée notamment en début de travail, il apparaît en revanche très net chez celle ayant une dilatation rapide, avancée, ou une douleur très intense ; dans cette dernière situation, la déambulation 813 814 MAPAR 2000 n’est bien sûr pas associée. La limite d’utilisation de la rachianalgésie-péridurale combinée concerne essentiellement les situations à haut risque obstétrical et/ou anesthésique, du fait de l’impossibilité d’utiliser rapidement le cathéter péridural tant que sa fonctionnalité n’a pas été vérifiée. La deuxième méthode consiste à utiliser la technique de «PCEA» (Patient Controlled Epidural Analgesia) [19]. Cette technique fait appel à une pompe programmable qui permet à la parturiente de s’auto-administrer des bolus par voie péridurale avec un bouton-poussoir selon ses besoins propres. Les volumes des bolus, la solution administrée et les périodes «d’interdiction» (temps minimal de sécurité séparant deux bolus acceptés par la machine) sont déterminés par le médecin anesthésiste. Par rapport à une perfusion péridurale classique à la seringue électrique, la PCEA permet de réduire en moyenne d’un tiers la dose reçue et/ou de diminuer le nombre d’interventions pour défaut d’analgésie [19]. Ce dernier point présente le double avantage de réduire la charge de travail de l’équipe médicale et l’insatisfaction qui résulte régulièrement du délai d’attente d’un supplément d’analgésie. Comparée aux injections intermittentes administrées par la sage-femme, la dose reçue est similaire [19], mais la PCEA conserve l’avantage pour la parturiente de pouvoir ajuster plus précisément son analgésie au niveau souhaité ; ceci peut être une source de satisfaction importante en particulier lorsque la parturiente souhaite une analgésie modérée ne «gommant» pas la sensation du travail. La PCEA peut être proposée à toutes les femmes (sauf niveau de compréhension insuffisant et travail très rapide et/ou avancé) et mérite un dévelop-pement très large. Cette diffusion se heurte essentiellement à un défaut d’information et à des considérations financières et plus accessoirement à des difficultés techniques potentielles notamment en cas de déambulation. Son succès nécessite de bien expliquer le maniement du bouton-poussoir à la patiente pour qu’elle ne prenne pas de retard dans l’entretien de son analgésie. La rachianalgésie-péridurale combinée et la PCEA peuvent être utilisées conjointement. La ropivacaïne et la clonidine pourraient parfaire le développement d’analgésies efficaces et sans bloc moteur. La ropivacaïne (Naropéine®) a été introduite sur le marché français en 1997. Les avantages théoriques de la ropivacaïne sont une moindre cardiotoxicité et un bloc moteur encore plus réduit par rapport à la bupivacaïne (Marcaïne®). Néanmoins, la ropivacaïne possède une efficacité analgésique plus faible que la bupivacaïne. Ainsi, il n’est pas évident que les avantages de la ropivacaïne, documentés à dose identique avec la bupivacaïne, persiste pour une dose équianalgésique (c’est-à-dire majorée de 20 à 40 %). Des études récentes suggèrent cependant un bénéfice réel avec la ropivacaïne, pour favoriser la déambulation [20] et peut être aussi la miction spontanée. La clonidine (Catapressan®) a des effets analgésiques via les récepteurs alpha-2 situés dans la moelle épinière. Elle paraît particulièrement intéressante pour maintenir ou restaurer une bonne efficacité de l’analgésie péridurale en fin de travail (75 µg en un seul bolus péridural) [21]. Elle peut permettre d’éviter l’usage d’anesthésiques locaux plus concentrés, mais le bénéfice en termes de bloc moteur reste à prouver. Aujourd’hui, il est trop tôt pour savoir si la péridurale ambulatoire favorise réellement la mécanique obstétricale. Mais ceci ne doit pas étonner puisque l’effet propre de la déambulation (sans péridurale) était déjà controversé [16]. Il apparaît en tout cas clairement qu’elle n’entraîne pas d’effets délétères ni d’effets bénéfiques sur l’état néonatal [18, 22]. Par