l`IC diastolique
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Ralentir le cœur La fréquence cardiaque comme cible thérapeutique Daniela Dobre, MD, PhD CIC Inserm Nancy Fréquence cardiaque (FC) • Facteur pronostique (marqueur de risque) • Pathophysiologie • Cible thérapeutique (facteur de risque) – Insuffisance cardiaque systolique rythme sinusal fibrillation atriale – Insuffisance cardiaque diastolique Patients avec maladie coronarienne (FE < 40%, rythme sinusal) Fox K et al. Lancet 2008; 372:817 (A) CV death (B) Admission to hospital for HF (C) Admission to hospital for MI, and (D) Coronary revascularization - placebo group BEAUTIFUL trial Patients avec l’IC systolique (FE < 40%, rythme sinusal) Bohm M et al. Lancet 2010;376:886 (A) CV mortality or hospital admission for HF (B) First admission to hospital for HF (C) CV mortality - placebo group SHIFT trial Pathophysiologie • Hyperréactivité du système sympathique et inhibition du système parasympathique • FC élevée - consommation d'oxygène élevée et diminution de la perfusion myocardique • FC élevée - réponse inflammatoire des cellules endothéliales (athérosclérose) FC - cible thérapeutique dans l’IC Mécanisme d’action Indication l’IC potentielle Beta bloquants Bloque l’activité adrénergique Ralentit le rythme sinusal et prolonge la conduction AV IC diastolique avec FA Ivabradine Inhibition sélective du pacemaker courant “f” (If) dans le L’IC systolique rythme sinusal L’IC systolique rythme sinusal ou FA noeud SA Ralentit le rythme sinusal. Pas d’effet sur le noeud AV. Digoxine Augmente le tonus vagal Inhibe l’activité du système nerveux sympathique L’IC systolique rythme sinusal ou FA IC diastolique avec FA Ralentit le rythme sinusal et prolonge la conduction AV Verapamil Bloque les canaux calciques à haut voltage L’IC systolique rythme sinusal ou FA Ralentit le rythme sinusal et prolonge la conduction AV Amiodarone Bloque les canaux potassiques Effets anti-adrénergiques Ralentit le rythme sinusal et prolonge la conduction AV L’IC systolique, FA Beta bloquants McAlister FA et al. Ann Int Med 2009;150:784 Ivabradine – étude SHIFT (l’IC, FE < 40%, FC > 70 bpm, rythme sinusal) Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875 SHIFT – analyse de sous groupe FC ≥ 75 bpm Bohm M et al. Clinical Research in Cardiology 2013;102:11 Ivabradine – étude SHIFT FC à 28 jours Adjustment FC baseline et FC 28 jours - HR 0.95;0.85-1.6; p=0.4 Bohm M et al. Lancet 2010;376:886 Digoxine – étude DIG (l’IC, FE < 45%, rythme sinusal) Effets indésirables (femmes) – concentration sérique 0.5-0.9 ng/ml Group DI. N Engl J Med 1997;336:525 Digoxine – effets sur la FC, rythme sinusal? • Dutch Ibopamine trial (ibopamine vs. digoxine vs. placebo (Digoxine - 24 h – FC ↓ 78 → 74 bpm; p = 0.005) • Radiance trial (Digoxine discontinuation vs. continuation – 3 mois - FC ↑ 77 → 84 bpm) • Les effets positives – à cause de ses effets neurohormonales ou ses effets bradicardiques? Digoxin – Fibrillation atriale, l’IC systolique -Beta bloquant (1) + digoxine (2) Khand AU et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1944 FC ciblée - fibrillation atriale, l’IC systolique? - RACE 2 étude - 10% avec l’IC systolique - Cleland et al. abstract ESC – patients avec l’IC FC ciblée - 80 bpm Van Gelder IC et al. N Engl J Med 2010;362:1363 Digoxin – Fibrillation atriale, l’IC diastolique • Beta bloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyridine (1) + digoxine (2) • Fréquence cardiaque idéale dans l’IC diastolique?? • ↓ FC – peut-être délétère - ↑ pressions atriales et aggravation de la congestion Amiodarone - l’IC systolique, fibrillation atriale • Intolérance à digoxine – alternative amiodarone en combinaison avec un beta bloquant • Amiodarone – le seul antiarythmique recommandé dans l’IC systolique • Aucun évidence que la diminution de la FC par amiodarone est associée avec des effets favorables sur la morbi-mortalité Verapamil (traitement potentiel pour l’IC diastolique)? • Verapamil – contre indication dans l’IC systolique (effet chronotrop négative) • Dans l’IC diastolique - 2 essais randomisés (< 30 patients) – verapamil améliore la dysfonction diastolique pour les patients ayant une FE>45% et évidence de dysfonction diastolique • Mécanisme d’action – pas clair (↓ FC ou autre mécanisme)? Conclusions (1) • FC - cible thérapeutique, facteur de risque dans l’IC systolique, rythme sinusal Beta-bloquants – 1ère option pour ralentir la FC et réduire la morbimortalité Si FC > 70-75 bpm malgré un beta-bloquant: + Ivabradine - l’option pour ralentir la FC (FC ciblée de 55-60 bpm) Si intolérance à beta bloquant: + Digoxine ou Ivabradine • l’IC systolique, FA Beta-bloquants + Digoxin - FC ciblée – 80 bpm?? Amiodarone alternative à la digoxin Conclusions (2) • l’IC diastolique, rythme sinusal Verapamil – option possible pour améliorer dysfonction diastolique FC ciblée - pas claire et dangereux d’assumer qu’elle est similaire avec la FC ciblée dans l’IC systolique • l’IC diastolique, FA Verapamil/ beta-bloquants + Digoxin - FC ciblée pas claire
