Questionnaire Trouble du psychisme
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Questionnaire H Troubles du psychisme NOM et Prénom : Date de naissance : / Cachet du médecin traitant / Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel. Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque cela est souhaité. Diagnostic Diagnostic : TROUBLES DU SOMMEIL Date de découverte : / Nature des troubles Troubles anxieux : / Date de la dernière consultation : NON OUI / Commentaires Dates Nature des troubles : Dépression Episodes maniaques et dépressifs Troubles de l’humeur : Nature et importance des troubles : Troubles de la personnalité et du comportement : Nature des troubles : Schizophrénie Forme : Troubles de l’alimentation / Délire ou hallucination Troubles de l’humeur Anorexie Evolution pondérale Boulimie Nature des troubles : Troubles mentaux organiques Origine : Retard mental QI : Manifestations : Episode unique Date de guérison : Nombre d’épisode(s) : Dates des épisodes Durée Episodes multiples Troubles permanents Nature des troubles actuels : Evolution : Amélioration des troubles Préciser : Depuis : Détérioration des troubles Préciser : Depuis : Stabilisation des troubles Facteurs déclenchants : Depuis : Nombre : Tentative(s) de suicide : Dernière le : Nature de l’acte : Motivation toujours présente : Page 1/2 www.metlife.fr N° Azur : 0 810 002 706 NOM et Prénom : Nature des troubles NON OUI Abus d’alcool Toxicomanie Commentaires Dates Actuel Antérieur Arrêt depuis : Actuelle Antérieure Arrêt depuis : Quelle(s) drogue(s) : Problème lié à la conduite de véhicule Comportement violent ou à risque Comportement criminel Usage d’armes à feu Jeu compulsif Dernier épisode le : Antécédent familial de : Trouble mental Suicide Traitement et suivi : Patient suivi par : Généraliste Psychiatre Psychologue Nombre Date(s) Hospitalisation(s) Durée(s) Motif(s) : Traitement actuel : Nom(s) Posologie Depuis Anxiolytiques Antidépresseurs Tranquillisants Lithium Neuroleptiques Autre Sismothérapie Bonne observance du traitement actuel Traitement antérieur Préciser lequel : Motif du changement : Activités : Nombre : Arrêt de travail Durée(s) : Date(s) : Reprise des activités normales Depuis : Une mise en invalidité est-elle envisagée ? Préciser : Toutes autres précisions sur l’état neuropsychique actuel : Préciser : Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance (art. L.113/8 du Code des Assurances) Veuillez adresser directement ce questionnaire sous pli confidentiel au : MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX. Informatiques et libertés : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l’étude et au traitement de votre demande qui se fera dans le strict respect du secret médical. Par votre signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à MetLife - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client. Fait à Le / / 7 Signature du médecin traitant Page 2/2 MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 415123. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.
