Semio tube digestif jan 2016

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SEMEIOLOGIE DU TUBE DIGESTIF
OBJECTIFS GENERAUX
Identifier symptômes gastro-intestinaux en
* définissant le symptôme principal
* décrivant les symptômes
* identifiant les caractéristiques de l'anamnèse
* identifiant les symptômes reliés
* déterminant les différences entre les symptômes principaux
* citant les causes de chaque symptôme
DYSPHAGIE
OBJECTIFS
1. Définir et reconnaître la dysphagie
2. Citer les 5 principaux éléments de l'analyse sémiologique d'une dysphagie.
3. Différencier une dysphagie d’allure organique d’une dysphagie d’allure fonctionnelle
4. Connaître la valeur sémiologique de la dysphagie
5. Enumérer les 7 causes les plus fréquentes d'une dysphagie organique
1. DEFINITIONS
1.1. Dysphagie : C'est la difficulté à propulser le bol alimentaire solide ou liquide de la bouche vers
l'estomac.
C'est la perturbation de la progression normale des aliments après leur ingestion de la bouche à
l'estomac.
1.2. Aphagie : Au maximum, elle réalise l’aphagie qui est l’impossibilité totale de progression des
aliments.
2. SIGNES
2.1. L'interrogatoire
La dysphagie se traduit par une sensation de blocage ou de gêne ressentie lors du passage des aliments
solides et/ou liquides, d'intensité variable, permanente ou intermittente, de la déglutition.
La dysphagie est décrite de différentes façons par les patients :
 "quand je bois ou quand je mange, j'ai l'impression que ça s'arrête là" (en désignant 1 point de la
région sternale).
 "j'ai l'impression de ne plus pouvoir avaler " ;
 "j'ai l'impression que les grosses bouchées se bloquent et je suis obligé de boire pour faire
descendre";
d'où l'intérêt d'une bonne analyse séméiologique
2.2. Les caractères de la dysphagie
2.2.1. Mode de début : début ancien progressif (dysphagie chronique) ou récent et brutal (ingestion
d’un caustique ou d’un corps étranger)
2.2.2. Intensité : il peut s'agir
* d'une difficulté de la déglutition, nécessitant un verre d'eau pour faire passer la bouchée
* d'une dysphagie uniquement aux aliments solides imposant une alimentation mixée ou pâteuse
* au maximum d’une aphagie : sensation de blocage des aliments solides et liquides
La dysphagie peut être élective pour les solides ou paradoxale paradoxale : le blocage est plus marqué
pour les liquides que pour les solides.
Classification d’ATKINSON
 Grade 1 : pas de dysphagie
 Grade 2 : accrochage à la déglutition des solides
 Grade 3 : alimentation semi-liquide possible
 Grade 4 : alimentation liquide possible
 Grade 5 : aphagie
2.2.3. Localisation Siège
 haut en région cervicale et faisant évoquer une lésion pharyngée ou laryngée,
 moyen en arrière du manubrium sternal,

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 bas rétroxyphoïdien.
2.2.4. Evolution
 permanente avec aggravation progressive vers une dysphagie complète (solides + liquides) avec des
épisodes d'aphagie
 ou intermittente d’évolution capricieuse avec des phases paradoxales où les solides passent mieux
que les liquides favorisée ou non par les émotions, les aliments chauds ou glacés ;
2.2.5. Signes associés
 Hypersialorrhée ou ptyalisme
 Odynophagie
 Signes de Reflux Gastro-Oesophagien (RGO) : pyrosis, régurgitations acides
 Ruminations ou régurgitations évoquant un diverticule de Zenker
 Fétidité de l’halène
 Douleur rétrosternale
 Fausses routes
 Dysphonie, dyspnée
 Otalgie réflexe est une douleur ressentie dans l’oreille en dehors de toute atteinte de l’oreille
externe ou moyenne (tympan normal)
 Syndrome médiastinal (hoquet dysphonie)
 Syndrome broncho-pulmonaire : toux déclenchée par la déglutition, toux nocturne;
 Syndrome de Raynaud, sclérodactylie
2.2.6. Retentissement : Altération de l'état général (AEG) : amaigrissement ; déshydratation, anorexie.
2.3. Antécédents
 Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) hernie hiatale.
