ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, ETIOLOGIQUES ET
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Article originale ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, ETIOLOGIQUES ET PRONOSTIQUES DES INSUFFISANCES CARDIAQUES AIGUES EN UNITE DE SOINS INTENSIFS DE l’INSTITUT DE CARDIOLOGIE D’ABIDJAN DE 2006 A 2007. Auteurs ADOUBI KA*, KOUAME J**, ANZOUAN-KACOU JB***, KOFFI D., KONIN C*, NGUETTA R*, NDJESSAN JJ*, BEUGRE BOKA*, ADOH AM* Service *Unité de Soins Intensifs cardiologiques. ** Département d’anesthésieréanimation *** Département des explorations fonctionnelles Institut de Cardiologie d’Abidjan. Côte d’Ivoire Correspondance Dr ADOUBI K. Anicet 06 BP 524 Abidjan 06 Email : anicetadoubi@ yahoo.fr Résumé Les données sur l’insuffisance cardiaque aigue en unité de soins sont peu connues. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur les dossiers des 1010 patients hospitalisés. Cent soixante-treize patients à prédominance de sexe masculin (66%) et dont l’âge moyen était de 44,6 ± 19,8 ans, admis entre janvier 2006 et décembre 2007 présentaient une insuffisance cardiaque selon les critères de Framingham. Les patients ont été classés selon la terminologie de la Société Européenne de Cardiologie en choc cardiogénique (30,6% des cas), en insuffisance cardiaque droite (26%), en oedème aigu du poumon (23,7%), en décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique (10,4%), en insuffisance cardiaque hypertensive (8,1%) et en Insuffisance cardiaque à débit élevé (1,2%). L’infection (39% des cas), l’insuffisance rénale (33%) et la mauvaise observance thérapeutique (24%) étaient les principaux facteurs de décompensation. Les étiologies étaient dominées par l’hypertension artérielle (25% des cas) et les cardiomyopathies primitives (17% des cas). Les inotropes positifs ont été prescrites dans 41% des cas. La mortalité hospitalière s’élevait à 53% des cas. L’insuffisance cardiaque aigue en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques parait multiforme, grave et de pronostic sévère. Mots-clés : insuffisance cardiaque aigue, facteurs de risque, formes cliniques, pronostic, hypertension artérielle, choc cardiogénique. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND DIAGNOSIS FEATURES OF ACUTE HEART FAILURE IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF THE CARDIOLOGY INSTITUTE OF ABIDJAN FROM 2006 TO 2007. Little is known about the acute heart failure in patients admitted to intensive care units. We conducted a retrospective study concerning the clinical records of 1010 patient hospitalized in the intensive care unit of Institut de Cardiologie d’Abidjan. One hundred and seventy three patients, more often males (66%), and whose average age was 44,6 ± 19,8 years, were Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°2- 2010 © EDUCI 2010 admitted from January 2006 to December 2007. They were in a cardiac insufficiency according to Framingham criteria. Based on European Society of Cardiology clinical classifi cation, we described six entities: cardiogenic shock (30.6% of cases), right heart failure (26%), pulmonary oedema (23.7%),decompensated heart failure (10.4%), hypertensive heart failure (8.1%), and high output failure (1.2%). Infection (39% of case), renal failure (33%) and therapeutic non compliance (24%) were the fi rst precipitating factors of these heart failures. The most common etiology were hypertension (25% of cases), and primitive cardiomyopathy (17%). Intravenous inotrope drugs were prescribed in 41% of cases. And hospital mortality rate was 53%. Conclusion: Acute heart failure in cardiologic intensive care unit has a various clinical forms and is serious with a poor prognosis. Key words: Acute heart failure, risk factors, clinical features, prognosis, hypertension, cardiogenic shock INTRODUCTION On estime que la prévalence de l’insuffisance cardiaque symptomatique se situe entre 0,4 et 2% en Europe (Cowie MR, 1997 ; Nieminen MS, 2005 A). Aux Etats-Unis, près 