Lésions frontières et précancéreuses du sein
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Journée ACORDE Reims – 12 juin 2014 Lésions frontières et précancéreuses du sein Les marqueurs pronostiques et prédictifs du cancer du sein Jean-Pierre Bellocq Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Des points communs Le dépistage a un impact : • sur la découverte des lésions frontières et précancéreuses ; • sur l’utilisation des marqueurs. Le poids des mots et le poids des enjeux pèsent sur notre perception de ces sujets. Lésions frontières et précancéreuses du sein Enjeux médicaux : diagnostiques et thérapeutiques Toile de fond : surtaitement (voire surdiagnostic) et principe de précaution Les marqueurs pronostiques et prédictifs Enjeux médicaux : diagnostiques et thérapeutiques Enjeux autres : enjeux industriels et financiers (nouveaux marchés prometteurs dans le domaine du diagnostic et du médicament) ; enjeux de positionnement des praticiens et des patients Toile de fond : désescalade thérapeutique et principe de précaution Lésions frontières et précancéreuses du sein Définitions Lésions frontières (doute sur leur classement), borderline, zone grise Selon leur aspect • A l’imagerie radiologique • Sur coupe histologique • En cytologie Selon leur devenir (sur coupe histologiques - cf. infra) Lésions précancéreuses (doute sur leur évolution), à risque cellulaire = lésions épithéliales atypiques Lésions qui renferment des cellules partageant des stigmates morphologiques ou moléculaires avec le cancer in situ, sans en avoir toutes les caractéristiques. Autres lésions à risque, mais de nature différente (association avec des lésions à risque cellulaire) : lésions sclérosantes complexes, lésions papillaires « périphériques », mucocèles Jusqu’où aller dans le diagnostic, quand opérer ? Dénominateur commun : le doute, générateur de crainte. Lever le doute en surveillant, ou en opérant pour avoir la lésion dans sa globalité. Sachant que les atypies cellulaires ne donnent aucune image radiologique. On va donc décider d’agir en s’aidant (personnelles et de la littérature). Quel niveau de risque peut-on endosser ? de statistiques Les lésions épithéliales atypiques Hyperplasie canalaire atypique Où s’arrêter ? Bornes avec le CCIS de bas grade Hyperplasie lobulaire atypique Où s’arrêter ? Bornes avec le CLIS Métaplasie cylindrique atypique Quand commencer à en parler ? Bornes avec la métaplasie cylindrique simple LIN 1 Comble ductules sans distendre Parfois lumière résiduelle LIN 2 Distension des ductules LIN 3 Forte distension ou atypies ou nécrose ou population de cellules en bagues à chaton Bratthauer, 2001, Virchows Arch H&E Hyperplasie simple ou atypique ? Photo IHC CK 5-6 et RO Aspect en patchwork Hyperplasie simple Evolution de la terminologie Carcinome in situ ou néoplasie in situ ? Classification en LIN et DIN The need to change U. Veronesi, The Breast, 2006, 3-8 « the term carcinoma should be abolished » for intraepithelial lesions Cancer biologique et cancer clinique • • • • Le cancer vu par le biologiste Le cancer vu par le pathologiste Le cancer vu par le clinicien Le cancer vu par le patient Correspondances entre la terminologie traditionnelle et la classification DIN/LIN Terminologie traditionnelle LIN/DIN (OMS 2003) Hyperplasie canalaire simple (HCS) - Métaplasie cylindrique avec atypies (MCA) DIN1a (ou DIN1 plane*) Hyperplasie canalaire atypique (HCA) DIN1b (ou DIN1 ≤2mm*) Carcinome canalaire in situ (CCIS) de bas grade DIN1c (ou DIN1 >2mm*) Carcinome canalaire in situ (CCIS) de grade intermédiaire DIN2 Carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade DIN3 Hyperplasie lobulaire atypique (HLA) LIN1 Carcinome lobulaire in situ (CLIS) LIN2 LIN3 Notion de continuum lésionnel Lésion précancéreuse, cancéreuse in situ, cancéreuse invasive Devenir de ces lésions ? • Marqueurs pronostiques • Utilité théorique et pratique de ces marqueurs • Notion de grade des lésions et son impact Notion de régression lésionnelle Les marqueurs pronostiques et prédictifs du cancer du sein Les biomarqueurs morphologiques non-moléculaires Type Taille Grade Emboles lymphatiques N (métastases ganglionnaires) Marges Le concept de marges Appréhender le risque de récidive locale Le concept de marges Appréhender le risque de récidive locale Le concept de marges Appréhender le risque de récidive locale N 2 10 cm LST (135x85 mm slide) (1) IDC, (2) DCIS component extending beyond it, either with necrosis and calcifications, (3) or without necrosis and calcifications 3 Les biomarqueurs moléculaires Les biomarqueurs courants • • RO et RP HER2 • Ki67 • uPA/PAI1 Les biomarqueurs multiparamétriques • Oncotype DX • Mammaprint Marquage nucléaire avec un Ac anti REdans un cancer du sein HER2 ; Score 3+ HER2 ; Score 2+ HER2 Amplification (> 15 copies) Surexpression de la protéine. Score 3+ Marquage nucléaire avec l’anticorps Ki67 dans un cancer du sein Chez les patientes sans envahissement ganglionnaire (pN0), uPA/PAI-1, marqueurs d’invasion, ont un niveau de preuve élevé (LOE IA selon Simon) pour la valeur pronostique de la survie sans récidive à 10 ans. Pour Oncotype DX™ et MammaPrint®, les valeurs pronostique et prédictive n’ont pas atteint à ce jour le niveau de preuve LOE I. Les données ne permettent pas de conclure à une valeur ajoutée de Oncotype DX™ et MammaPrint® par rapport aux outils existants. Conclusion Les campagnes de dépistage ont permis de détecter un nombre accru de carcinomes à un stade précoce de leur développement. Elles apportent aussi leur lot accru de lésions épithéliales atypiques avec leur risque de sousou sur-diagnostic. Ces risques étant un des reproches formulés contre ces campagnes, il importe de les maîtriser à l’échelon de l’anatomie pathologique (diagnostic et choix des mots).