 Cancer ORL, maladie neurologique, Sclérodermie
 Déglutition de Corps Etranger (CE) ou de substances toxiques (caustique).
 Prise de certains médicaments
* Antibiotiques (gélules de Cyclines, Pénicilline V, Cotrimoxazole)
* Chlorure de potassium
* Bromure de pinavérium
* Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS)
 Radiothérapie médiastinale.
 Intoxication alcoolo-tabagique.
 Facteurs de risque pour le VIH
Certes toute dysphagie impose une endoscopie digestive haute, cependant, elle ne dispense pas d’un
examen physique complet.
2.4. L'examen
La dysphagie s’observe en demandant au patient de boire devant vous ou d’avaler une bouchée de
pain, un biscuit. On peut constater la réalité et l’intensité de la dysphagie
L’œsophage étant un organe profond, l'examen physique est pauvre. Cependant il est important de
faire un examen complet notamment :
 Buccal : état denture
 Oto-Rhino-Laryngologique (ORL) à la recherche d'une paralysie récurrentielle ou vélopalatine.
 Cervical à la recherche d'un emphysème sous-cutané, d'un œdème en pèlerine, d'une adénopathie,
d'un goitre
 Abdominal à la recherche d'une hépatomégalie tumorale
 Cutané : induration de la peau avec érythème en aile de papillon et amincissement péri-buccal avec
des fissures
 Neuromusculaire
2.5. Au total
 La dysphagie est d'allure organique car d'apparition récente avec Altération de l'état Général (AEG)
relativement récente rapidement globale et quelquefois compliquée par des crises d'aphagie pouvant
être très douloureuses. Elle est due aux sténoses œsophagiennes dominées par le cancer de
l'œsophage.

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 La dysphagie est d'allure fonctionnelle car elle est ancienne, d'évolution capricieuse parfois
paradoxale (provoquée par les liquides) s'accompagnant éventuellement de blocages alimentaires
déclenchés par les aliments chauds ou glacés et de douleurs thoraciques. Elle est due aux troubles
moteurs de l'œsophage. La dysphagie fonctionnelle peut être sévère et invalidante. Le tableau clinique
ne permet pas de prévoir la nature du trouble moteur responsable et l'exploration fonctionnelle
œsophagienne s'impose dans tous les cas.
2.6. Les examens complémentaires
 radiographie thoracique
 transit baryte oeso-gastrique
 tomodensitometrie thoracique
 echo-endoscopie oesophagienne
 Endoscopie oeso-gastro-duodénale
 Manometrie oesophagienne
 Examen laryngoscopique, bronchoscopie
Dans tous les cas, il importe de réaliser en premier lieu une endoscopie œsophagienne qui permettra de
pratiquer des biopsies. Si l'examen endoscopique est normal, le transit baryté de l'œsophage et surtout
la manométrie œsophagienne seront indiqués pour rechercher des troubles moteurs.
3. CAUSES D’ERREUR
3.1. Odynophagie
Elle se caractérise par une douleur ressentie à la déglutition ou à la progression des aliments dans
l'œsophage (le plus souvent confondue avec la dysphagie)
Cette douleur peut être causée par une inflammation ou une tumeur de la bouche ou du pharynx.
Si la douleur est rétrosternale, il faut penser aux œsophagites non provoquées par le reflux, comme
celles dues à l’infection, à la radiothérapie ou à une lésion produite par un comprimé (lésion d’origine
chimique).
Plus rarement, elle se manifeste en présence de cancer de l’œsophage, d’ulcère œsophagien profond,
comme l’ulcère de Barrett, ou de troubles moteurs de l’œsophage.