500 000 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque sont détectés chaque année. Cette fréquence augmente rapidement avec l’âge. La mortalité à un an de cette affection varie de 30 à 50%. Ces données font de l’insuffisance cardiaque un problème de santé publique dans ces pays. En Afrique, il existe peu de données épidémiologiques. On sait cependant qu’elle constitue 30% des admissions dans les hôpitaux spécialisés et 3 à 7% des admissions dans les hôpitaux généraux (Kengne AP, 2008). L’insuffisance cardiaque aigue, forme la plus grave des insuffisances cardiaques et urgence médicale, est un motif fréquent d’hospitalisation en USI. Ce type d’insuffisance cardiaque est caractérisé par ses aspects multiformes, son pronostic sévère nécessitant une prise en charge lourde. Ici encore, de nombreux registres en Europe ou aux USA sont constitués ou en voie de constitution afin d’apprécier l’impact cette affection, ce qui va permettre de créer des outils décisionnels en santé. C’est le cas de EuroHeart FAILURE Survey I et II (Cleland JG, 2003 ; Nieminen, 2006), ADHERE (Adams KF, 2005), OPTIMIZE HF (Foranow GC, 2004), et EFICA (Zannad F, 2006). L’objectif de notre travail vise aussi à acquérir des données épidémiologiques, cliniques, et évolutives sur cette affection en USI dans le contexte africain. MATERIEL ET METHODES Cadre de l’étude Notre étude s’est déroulée en USI de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. Cette unité a une capacité d’accueil de 10 lits. L’Institut de Cardiologie d’Abidjan est le seul établissement public spécialisé dans le traitement des affections cardiovasculaires sur le plan national et dans la sous région ouest africaine. Type et période d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur l’analyse des dossiers des patients admis en USI sur la période allant de janvier 2006 à décembre 2007. Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°2- 2010 © EDUCI 2010 8 Population de l’étude Ont été inclus les patients admis pour une Insuffisance Cardiaque selon les critères de Framingham (Ho KK, 1993). Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque nécessite la présence de deux critères majeurs ou d’un critère majeur et de deux critères mineurs, acceptés à condition qu’ils ne puissent être attribués à une autre pathologie. Ont été exclus de notre étude : Tous les patients admis en USI ayant une insuffisance cardiaque connue stabilisée et hospitalisés pour autres affections. Tous les patients en insuffisance cardiaque aigue mais hospitalisés dans un service autre que l’USI. Les insuffisances cardiaques post opératoires. Recueil de données Les données ont été recueillies au moyen d’une fiche d’enquête. Ont été recherchés : les données épidémiologiques ; les données cliniques. A ce niveau, l’insuffisance cardiaque aigue a été classée selon les recommandations de la société Européenne de Cardiologie (Nieminen MS, 2005 B) publié en 2005 qui définit six tableaux cliniques : L’oedème aigu pulmonaire : Il est accompagné par une sévère détresse respiratoire avec des râles crépitants massifs dans les deux champs pulmonaires, une orthopnée et une saturation en O2 < 90%, généralement avant le traitement. Il est confirmé par la radiographie pulmonaire. Le choc cardiogénique : Il est généralement caractérisé par une diminution de la PA (PAS<90 mmHg) et/ou une oligurie (diurèse < 0,5ml / kg/ heure), avec une fréquence cardiaque > 60 cycles /min avec ou sans signes évidents de congestion. Une évolution continue du bas débit cardiaque se fait vers le choc cardiogénique. L’insuffisance cardiaque hypertensive : Les signes et symptômes de l’ICA sont accompagnés par une pression artérielle élevée avec une fonction ventriculaire gauche relativement préservée et une radiographie pulmonaire compatible avec un oedème pulmonaire. Décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque (de novo ou chronique) : avec des signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque aigue qui sont bénins et