Benefits Bulletin 12 (Hospital Administered Drugs) FINAL

Qui prend en charge les médicaments administrés
à l’hôpital?
Le transfert aux régimes privés d’assurance soins de
santé du coût des médicaments administrés à l’hôpital
est un phénomène récent et de plus en plus fréquent.
Dans cette catégorie figurent tous les médicaments qui,
par leur nature, exigent l’attention et l’intervention de
spécialistes de la santé (injections intraveineuses,
contrôle des signes vitaux, etc.) et que le patient ne
peut s’administrer. Bien souvent, il s’agit donc de
médicaments reçus en clinique externe.
La Loi canadienne sur la santé stipule que tous les
services médicalement nécessaires dispensés par les
hôpitaux doivent être couverts par les régimes
provinciaux d’assurance-maladie. La Loi entend par
«services hospitaliers» les services fournis aux patients
hospitalisés ou en clinique externe, dans un hôpital, y
compris les médicaments, produits biologiques et
autres préparations administrés à l’hôpital. Des
hôpitaux commencent toutefois à soutenir que certains
médicaments administrés en clinique externe ne
répondent pas à la définition de «services hospitaliers»
et, par conséquent, ne devraient pas être pris en charge
par l’hôpital.
Quelles sont les conséquences pour les régimes
d’assurance médicaments?
La gestion des coûts pose un premier problème. Les
régimes d’assurance collective visent à compléter le
système universel d’assurance maladie, non à le
remplacer. Les prix des médicaments sur ordonnance
sont en hausse et de nombreux médicaments devraient
apparaître sur le marché au cours des cinq prochaines
années (plus de 1 000 sont déjà en développement).
Tous ces nouveaux médicaments ne sont pas forcément
chers, mais beaucoup, y compris certains médicaments
administrés à l’hôpital, peuvent coûter 10 000 $ à 15
000 $ par an. Nous devons évidemment faire tout notre
possible pour contrôler ces coûts et éviter que les
régimes d’assurance collective deviennent
inabordables.
La gestion des risques est un autre problème, tout
aussi important. Les régimes d’assurance collective
reposent sur certaines hypothèses quant aux coûts
respectivement pris en charge par l’État et par le
secteur privé.
Nous constatons toutefois un manque d’uniformité dans
les pratiques des hôpitaux, au niveau local et provincial, et
une absence apparente de critères objectifs pour la prise
en charge des médicaments administrés à l’hôpital. Si ces
questions ne sont pas réglées, il sera pour ainsi dire
impossible aux employeurs et aux assureurs d’évaluer et
de gérer convenablement le coût de leur assurance
médicaments, et les patients en feront probablement les
frais. Ces pratiques vont aussi à l’encontre du système
canadien de santé qui se veut universel pour tous les
résidents, que ces derniers disposent ou non d’une
assurance privée.
Nous avons rencontré des représentants de l’Association
canadienne des compagnies d’assurances de personnes
(ACCAP) et d’autres compagnies d’assurance collective
pour trouver une solution à ce problème. L’ACCAP va
communiquer avec les ministères de la Santé de toutes les
provinces du Canada pour leur faire part de nos
inquiétudes et connaître leur position quant à la prise en
charge des médicaments administrés à l’hôpital. Nous
comptons souligner toute l’importance de politiques et
pratiques claires, conformes aux principes de la Loi
canadienne sur la santé, et du respect uniforme de ces
politiques et pratiques.
En attendant, nous continuerons d’affirmer que les
médicaments administrés à l’hôpital, que ce soit dans le
cadre d’une hospitalisation ou d’une consultation externe,
doivent être pris en charge par l’hôpital et ne seront pas
couverts par nos régimes d’assurance soins médicaux.
Lorsque des demandes de règlement nous seront
présentées pour des médicaments qui ont été selon nous
administrés à l’hôpital, nous ferons une enquête auprès du
demandeur et des fournisseurs de services. Nous
prendrons bien entendu en charge les médicaments
administrés dans une clinique privée, au cabinet d’un
médecin ou à domicile. Les participants devraient être au
courant de ces restrictions pour pouvoir en informer leur
médecin avant le traitement.
Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez
communiquer avec votre représentant local de La
Maritime.