Questionnaire 3-L Maladie cardiaque non ischémique

Questionnaire 3-L
Maladie cardiaque non ischémique
NOM et Prénom :
Date de naissance :
/
Cachet du médecin traitant
/
Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises
aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque
cela est souhaité.
Diagnostic
Diagnostic :
COEUR PULMONAIRE
Date de découverte :
/
/
Date de la dernière consultation :
NON OUI
/
Commentaires
/
Dates
Nature de l’atteinte
Troubles du rythme / arythmie
Diagnostic exact :
Permanent
Paroxystique
Bloc de Branche
Type de bloc :
Cardiopathie congénitale
Préciser :
Cardiomyopathie
Préciser (dilatée, hypertrophique,...) :
Myocardite / Péricardite
Préciser :
Valvulopathie
Préciser :
Ancienneté :
Souffle au coeur
Grade :
Localisation :
Propagation :
Autre
Préciser :
Cause sous jacente ?
Préciser :
Fréquence et sévérité :
Symptômes
Date de la dernière crise :
Durée de chaque crise :
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www.metlife.fr
N° Azur : 0 810 002 706
NOM et Prénom :
NON OUI
Commentaires
Dates
Facteurs de risque :
Hérédité
Tabac
Père
Mère
Fumeur actuel
Ancien fumeur
Consommation
Cholestérol
/ jour
Total :
Date d’arrêt :
HDL :
Diabète sucré
Stress
Hypertension artérielle
Traitement :
Traitement
Le(s)quel(s) ?
Médical
Chirurgical (joindre une copie des comptes
rendus hospitalier et opératoire) :
Type d’intervention :
Résultat :
Réintervention envisagée
Quand ? :
Examens réalisés au cours des 12 derniers mois (joindre une copie des comptes rendus et tracés)
Pourcentage de FMT atteint
Epreuve d’effort
Normale
Anormale*
Préciser :
Fraction d’éjection ventriculaire gauche
≥ 50
De 49 à 45
De 39 à 35
≤ 34
De 44 à 40
Méthode utilisée :
Normale
Echocardiographie
Anormale*
Préciser :
Normal
E.C.G. de repos
Anormal*
Préciser :
Normal
Holter E.C.G.
Anormal*
Préciser :
Normale
Radiographie du thorax
Anormale*
Préciser :
Autre
Préciser :
Taille :
cm
Tension artérielle :
/
Poids :
Date :
kg
/
Pouls :
Traitée :
/
*IMPORTANT : La communication du dernier bilan cardiologique ainsi que des bilans pré- et post- opératoires
est indispensable.
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance (art. L.113/8 du Code des Assurances)
Veuillez adresser directement ce questionnaire sous pli confidentiel au :
MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX.
Informatiques et libertés : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l’étude et au traitement de votre demande qui se fera dans le strict respect du secret médical. Par votre
signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et Libertés du
6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à MetLife
- Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client.
Fait à
Le
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Signature du médecin traitant
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MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 415123. Succursale pour la France 100 Esplanade du
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