Questionnaire 3-L Maladie cardiaque non ischémique

Symptômes
Fréquence et sévérité :
Date de la dernière crise :
Durée de chaque crise :
Cause sous jacente ? Préciser :
Diagnostic :
Date de découverte : / / Date de la dernière consultation : / /
Diagnostic
Questionnaire 3-L
Maladie cardiaque non ischémique
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aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque
cela est souhaité.
NON OUI Commentaires Dates
Nature de l’atteinte
Troubles du rythme / arythmie Diagnostic exact :
Permanent Paroxystique
Bloc de Branche Type de bloc :
Cardiopathie congénitale Préciser :
Cardiomyopathie Préciser (dilatée, hypertrophique,...) :
Myocardite / Péricardite Préciser :
Valvulopathie Préciser :
Souffle au coeur
Ancienneté :
Grade :
Localisation :
Propagation :
Autre Préciser :
NOM et Prénom :
Date de naissance : / / Cachet du médecin traitant
www.metlife.fr N° Azur : 0 810 002 706
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COEUR PULMONAIRE

Examens réalisés au cours des 12 derniers mois (joindre une copie des comptes rendus et tracés)
Epreuve d’effort
Pourcentage de FMT atteint
Normale Anormale*
Préciser :
Fraction d’éjection ventriculaire gauche
≥ 50 De 49 à 45 De 44 à 40
De 39 à 35 ≤ 34
Méthode utilisée :
Echocardiographie Normale Anormale*
Préciser :
E.C.G. de repos Normal Anormal*
Préciser :
Holter E.C.G. Normal Anormal*
Préciser :
Radiographie du thorax Normale Anormale*
Préciser :
Autre Préciser :
Traitement
Médical
Le(s)quel(s) ?
Chirurgical (joindre une copie des comptes
rendus hospitalier et opératoire) :Type d’intervention :
Résultat :
Réintervention envisagée Quand ? :
Facteurs de risque :
Hérédité Père Mère
Tabac Fumeur actuel Ancien fumeur
Consommation / jour Date d’arrêt :
Cholestérol Total : HDL :
Diabète sucré
Stress
Hypertension artérielle Traitement :
Taille : cm Poids : kg Pouls :
Tension artérielle : / Date : / /
Traitée :
*IMPORTANT : La communication du dernier bilan cardiologique ainsi que des bilans pré- et post- opératoires
est indispensable.
Informatiques et libertés : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l’étude et au traitement de votre demande qui se fera dans le strict respect du secret médical. Par votre
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- Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client.
NON OUI Commentaires Dates
NOM et Prénom :
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MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX.
Fait à
Le // Signature du médecin traitant
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Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
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