qui ne remplissent pas les critères de choc cardiogénique, d’oedème aigu pulmonaire ou de crise hypertensive. Insuffisance cardiaque droite : Elle est caractérisée par un syndrome de bas débit cardiaque avec une turgescence des jugulaires, une hépatomégalie et une hypotension artérielle. Syndrome d’hyperdébit : Il est caractérisé par un débit cardiaque élevé généralement avec élévation de la fréquence cardiaque (causée par des arythmies, une thyrotoxicose, une anémie, la maladie de Paget, parfois d’origine iatrogène ou provoqué par d’autres mécanismes), une bonne perfusion périphérique (extrémités chauds), une congestion pulmonaire et parfois avec une faible pression artérielle comme dans le choc septique. ADOUBI KA & al. : Aspects épidémiologiques, étiologiques et... pp. - 9 Par ailleurs, les facteurs de décompensation ont été évalués les données étiologiques ; le traitement ; l’évolution hospitalière. Analyse et traitement des données Les logiciels Epi Info 6.04, et Excel 2007 ont été utilisés pour le traitement des données et la confection des tableaux. Les variables qualitatives ont été données en nombre absolu et pourcentage et les variables quantitatives sont exprimées soit sous forme de moyenne plus ou moins l’écart-type soit sous forme de médiane. RESULTATS Dans la période choisie, nous avons inventorié 1010 dossiers de patients admis en USI. Cent soixante-treize, soit 17,2 % répondaient aux critères de sélection. Il s’agissait de patients de sexe masculin dans 66% des cas et âgés de 44,6 ± 19,8 ans. Les tranches d’âge les plus représentés étaient celles de 50 à 59 ans (19,7% des cas) et de 20 à 29 ans (17,9% des cas). Il s’agissait de patients venant directement de leur domicile dans 46% des cas ou ayant transité dans une formation sanitaire de 1er niveau dans 14% des cas ou de 2ème ou 3ème niveau dans 40% des cas. Le délai médian entre les premiers symptômes et l’arrivée aux urgences étaient de 7 jours (minimum : 0 jour, maximum : 40 jours). On pouvait ainsi noter que 23% des patients y arrivaient dans les 24 premières heures, 13% entre la 25ème et la 72ème heure et 64% après la 72ème heure. L’hypertension artérielle (42%) et le diabète (18%) étaient les facteurs de risque cardiovasculaire les plus fréquemment rencontrés chez nos patients (figure 1). Figure 1 : Facteurs de risque cardiovasculaire des patients en insuffisance cardiaque aigue. 42% des patients présentaient une insuffisance cardiaque aigue de novo (1er épisode). Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°2- 2010 © EDUCI 2010 10 Les patients ont été classés selon la terminologie de la Société Européenne de Cardiologie en choc cardiogénique (30,6% des cas), en insuffisance cardiaque droite (26%), en oedème aigu pulmonaire (23,7%), en décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque (10,4%), en insuffisance cardiaque hypertensive (8,1%) et en insuffisance cardiaque à débit élevé (1,2%) (figure2). L’infection (39% des cas), l’insuffisance rénale (33%) et la mauvaise observance thérapeutique (24%) étaient les principaux facteurs de décompensation. Moins fréquemment, l’anémie (21%), les troubles du rythme supraventriculaire (14%) et l’ischémie myocardique (7,5%) y étaient associés. Les étiologies de ces insuffisances cardiaques aigues étaient fortement représentées par l’hypertension artérielle (25% des cas) et les cardiomyopathies d’allure primitive (17%) (Tableau I). Tableau I : Étiologie des insuffisances cardiaques aigues Etiologie Nombre de cas (%) HTA 43 (25) Cardiomyopathie 29 (17) Insuffisance cardiaque droite toxique 28 (16) Cardiopathie ischémique 22 (13) Tamponnade péricardique 16 (9) Valvulopathie 14 (8) Autres Total 21 (12) 173 (100) Il faut signaler qu’une forme d’insuffisance cardiaque droite d’étiologie probablement toxique associée à une atteinte hépatique et rénale, récemment apparu, a constitué 16% de nos effectifs pendant cette période. ADOUBI KA & al. : Aspects épidémiologiques, étiologiques et... pp. - 11 L’oxygène (81% des