7/19/13 Scores pronostiques dans l’insuffisance cardiaque ? Patrick Jourdain UTIC PONTOISE Disclosures Honorarium (last 3 years) from: Servier, Brahms, Negma, Menarini, Astra zeneca, MSD, Schering, Gilead, NovarFs, Daichi, Lilly, Roche, Boston, Medtronic, Sorin. Research (last 3 years): Medicine compagny, Servier, NovarFs, Brahms, thermo fischer, Amgen, MSD, Schering MSD, Negma, bayer, Janssen, pfizer. 1 7/19/13 Insuffisance cardiaque aigue Timing: EFICA: Es.ma.on of total mortality, including pre-­‐admission deaths Total Mortality Death rate before admission 21,0% In hospital death 24,9% Pre-­‐admission + in-­‐hospiltal 40,6% 2 7/19/13 PronosFc sombre N = 38,702 Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689 PronosFc de l’Insuffisance cardiaque aigue dans EHS2 European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239– 248 3 Les apports liquides quotidiens Figure 1. Examen clinique après instauration d’un traitement adapté individuel chez des patients adressés pour une transplantation cardiaque [23]. 7/19/13 Forrester et pronosFc Hyperhydratation au repos Hypoperfusion au repos Figure 2. Présentation clinique de l’insuffisance cardiaque avancée (d’après L. W. Stevenson, 1999). Non Non Oui Chaud et sec Chaud et humide La limitation des apports liquides à envi 1,5 l/j est un des piliers importants de la pr en charge des patients avec insuffisance c diaque «réfractaire». Il faut bien sûr adapter apports les jours de grande chaleur ou lors diarrhées. Le patient devrait noter ses appo au début, pour apprendre à évaluer comb de ml représentent une tasse de café ou verre d’eau par exemple. Le renforcement la compliance des patients permet souvent venir à bout d’une insuffisance cardiaq «réfractaire» à un traitement médicamente établi. La meilleure façon de vérifier les appo en liquide est la mesure quotidienne du po du patient. Mortalité: Le bilan sodé 10 %Il faut prêter attention à une alimentation p salée. La limitation des apports liquides à en ron 1,5 l/j diminue déjà la joie de vivre. Les Froid et sec Froid et humide Oui ments peuvent donc être légèrement sa (dans une marge de 5–6 g de sel de cuisine Mortalité: Mortalité: 12 % 54 % jour). Il faut cependant avertir les patients ne pas rajouter du sel et surtout d’éviter mets trop salés. L’effet natriurétique des diurétiques de l’a peut entraîner des hyponatrémies sévères, p est l’estimation du bilan hydrique (la volémie). ticulièrement si le patient respecte trop stric Il arrive souvent, qu’une fois le diagnostic ment sa diète pauvre en sel. Il faut donc vei d’insuffisance cardiaque décompensée posé les à ce que le taux sérique de sodium ne chute patients soient traités par diurétiques jusqu’à en dessous de 125 mmol/l. l’obtention d’un état normo- à hypovolémique. En résumé: l’optimisation du bilan hydroso Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de est une condition sine qua non lors d’insu l’angiotensine (IECA) respectivement les antasance cardiaque «réfractaire». Le traitem gonistes du récepteur AT1 sont introduits à médicamenteux conventionnel de l’insu doses progressives et sont alors, même lors sance cardiaque (IEAC, antagoniste du réc d’hypovolémie légère, «mal supportés». On teur AT1, bêtabloquants, antagonistes l’aldostérone) s’ajoute à ce fondement. Vi parle alors de manière erronée «d’insuffisance un «optimal medical management» (OMM) cardiaque réfractaire au traitement». Par toujours considéré comme une mesure ailleurs, lors d’hypovolémie préalable, les nécessité vitale par les experts. Les formes vasodilatateurs entraînent des hypotensions traitement plus poussées (par ex. prescript symptomatiques allant jusqu’à une élévation intermittente de catécholamines, des inh de la créatinine. La figure 2 devrait aider à teurs de la phosphodiestérase, des prostagl estimer la volémie dans la pratique quotidienne dines, des hormones thyroïdiennes ou – s [3]. