Questionnaire Trouble du psychisme

Tentative(s) de suicide :
Nombre : Dernière le :
Nature de l’acte :
Motivation toujours présente :
Evolution :
Amélioration des troubles Préciser :
Depuis :
Détérioration des troubles Préciser :
Depuis :
Stabilisation des troubles Facteurs déclenchants :
Depuis :
Manifestations :
Episode unique Date de guérison :
Episodes multiples
Nombre d’épisode(s) :
Dates des épisodes Durée
Troubles permanents Nature des troubles actuels :
Troubles de l’humeur :
Dépression Episodes maniaques et dépressifs
Nature et importance des troubles :
Troubles de la personnalité
et du comportement : Nature des troubles :
Schizophrénie Forme :
Délire ou hallucination Troubles de l’humeur
Troubles de l’alimentation Anorexie Boulimie Evolution pondérale
Troubles mentaux organiques
Nature des troubles :
Origine :
Retard mental QI :
Diagnostic :
Date de découverte : / / Date de la dernière consultation : / /
Diagnostic
Questionnaire H
Troubles du psychisme
Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises
aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque
cela est souhaité.
Nature des troubles NON OUI Commentaires Dates
Troubles anxieux : Nature des troubles :
NOM et Prénom :
Date de naissance : / / Cachet du médecin traitant
www.metlife.fr N° Azur : 0 810 002 706
Page 1/2
TROUBLES DU SOMMEIL

Toutes autres précisions sur l’état
neuropsychique actuel : Préciser :
Activités :
Arrêt de travail
Nombre :
Durée(s) :
Date(s) :
Reprise des activités normales Depuis :
Une mise en invalidité est-elle
envisagée ? Préciser :
Sismothérapie
Bonne observance du traitement actuel
Traitement antérieur Préciser lequel :
Motif du changement :
Traitement actuel : Nom(s) Posologie Depuis
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Tranquillisants
Lithium
Neuroleptiques
Autre
Traitement et suivi :
Patient suivi par : Généraliste Psychiatre Psychologue
Hospitalisation(s)
Nombre
Date(s)
Durée(s)
Motif(s) :
Antécédent familial de :
Trouble mental
Suicide
Comportement violent ou à risque
Problème lié à la conduite de véhicule
Comportement criminel
Usage d’armes à feu
Jeu compulsif Dernier épisode le :
Toxicomanie Actuelle Antérieure Arrêt depuis :
Quelle(s) drogue(s) :
Abus d’alcool Actuel Antérieur Arrêt depuis :
Nature des troubles NON OUI Commentaires Dates
Informatiques et libertés : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l’étude et au traitement de votre demande qui se fera dans le strict respect du secret médical. Par votre
signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et Libertés du
6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à MetLife
- Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client.
NOM et Prénom :
Page 2/2
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance (art. L.113/8 du Code des Assurances)
Veuillez adresser directement ce questionnaire sous pli confidentiel au :
MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX.
Fait à
Le // Signature du médecin traitant
7
MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 415123. Succursale pour la France 100 Esplanade du
Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower
Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.