cas) et les diurétiques (72%) ont été les thérapeutiques les plus prescrites (Tableau II). Tableau II : TRAITEMENT N (%) OXYGENE 140 (81) DIURETIQUE 125 (72) DOBUTAMINE 72 (42 DOPAMINE 67 (39) NITRES 58 (34) ANTIBIOTIQUE 55 (32) IEC/ARA2 50 (29) HEPARINE 35 (20) ASPIRINE 35 (20) AMIODARONE 24 (14) DIGOXINE 21 (12) MACROMOLECULE 18 (10) ENOXAPARINE 16 (9) ADRENALINE 12 (7) PONCTION PERICARDIQUE 12 (7) ORNITAINE 10 (6) VITAMINE K 9 (5) CORTICOIDE TRANSFUSION DRAINAGE PERICARDIQUE NICARDIPINE IV VENTILATION ASSISTEE NORADRENALINE 8 7 7 6 5 1 (5) (4) (4) (3) (3) (1) Suivaient ensuite, les amines pressives (41%), les dérivés nitrés (34%) et les antibiotiques (32%). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (IEC) n’ont été prescrits que dans 29% des cas. La durée moyenne de séjour a été de 6 ± 6 jours avec une médiane de 4 jours (minimum : 1 jour, maximum: 32 jours). La mortalité hospitalière s’élevait à 53% des cas avec une forte proportion dans le groupe des chocs cardiogéniques (23,1% des cas soit 76% des patients du groupe choc cardiogénique) et dans le groupe des ICD (16,8% des cas soit 65% des patients du groupe insuffisance cardiaque droite) (figure 2). Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°2- 2010 © EDUCI 2010 12 35 30,6 30 25 26 23,7 23,1 20 16,8 15 10,4 10 6,4 5 8,1 5,2 1,7 1,2 0 CHOC IC DROITE OAP DECOMPENSATION AIGUE IC HYPERTENSIVE 0 HYPERDEBIT Type d'insuffisance cardiaque aigue et taux de décès % DES CAS % DES DECES Figure 2 : Proportion des différents types d’insuffisance cardiaque aigue et mortalité associée. DISCUSSION Notre étude a démontré que l’insuffisance cardiaque aigue en USI cardiologique est caractérisée par une présentation multiforme, une étiologie dominée par l’hypertension artérielle et un pronostic sévère sous un traitement classique. Ce travail qui aborde les problèmes de l’insuffisance cardiaque dans un pays d’Afrique subsaharienne s’est focalisé sur l’insuffisance cardiaque aigue, en particulier celle d’une USI, c’est à dire sa forme la plus sévère. Cette sévérité se voit dans la répartition des types d’IC où les formes connues pour avoir un pronostic peu sévère (décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque, insuffisance cardiaque hypertensive, insuffisance cardiaque à débit élevé) ont une faible prévalence. Ce sujet, quoiqu’intéressant est assez restrictif. En effet, la plupart des registres sur l’insuffisance cardiaque aigue inclut les malades de tous les services. Cependant, cette particularité en fait son originalité. Sur le plan épidémiologique, les patients atteints d’insuffisance cardiaque aigue présentent un âge moyen de 45 ans. Cet âge corrobore celui rapporté par d’autres auteurs africains, notamment Thiam au Sénégal (50 ans) (Thiam M, 2003) et Amoah au Ghana (42 ans) (Amoah AG, 2000). Mais il diffère des registres européens rapportant que l’insuffisance cardiaque aigue arrive la plupart du temps à plus de 70 ans (Cleland JG, 2003 ; Nieminen MS, 2006 ; Zannad F ; 2006). Il existe donc un écart de 20 ans dans l’âge de survenue de ces évènements. Cet écart est aussi constaté par Yancy CW qui note que l’IC est beaucoup plus précoce chez les africains américains (avec qui les noirs africains ont une forte parenté génétique) que chez les américains d’autres origines (Yancy CW, 2005). ADOUBI KA & al. : Aspects épidémiologiques, étiologiques et... pp. - 13 Cette différence d’âge pourrait s’expliquer par la répartition étiologique de l’insuffisance cardiaque aigue selon la race. En effet, il existe une plus forte prévalence des coronaropathies dans les populations blanches et cette affection qui survient à un âge tardif est la première cause d’insuffisance cardiaque dans ces populations (Cleland JG, 2003 ; Nieminen MS, 2006 ; Adams KF, 2005, Foranow GC, 2004 ; Zannad F, 2006). Un autre facteur qui pourrait expliquer cette différence est la prévalence et le type d’HTA rencontrée chez le sujet de race noire. L’HTA est effectivement plus fréquente et plus sévère en terme