3.2. Sans rapport avec la déglutition. Le malade emploie souvent une terminologie très proche pour
d'autres troubles qui n'interfèrent pas avec la progression œsophagienne des aliments.
3.2.1. Pharyngo-amygdalites :"je ne peux pas avaler"
3.2.2. Globus hystericus
Le globus hystericus ou "boule hystérique" se manifeste par une sensation de striction de pharyngée
permanente qui cède à la déglutition d'aliments. C’est aussi une sensation de boule dans la gorge ou
une incapacité d’avaler non associée avec la prise d’aliments : "j'ai quelque chose qui monte et qui
descend" en désignant le trajet de l’œsophage.
3.2.3. régurgitations, mérycisme
3.2.4. La dyspepsie "çà ne descend pas, ça reste-là" (en désignant la région xiphoïdienne), c'est une
sensation de plénitude gastrique, une lenteur à la digestion.
3.2.5. intolérance digestive haute sur obstacle gastro-duodénal
3.2.6. L’anorexie (perte d'appétit) surtout lorsqu'elle porte de façon élective sur certains aliments
(viande).
4. VALEUR SEMIOLOGIQUE
La valeur sémiologique de la dysphagie est grande. Une fois écartées les causes ORL et neurologiques
en cas de dysphagie haute, ce symptôme relève pratiquement toujours d’une atteinte œsophagienne
(obstruction organique ou troubles moteurs), parfois d’une lésion gastrique atteignant le cardia.
4.1. Lésions de l’œsophage
4.1.1. sténoses tumorales : cancer épidermoïde ou plus rarement adénocarcinome; de façon
exceptionnelle les autres tumeurs malignes (sarcome et mélanome) ou bénignes (léiomyome) et les
tumeurs extrinsèques (ganglionnaire, bronchique, médiastinale) ;
4.1.2. sténoses non tumorales dues le plus souvent à une œsophagite peptique, à une œsophagite
caustique ou radique et beaucoup plus rarement à une compression extrinsèque (adénopathie, anomalie
artérielle...) ;
4.1.3. Œsophagites non sténosantes d’origine médicamenteuse ou infectieuse (surtout Candida
albicans) au cours desquelles le symptôme prédominant est en fait l’odynophagie.

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4.1.4. Compressions extrinsèques
 Les tumeurs extra-œsophagiennes pouvant envahir ou refouler l’œsophage :
* Cancer du cardia ou cancer gastrique remontant sur le cardia
* Envahissement par une tumeur bronchique ou médiastinale
* Compression par une tumeur médiastinale : le refoulement de la paroi œsophagienne sans lésion de
la muqueuse en oesophagoscopie, fait réaliser une TDM médiastinale qui montre la lésion
 Compressions externes par adénopathie, anévrisme, ou par arc aortique
4.1.5. Anomalies anatomiques œsophagiennes
 Anneaux œsophagiens
* Anneau de Schatzki du bas œsophage
* anneau de Plummer-Vinson du haut œsophage dû à la sidéropénie. Il existe un risque de
cancérisation.
 Les diverticules
* Le diverticule pharyngo-oesophagien (diverticule de Zenker).
* Diverticules épiphréniques et diverticules épibronchiques (de traction)
4.1.6. Les corps étrangers (dysphagie aiguë)
4.2. Anomalies motrices
4.2.1. primitives
 Achalasie (synonymes: cardiospasme, méga-œsophage idiopathique),
 Autres dysfonctionnements œsophagiens
* Maladie des spasmes étagés de l’œsophage
* Péristaltisme douloureux de l’œsophage (œsophage casse noisettes)
4.2.2. ou observées au cours de certaines collagénoses (sclérodermie) et de nombreuses maladies
touchant l’innervation ou la musculature œsophagienne.