ailleurs, aucune réduction du nombre de forceps ou de césariennes n’était retrouvée dans la première étude comparative randomisée publiée [18]. Cette étude bénéficiait pourtant d’un collectif important (98 rachianalgésies-péridurales combinées ambulatoires versus 99 péridurales non ambulatoires). Il y a cependant des SESSION POUR LES GENERALISTES raisons d’être optimiste. Ainsi récemment, un travail très comparable a mis en évidence a contrario une dilatation cervicale plus rapide après rachianalgésie-péridurale combinée «légère» qu’après péridurale classique «lourde» (Marcaïne® 0,25 %). Ceci était observé toutefois malgré l’absence de déambulation dans les deux groupes [23]. Par ailleurs, des équipes disposant d’une expérience considérable de la péridurale ambulatoire font état d’une impression obstétricale très favorable : la dilatation paraît être en moyenne plus rapide, la stimulation par l’oxytocine moins souvent nécessaire et la douleur souvent plus modérée (mais un biais d’observation est bien sûr possible). Une deuxième grande étude randomisée va en partie dans le même sens. En effet, l’absence de déambulation y constitue un léger facteur de risque indépendant de césarienne pour dystocie (risque relatif = 1,6). En revanche, la réduction du taux d’extraction instrumentale et la plus grande vitesse de dilatation cervicale semblent surtout liées à l’emploi d’une technique d’analgésie locorégionale allégée, et non à la déambulation elle-même [22]. En bref, il faut retenir que la disparition du bloc moteur obligatoirement recherchée pour la déambulation a des effets favorables sur la mécanique obstétricale, mais que le rôle propre de la déambulation est moins clair. La principale réserve à la déambulation est actuellement de nature structurelle : il faut disposer de moyens de télésurveillance obstétricale équivalents à ceux employés pour le travail non ambulatoire (rythme cardiaque fœtal et tocodynamométrie) et d’un dispositif bilatéral d’appel «parturiente/sage-femme». Le retentissement hémodynamique des péridurales permettant la déambulation est très faible et une étude a bien montré qu’il est détecté constamment dans 30 premières minutes ou au plus tard lors du lever [24]. L’espacement du monitorage régulier de la pression artérielle, après cette période d’observation, est donc légitime durant la déambulation (en maintenant une télésurveillance fœtale). La PCEA peut être utilisée durant la déambulation en limitant la dose unitaire et en faisant actionner le bouton-poussoir en position assise. L’administration d’oxytocine reste en théorie envisageable à l’aide d’une pompe portable fiable. En fait, elle n’est pas très pratique à réaliser. Elle n’est peut-être pas non plus souhaitable du fait des risques d’hypertonie utérine et elle pourrait être moins utile chez ces parturientes ambulatoires et eutociques. La parturiente doit être accompagnée durant la déambulation. Le conjoint est généralement le plus à même de jouer ce rôle. 6 . SITUATIONS PARTICULIERES 6.1. PATHOLOGIES OBSTETRICALES Certaines situations obstétricales qui étaient classiquement des contreindications à la péridurale apparaissent désormais comme des indications privilégiées. Les grossesses gémellaires : l’intervalle de temps entre les naissances des jumeaux et l’incidence des manœuvres obstétricales ne sont pas modifiés par la présence d’une analgésie péridurale. Au contraire, celle-ci facilite les manœuvres obstétricales fréquentes pour le deuxième jumeau et semble de plus associée à une réduction de l’acidose néonatale [25]. L’injection de 10 à 12 mL de Xylocaïne® à 2 % immédiatement après la naissance du premier jumeau permet d’obtenir un relâchement périnéal complet avec abolition du réflexe de poussée propice aux manœuvres sur le deuxième jumeau. En cas d’échec de ces manœuvres et/ou de souffrance fœtale aiguë du deuxième jumeau, l’anesthésie profonde déjà installée permet habituellement de faire face sans délai à une décision de césarienne parfois extrêmement urgente. L’analgésie péridurale est donc tout particulièrement indiquée pour l’accouchement des femmes ayant une grossesse gémellaire. 