Le type d`arborisation artérielle pulmonaire

Apport du scanner multibarette dans le bilan de l’atrésie pulmonaire à
septum ouvert
Y.Ben Cheikh, N.Mama, S.Chavey, K.Kadri, N.Arifa,H.Ajmi ,K Tlili
Objectif :
Montrer l’intérêt du scanner multibarette dans le cadre du bilan pré opératoire de l’atrésie pulmonaire à septum ouvert.
Observation :
Nourrisson âgé de 2 ans, admis au service de pédiatrie pour le bilan préopératoire d’une atrésie pulmonaire à septum ouvert traitée à l’âge néonatal par un shunt de Blalock-Taussig. Le
scanner a été réalisé d’emblée après injection intraveineuse de PDC avec des reconstructions multi planaires, MIP et volume rendering (VR). Il a mis en évidence une sténose serrée du
shunt, la persistance du canal artériel et la présence d’une importante circulation collatérale systémico pulmonaires directe et indirecte ainsi qu’un arc aortique à droite et des anomalies
des troncs supra aortiques.
Discussion :
Les atrésies pulmonaires à septum ouvert sont caractérisées par une anatomie intracardiaque de type tétralogie de Fallot et surtout par une discontinuité physiologique et/ou anatomique
entre le ventricule droit et le tronc de l'artère pulmonaire. Cette cardiopathie congénitale est fréquemment associée à des anomalies de l'angiogenèse pulmonaire qui sont responsables de
la complexité de la réparation chirurgicale.
L’exploration de l’atrésie pulmonaire à septum ouvert par le scanner multibarrettes est une nouvelle technique proposée en complément à l’échographie cardiaque et de l’angiographie.
La technologie hélicoïdale permet une acquisition volumique, une image 3D vasculaire de bonne qualité, y compris chez les nouveau-nés ou les enfants en bas âge. L’association de
l’acquisition hélicoïdale de la technologie multicoupe donne une acquisition extrêmement rapide et aussi réduit de façon très importante les artefacts liés aux mouvements respiratoires. De
plus, la possibilité de synchroniser l’acquisition des images au rythme cardiaque réduit les artefacts liés aux mouvements du cœur.
Le bilan pré opératoire comporte :
Le type d’arborisation artérielle pulmonaire :
Classification de Barbero-Marcial
TYPE A : Il n'existe pas de défauts de l'arborisation artérielle pulmonaire
TYPE B :L'arborisation artérielle pulmonaire est présente mais incomplète
TYPE C : La distribution artérielle pulmonaire dépend uniquement des
collatérales systémicopulmonaires
le degré de sténose du shunt de Blalock-Taussig
l’anatomie des sources de flux pulmonaire :
1- l’évaluation du canal artériel
Lorsque la distribution pulmonaire est de type A, la circulation pulmonaire est
très souvent totalement ductodépendante (dépendante du flux du canal
artériel).
Celui-ci a fréquemment un aspect long et tortueux, naissant plus haut que
d'habitude au niveau de la crosse aortique sur crosse à gauche.
Il peut exister un canal artériel à droite, naissant à partir du tronc artériel
brachiocéphalique, destiné à l'artère pulmonaire droite
2 la recherche des collatérales systémico pulmonaires
Les collatérales systémicopulmonaires peuvent exister dans tous les types
d'atrésie pulmonaire à septum ouvert.
Ces collatérales peuvent être terminales ou s'anastomoser latéralement avec
l'arbre artériel natif à un niveau extrapulmonaire, hilaire, lobaire ou
segmentaire .
 Collatérales aortopulmonaires directes
Elles naissent de l'aorte, au niveau du tiers ou de la moitié supérieure de
l'aorte thoracique descendante, exceptionnellement plus bas ou au niveau de
l'aorte thoracoabdominale haute. Leur trajet est difficilement systématisable,
rétrobronchique (de type artère bronchique) ou à distance des hiles
pulmonaires alors généralement longs et tortueux. Elles peuvent se distribuer
à un ou plusieurs segments pulmonaires et sont en nombre variable, de un à
six par poumon.
Collatérales aortopulmonaires indirectes
Elles naissent des artères sous-clavières ou du tronc artériel brachiocéphalique.
Collatérales d'origine bronchique
Elles se développent chez les patients les plus âgés. Elles peuvent représenter
un flux pulmonaire très important. Dans de rares cas, il s'agit de la seule source
de flux pulmonaire, ceci représente alors une contre-indication opératoire.
Collatéralité pariéto-pleurale
Elle ne sera importante, là aussi, qu'après une longue évolution. Elle prend
naissance au niveau des adhérences pleurales après réalisation d'une
thoracotomie.
Autres formes de collatéralité
Elles sont plus rares. Il peut exister une collatéralité coronarobronchique très
développée en dehors des exceptionnels cas de naissance anormale d'une
artère coronaire à partir de l'artère pulmonaire.
Figure 1: Coupe coronale
oblique en VR montrant la
persistance d’un canal artériel
de bon calibre naissant de la
face supéro latérale droite de
l’aorte (flèche).
Figure 2: Coupe coronale
oblique en VR montrant une
sténose serrée de shunt
artériel.
Figure 3: Coupe coronale oblique
en MIP montrant la persistance
du canal artériel( flèche orangée),
la sténose serrée du shunt
artériel ( flèche jaune) et une
collatérale aortopulmonaire
indirecte ( flèche verte).
Figure 4: Coupe axiale en MIP
présence de deux artères
pulmonaires perméables
naissant d’un seul tronc.
Noter que l’arche aortique est à
droite du tronc pulmonaire
(flèche)
Figure 5: Coupe coronale oblique
en MIP, sténose serrée du shunt
artériel ( flèche jaune) et une
collatérale aortopulmonaire
indirecte ( flèches vertes).
Figure 6: Coupe axiale en MIP
présence de multiples
collatérales aortopulmonaires
directes.
Figure 2
Figure 4
Figure 1
Figure 3
Figure 5
Éléments déterminants des possibilités de réparation
Le nombre de collatérales et leur type.
Le nombre de segments pulmonaires suppléés exclusivement par des collatérales au niveau de chaque
poumon.
Le type d'anastomose avec l'arbre artériel pulmonaire natif.
Les caractéristiques de la collatéralité terminale ou communicante.
L'existence de sténoses sur le trajet des collatérales au niveau de leur naissance, de leur trajet (fréquent
dans les trajets rétrobronchiques stricts), ou de leur anastomose avec l'arbre artériel pulmonaire
intrapulmonaire.
Conclusion :
L’évaluation préopératoire de l’atrésie pulmonaire à septum ouvert par le scanner multibarette réalise actuellement une étape essentielle afin d’établir un bilan angiographique complet et de
guider le geste chirurgical
Figure 6
Figure 4