Questionnaire 2-L Maladie cardiaque ischémique

Traitement médical
Thrombolyse Quand :
Résultats :
Anti-arythmique Depuis :
Dérivés nitrés Depuis :
βbloquants Depuis :
I.E.C. Depuis :
Anticoagulants Depuis :
Anti-agrégants plaquettaires Depuis :
Autre Depuis :
Préciser :
Complications
Troubles du rythme
Lesquels ? :
Shunt
Anévrisme ventriculaire gauche
Insuffisance cardiaque congestive
Troubles de la conduction
Valvulopathie
Laquelle ?
Syndrome post infarctus actuel
Cardiomégalie, HVG
Importance
Infarctus du myocarde
Unique Localisation :
Multiples Nombre :
Localisations :
NOM et Prénom :
Date de naissance : / /
Diagnostic :
Date de découverte : / / Date de la dernière consultation : / /
Diagnostic
Questionnaire 2-L
Maladie cardiaque ischémique
Cachet du médecin traitant
Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises
aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque
cela est souhaité.
NON OUI Commentaires Dates
Maladie coronarienne
Atteinte(s) (lors du bilan initial)
Fournir une copie du compte rendu de la
coronarographie
Tronc commun Mono-tronculaire
Bi-tronculaire Tri-tronculaire
Localisation :
Manifestations cliniques
Lesquelles ? :
Facteur déclenchant :
Dernier épisode :
Angor instable ou état
de mal angineux persistant
www.metlife.fr N° Azur : 0 810 002 706
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ANGOR, STABLE

Facteurs de risque :
Hérédité Père Mère
Tabac Fumeur actuel Ancien fumeur
Consommation / jour Date d’arrêt :
Cholestérol Total : HDL :
Diabète sucré
Stress
Hypertension artérielle Traitement :
Examens réalisés au cours des 12 derniers mois :
Epreuve d’effort
Pourcentage de FMT atteint
Normale Anormale*
Préciser :
Fraction d’éjection ventriculaire gauche
≥ 50 De 49 à 45 De 44 à 40
De 39 à 35 ≤ 34
Méthode utilisée :
Echocardiographie Normale Anormale*
Préciser :
E.C.G. de repos Normal Anormal*
Préciser :
Scintigraphie au Thallium Normale Anormale*
Autre Préciser :
Evolution :
Progression post-opératoire Préciser :
Angor post-infarctus
Investigations ou opérations envisagées Préciser : Quand ? :
Traitement chirurgical* :
Pontage coronaire :
Greffon veineux Localisation(s) :
Greffon artériel Résultat :
Angioplastie simple Localisation(s) :
Résultat :
Angioplastie + stent Localisation(s) :
Résultat :
Anévrismectomie Résultat :
Autres Préciser :
NOM et Prénom :
NON OUI Commentaires Dates
www.metlife.fr N° Azur : 0 810 002 706
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MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 415123. Succursale pour la France 100 Esplanade du
Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower
Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.

Absentéisme (au cours des 3 dernières
années) pour raisons cardiovasculaires
Préciser :
Le : Reprise :
Limitation de l’activité physique Classification NYHA
CL II CL III CL IV
Fait à Le //
Signature du médecin traitant
7
*IMPORTANT : La communication du protocole de tout examen anormal, des tracés électrocardiographiques, des
coronaro et ventriculographies, ainsi que des bilans pré- et post- opératoires est indispensable.
Informatiques et libertés : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l’étude et au traitement de votre demande qui se fera dans le strict respect du secret médical. Par votre
signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et Libertés du
6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à MetLife
- Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client.
Taille : cm Poids : kg Pouls :
Tension artérielle : / Date : / /
Traitée :
NOM et Prénom :
NON OUI Commentaires Dates
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Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance (art. L.113/8 du Code des Assurances)
Veuillez adresser directement ce questionnaire sous pli confidentiel au :
MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX.
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Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower
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