815 816 MAPAR 2000 Pour les présentations du siège, la crainte d’une prolongation du travail et d’une moindre efficacité des efforts expulsifs chez les femmes sous péridurale n’est plus fondée. En effet, la fréquence des manœuvres obstétricales et notamment des grandes extractions ainsi que la morbidité fœtale et maternelle ne sont pas augmentées en cas d’analgésie péridurale [26]. Au contraire, à condition d’utiliser des concentrations faibles d’anesthésiques locaux minimisant le bloc moteur, l’analgésie péridurale permet d’obtenir une meilleure coopération maternelle à l’expulsion. En cas de besoin, un relâchement périnéal complet peut être rapidement obtenu grâce au renforcement de l’analgésie péridurale initiale (injection de Xylocaïne® 2 %). L’injection intraveineuse de trinitrine est souvent efficace lorsqu’une relaxation utérine est de surcroît nécessaire pour faciliter des manœuvres d’extraction. Ces deux méthodes couplées (péridurale + trinitrine) permettent ainsi d’éviter le plus souvent une anesthésie générale en catastrophe en cas de difficulté inopinée à l’accouchement. En cas d’utérus cicatriciel, la crainte de retarder le diagnostic de rupture utérine (en masquant la douleur) et d’aggraver les conséquences hémodynamiques d’une rupture hémorragique étaient deux arguments classiquement retenus contre la péridurale. En fait, dans les pays développés les ruptures utérines corporéales cataclysmiques ont quasiment disparu. On assiste au contraire à des ruptures souvent partielles de la cicatrice utérine circonscrite au segment inférieur. En outre, les irradiations douloureuses d’un hémopéritoine aigu atteignent T4 et ne sont donc pas abolies par une analgésie péridurale limitée à T8-T10. Johnson et Oriol [27] ont méta-analysé 14 études d’épreuves du travail pour utérus cicatriciel, soit 10 967 parturientes dont 1 623 sous péridurale. Le meilleur signe clinique de rupture était la souffrance fœtale aiguë (70 % des cas) et non la douleur (22 % des cas). De plus, la présence d’une analgésie péridurale n’a jamais entraîné de retard au diagnostic ni de conséquence sur la morbidité-mortalité maternelle. La péridurale n’a pas non plus modifié le taux de succès de l’épreuve du travail (74 % versus 74 %). Cependant, le taux de rupture utérine pourrait être influencé par la péridurale (0,86 % versus 0,25 %) via l’usage majoré des ocytociques. Des précautions sont donc nécessaires. Il faut limiter le niveau sensitif supérieur d’analgésie à T8 voire T10 et utiliser impérativement des concentrations diluées d’anesthésique local. Enfin, il faut souligner que la fréquence plus élevée de césariennes et la pratique fréquente voire systématique d’une révision utérine sont des arguments supplémentaires en faveur d’une péridurale préalable à l’épreuve du travail. En cas de toxémie gravidique, la péridurale est considérée comme une indication privilégiée tant pour le travail qu’en cas de césarienne. En effet, elle évite les accès hypertensifs liés au travail douloureux ou à l’intubation dans le cas d’une anesthésie générale. De plus, elle améliore le débit sanguin utéroplacentaire de façon plus marquée que chez les parturientes non toxémiques [28]. Par ailleurs, la fréquence des troubles de l’hémostase d’apparition brutale dans cette pathologie impose une vérification biologique préalable. Les contre-indications liées à une prise d’aspirine sont désormais plus rares du fait de la réduction drastique des indications dans l’hypertension gravidique, bien établie ces dernières années. 