de chiffres tensionnels et de complications chez l’africain américain que chez l’américain de race blanche (Yancy CW, 2005). Elle survient plus précocement et a un potentiel de malignité tel qu’elle est la première cause d’insuffisance cardiaque aigue dans cette population. Chez nous, on peut ajouter en plus qu’elle est très souvent méconnue ou négligée, donc mal prise en charge (Adoubi KA, 2006). Sur le plan étiologique, il faut souligner aussi, la part importante des insuffisances cardiaques droites dont la cause la plus fréquente est une cardiopathie d’origine toxique associant atteinte rénale et hépatique et provoquée par la prise de traitements traditionnels à base de plantes. Stewart et al. en Afrique du Sud, trouve aussi une forte proportion d’insuffisance cardiaque droite mais plus souvent causée par une hypertension artérielle pulmonaire d’origine respiratoire (Stewart S, 2008). Au niveau du pronostic, notre série présente une mortalité très élevée avec plus de 50% de décès en milieu hospitalier. Ces chiffres sont étonnement élevés quand on regarde les registres occidentaux où la mortalité hospitalière varie entre 4 et 15%. Mais comme nous l’avons signalé plus haut, ces registres concernent tous les services et comprennent une forte proportion de décompensation aigue de l’insuffisance cardiaque, forme peu sévère d’insuffisance cardiaque aigue (Cleland JG, 2005 ; Nieminen MS, 2006 ; Adams KF, 2005). L’une des rares études qui se rapprochent de la nôtre est celle de Zannad et al. Elle s’intéresse aux formes sévères d’insuffisance cardiaque aigue hospitalisées en USI (Zannad KF, 2006). Là, la mortalité totale est encore beaucoup moins élevée que la nôtre (27,4%) de même que la mortalité dans le sous-groupe des chocs cardiogéniques (57,4%). Une des raisons plausibles de ce fait est le délai de prise en charge trop long. En effet, près de deux tiers de nos patients arrivent en milieu spécialisé 3 jours après le début de leurs symptômes du fait de transit dans la plupart des cas dans des formations sanitaires où leur prise en charge est inadéquate. Tavazzi L et al. dans une étude italienne, nous révèle que 94% des patients arrivent directement dans le département de cardiologie ou aux urgences d’un hôpital ayant un service de cardiologie (Tavazzi L, 2006). Une autre raison de ce pronostic sévère est d’ordre thérapeutique. Nous disposons de moyens de prise en charge classique de l’insuffisance cardiaque aigue avec des niveaux de prescription comparable à ceux des occidentaux (Zannad F, 2006 ; Tavazzi L, 2006), mais nous sommes défaillants quant aux nouvelles thérapeutiques améliorant significativement le pronostic vital : la nesiritide, le levosimendan, la ventilation non invasive, les méthodes de revascularisation des coronaires, l’assistance circulatoire (Dickstein K, 2008). CONCLUSION Au total, l’insuffisance cardiaque aigue apparait multiforme, grave avec un pronostic très réservée en USI. Plus que l’apport de nouvelles mesures thérapeutiques la prévention apparait primordiale et urgente : information, détection et prise en charge précoce de Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°2- 2010 © EDUCI 2010 14 l’hypertension artérielle ; information des populations sur l’insuffisance cardiaque, formation des médecins généralistes à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigue. REFERENCES Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL et al. characteristics and outcomes patients hospitalized for heart failure in United States: Rationale, design and preliminary observations from the fi rst 100000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 152 :149-216. Amoah AG, Kallen C. Aetiology of heart failure as seen from a National Cardiac Referral Centre in Africa. Cardiology 2000, 93:11–18. Adoubi K.A., Diby K.F., Nguetta R and al. Facteurs de la mauvaise observance thérapeutique de l’hypertendu en Côte d’Ivoire. Rev. Int. Sc. Méd. 2006, 8 : 18-22. 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