4.3. Causes oropharyngées
La dysphagie est ressentie comme une difficulté d'initier la déglutition
4.3.1. infectieuses
 angine, pharyngite
 candidose bucco-pharyngée
4.3.2. neuromusculaires et vasculaires
 accidents vasculaires cérébraux
 sclérose latérale amyotrophique
 maladie de parkinson
 sclérose en plaques
 myasthénie
 myopathies
4.3.3. tumorales : bénignes ou malignes :
 cancers de la sphère ORL.
 goitres compressifs
 diverticule de Zenker

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SYNDROME DE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO)
Le reflux gastro-oesophagien est caractérisé par des symptômes et/ou des lésions d’œsophagite.
1. DESCRIPTION
1.1. SIGNES DIGESTIFS (Forme typique)
Les symptômes typiques (++) du RGO sont le pyrosis et les régurgitations acides
1.1.1. PYROSIS
Il s’agit d’une brûlure
 retroxyphoïdienne ou épigastrique
 ascendante et traçante remontant plus ou moins haut en arrière du sternum jusque dans la gorge
 peut irradier à la base du cou vers les mâchoires, les bras, l'aire précordiale ou le dos
 en période post-prandiale (1 à 2h post prandial, l’acidité est au max).
 déclenché par le décubitus ou l'antéflexion (signe du lacet)
 de survenue nocturne (réveille le patient), l’oblige à dormir en position semi-assise
 calmée par l'ingestion d'anti-acides et par le fait de redresser le tronc
 pouvant être majore par la prise d'alcool, de café, de chocolat
1.1.2. REGURGITATIONS ACIDES
Aussi appelées aigreur par les malades, les régurgitations acides sont décrites comme la remontée de
liquide acide à partir de l'estomac jusqu'au niveau du pharynx ou de la cavité buccale
 survenant lors de l'antéflexion ou du décubitus en dehors de toute nausée ou effort de vomissements
 parfois responsables d'un goût désagréable prolongé de sensation de brûlure de la langue, de la
bouche et des lèvres.
 suivi ou non d'une hyper-salivation soudaine
Elles témoignent de la quantité du liquide de reflux et ne doivent pas être confondues avec la simple
régurgitation insipide survenant en période post-prandiale chez les malades porteurs d'une sténose digestive et
aussi avec des vomissements.
1.2. SIGNES EXTRADIGESTIFS (Formes atypiques)
Le RGO peut induire des manifestations supra-œsophagiennes soit directement par l'intermédiaire de
micro-aspirations du contenu gastrique qui remonte jusqu'au niveau du carrefour pharyngo-laryngé,
soit indirectement par l'intermédiaire d'un réflexe vago-vagal. Ces 2 mécanismes ont été mis en
évidence expérimentalement à la fois chez l'homme et chez l'animal.
1.2.1. Symptômes ORL
Parmi les symptômes ORL susceptibles d'être en rapport avec un RGO, les plus fréquemment rapportés
et étudiés sont l'enrouement chronique, pharyngites à répétition, les brûlures et paresthésies pharyngées
ou dysesthésies bucco-pharyngées et le « globus hystericus ».
1.2.1.1. Manifestations pharyngées
 Paresthésies pharyngées
* "Mal de gorge" à type de brûlures, d'élancements, de sensation de CE pharyngées, de boule dans la
gorge (globus hystericus), de constriction cervicale déclenchée par la déglutition de la salive seule et
qui disparaît au moment de l'alimentation.
* Elle est évocatrice lorsqu'elle s'accompagne d'une douleur latérale irradiant à l'oreille (cité
correspondant au décubitus latéral nocturne du patient).
* Examen ORL négatif.
 Fausses angines
* maux de gorge répétés peu améliorés par les traitements antibiotiques et qui récidivent très
rapidement
* L'examen ORL est peu contributif, ne confirme pas l'angine et montre plutôt des signes discrets de
pharyngite. Parfois l'examen soigneux découvre un oedème des piliers du voile et de la luette.
 Rhinopharyngite
* Parfois rhinorrhée postérieure, brûlure pharyngée accompagnées d'otalgie discrète ou sensation de
plénitude auriculaire