6.2. PATHOLOGIES NON OBSTETRICALES Certains antécédents allergiques entraînent un risque accru d’accidents graves aux anesthésiques généraux administrés par voie intraveineuse. C’est le cas des curares utilisés systématiquement pour faciliter l’intubation des parturientes et leur césarienne. Les anesthésiques locaux utilisés pour la péridurale comportent par contre un risque allergique quasi nul. L’analgésie péridurale, en réduisant considérablement le risque SESSION POUR LES GENERALISTES d’anesthésie générale, présente donc un intérêt prophylactique. Elle permet alors souvent de se dispenser des tests allergologiques difficile à obtenir en temps utile. Les patientes asthmatiques peuvent être aggravées (1/3), améliorées (1/3) ou stables (1/3) pendant leur grossesse. Pendant l’accouchement, plusieurs facteurs majorent le risque de bronchospasme : le stress, l’hyperventilation liée à la douleur et l’intubation en cas d’anesthésie générale. Un épisode hypoxique maternel modéré peut avoir un retentissement important pour le fœtus. Il est donc souhaitable de réaliser une péridurale lors du travail (ou de la césarienne) même dans les formes mineures d’asthme. Pour les formes plus sévères, il faut aussi s’assurer de l’optimisation du traitement antiasthmatique plusieurs semaines avant l’accouchement [29]. L’analgésie péridurale peut également avoir une influence favorable dans un certain nombre d’autres pathologies : l’épilepsie (via la prévention de l’hyperventilation), la paraplégie surtout lorsqu’elle est supérieure ou égale à T6 (prévention du redoutable syndrome dysautonomique), la myasthénie, l’hyperthyroïdie, et la majorité des types de cardiopathies (voir § 2.2) 7 . ANESTHESIE PERIDURALE POUR CESARIENNE L’anesthésie générale pour césarienne présente des risques importants chez la femme enceinte proche du terme (risque d’hypoxie par difficulté d’intubation et/ou par syndrome de Mendelson) qui font qu’en l’absence de contre-indication ou d’extrême urgence, l’anesthésie locorégionale est préférable. La réalisation d’une anesthésie péridurale pour césarienne nécessite cependant des doses importantes d’anesthésique local concentré afin d’obtenir une anesthésie puissante et étendue jusqu’à T4 (ligne mamelonnaire). Ces doses sont très supérieures (5 voire 10 fois) à celles employées pour les analgésies péridurales modernes au cours du travail. L’emploi de solutions adrénalinées permet de diminuer la résorption sanguine. Le principal effet secondaire de l’installation d’une anesthésie péridurale pour césarienne est l’hypotension maternelle due au bloc sympathique dense et étendu. De même, les nausées, l’anxiété et les sensations de dyspnée ne sont pas exceptionnelles (contrairement à l’analgésie péridurale pour le travail). Ils sont néanmoins habituellement contrôlés sans difficulté grâce à un vasopresseur maniable comme l’éphédrine. En cas de césarienne sans travail préalable sous péridurale, une rachianesthésie (± péridurale) est souvent préférée car elle offre une anesthésie plus fiable et plus rapide qu’une péridurale seule. Cependant, l’effet hypotensif est plus marqué et peut donc justifier une prévention systématique par vasopresseur(s). Malgré ces inconvénients, l’anesthésie péridurale (ou la rachianesthésie) pour césarienne offre de nombreux avantages par rapport à l’anesthésie générale. La mortalité et la morbidité maternelles sont moindres [30] et les scores comportementaux et d’Apgar du nouveau-né sont meilleurs surtout en cas de prématurité ; même la morbidité périnatale semble réduite. La participation des parents à la naissance est favorisée. La diminution des complications thrombo-emboliques et du saignement peropératoire a été également rapportée. Enfin, en postopératoire, l’analgésie est de meilleure qualité, le lever et la reprise de transit sont plus précoces [31]. En cas de souffrance fœtale aiguë, l’anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) demeure la technique à privilégier pour la césarienne sauf s’il existe une urgence extrême à l’extraction (incision < 5 min) ou une contre-indication incontournable. En effet, c’est surtout dans ce contexte d’anesthésie générale en urgence que survient la plupart des décès maternels ou séquelles lourdes d’origine anesthésique [30]. De plus, plusieurs grandes études ont montré clairement que la proportion de nouveau- 817 818 MAPAR 2000 nés nécessitant une réanimation à la naissance est plus importante après une anesthésie générale qu’après une anesthésie locorégionale et tout particulièrement dans ce contexte de souffrance fœtale [32]. Si une analgésie péridurale satisfaisante pour le travail est déjà en place, l’extension à une anesthésie péridurale permettant la césarienne peut être obtenue rapidement en rajoutant un large volume de Xylocaïne® concentré (délai moyen avant incision = 10 min). Cette situation idéale justifie la mise en place «préventive» d’une analgésie péridurale au cours du travail à chaque fois que le risque d’un recours à la césarienne pour souffrance fœtale aiguë paraît élevé. En effet, si la péridurale n’est pas déjà en place, sa pose puis l’établissement d’une anesthésie dense ex nihilo n’est pas possible car le délai nécessaire serait alors trop long (30 à 45 min). Dans cette situation non anticipée, la rachianesthésie reste la seule solution (délai moyen avant incision = 10 à 15 min) pour tenter d’éviter l’anesthésie générale, mais sa réalisation peut s’avérer difficile voire impossible dans ce contexte d’urgence. CONCLUSION L’augmentation considérable de l’emploi de l’analgésie péridurale en 20 ans (1980 : 4 %, 1996 : 48 %) traduit l’intensité et la fréquence de la douleur au cours du travail et la prise de conscience de la grande efficacité de cette technique. De plus, cette large utilisation de la péridurale entraîne une réduction des anesthésies générales en urgence, source principale des complications anesthésiques graves à l’accouchement. La présence accrue des médecins anesthésistes-réanimateurs concourt aussi à une prise en charge optimale des urgences maternelles graves (hémorragies notamment). Cette forte implication des anesthésistes est en train de se heurter malheureusement à des problèmes d’effectifs qui s’aggravent rapidement vue la courbe démographique catastrophique de cette spécialité. L’évolution de l’analgésie péridurale a été marquée durant cette dernière décennie par une réduction des concentrations d’anesthésique local (grâce à l’adjonction d’un morphinique) pour aboutir à une réduction considérable du bloc moteur tout en préservant la qualité de l’analgésie. Les conséquences sont la disparition de l’influence négative de la péridurale sur la mécanique obstétricale, une réduction des effets indésirables maternels, une amélioration du confort de la parturiente et l’apparition d’un nouveau concept : la péridurale ambulatoire pour le début du travail. Le développement récent de la rachianalgésie-péridurale combinée, de la PCEA et l’avènement de la ropivacaïne sont venus compléter cet «arsenal» thérapeutique désormais sophistiqué. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Melzack R. (Guest Editorial). Labour pain as a model of acute pain. Pain 1993;53:117-20 [2] Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmen A, Jouppila P, Jouppila R. Maternal expectations and experiences of labour pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:60-6 [3] Auroy Y, Laxenaire MC, Clergue F, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies en obstétrique. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1342-6 [4] Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham G. Cesarean deliery: a randomized trial of epidural versus patient-controled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94 [5] MacDonald R. Problems with regional anaesthesia: hazars or negligence? Br J Anaesth 1994;73:64-8 SESSION POUR LES GENERALISTES [6] Tubridy N, Redmond JMT. Neurological symptoms attributed to epidural analgesia in labour: an observational study of seven cases. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:832-3 [7] Ong BY, Cohen MM, Esmail A, Cumming M, Kozody R, Palahniuk RJ. Paresthesia and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analg 1987;66:18-22 [8] MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Crawford JS. Epidural anaesthesia and long term backhache after childbirth. BMJ 1990;301:9-12 [9] Breen TW, Ransil BJ, Groves PA, Oriol NE. Factors associated with back pain after childbirth. Anesthesiology 1994;81:29-34 [10] MacArthur AJ, MacArthur C, Weeks SK. Is epidural anesthesia in labor associated with chronic low back pain ? A prospective cohort study. Anesth Analg 1997;85:1066-70 [11] Chestnut DH, Vincent RD, McGrath JM, Choi WW, Bates JN. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are receiving intravenous oxytocin? Anesthesiology 1994;80:1193-200 [12] Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD, Penning DH, Choi WW, Bates JN, McFarlane C. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology 1994;80:1201-8 [13] Chestnut DH , Owen CL, Bates JN, Ostman LG, Choi WW, Geiger MW. Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomised, double-blind comparison of 0.0625 % bupivacaïne/0.0002 % fentanyl versus 0.125 % bupivacaïne. Anesthesiology 1988;68:754-9 [14] Chestnut DH, Laszewski LJ, Pollack KL, Bates JN, Manago NK, Choi WW. Continuous epidural infusion of 0.0625 % bupivacaine/0.0002 % fentanyl during the second stage of labor. Anesthesiology 1990;72:613-8 [15] Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JFR, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. A meta-analysis. JAMA 1998;280:2105-10 [16] Breen TW, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol NE. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth Analg 1993;77:919-24 [17] Cohen SE, Yeh JY, Riley ET, Vogel TM. Walking with labor epidural analgesia. The impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. Anesthesiology 2000;92:387-92 [18] Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia during labour. Lancet 1995;345:1413-6 [19] Paech MJ. Patient-controlled epidural analgesia in obstetrics (Review). Int J Obstet Anesth 1996;5:115-25 [20] Gautier P, De Kock M, Van Steenberge A, Miclot D, Fanard L, Hody JL. A double-blind comparison of 0.125% ropivacaine with sufentanil and 0.125 % bupivacaine with sufentanil for epidural labor analgesia. Anesthesiology 1999;90:772-8 [21] Laurent D, Achraoui J, Mercier FJ, Dounas M, Attané D, Benhamou D. Douleurs pelviennes de fin de travail sous analgésie péridurale : intérêt d’un bolus additionnel de 75 µg de clonidine. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1038(R451) [22] Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Eng J Med 1997;337:1715-9 [23] Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? Anesthesiology 1999;91:920-5 [24] Shennan A, Cooke V, Lloyd-Jones F, Morgan B, De Swiet M. Blood pressure changes during labour and whilst ambulating with combined spinal epidural analgesia. Br J Obstet Gynecol 1995;102:192-7 [25] Crawford J. A prospective study of 200 consecutive twin deliveries. Anaesthesia 1987;42:33-43 [26] Confino E, Ismajovich B, Rudick V, et al. Extradural analgesia in management of singleton breech delivery. Br J Anaesth 1985;57:892-5 [27] Johnson C, Oriol N. The role of epidural anesthesia in trial of labor. Reg Anesth 1990;15:304-8 [28] Jouppila P, Jouppila R, Hollmen AI, Koivula A. Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1982;59:158-61 [29] Report of the Working group on asthma and pregnancy. Executive summary: management of asthma during pregnancy. National Institutes of Heath Publication N°93-3279;March 1993 [30] Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in the United Kingdom (1988-1990). London: Her Majesty Stationery Office, pp 80-96 819 820 MAPAR 2000 [31] Morgan BM, Aulakh JM, Barker JP, Reginald PW, Goroszeniuk T, Trojanowski A. Anaesthetic morbidity following caesarean section under epidural or general anesthesia. Lancet 1984;1:328-32 [32] Mercier FJ, Hamza J. Souffrance fœtale (chronique et aiguë). In: P. Schoeffler ; Anesthésie et analgésie en obstétrique ; collection d’Anesthésiologie et de Réanimation : tome 33. Paris : Masson, 1992; pp 222-249
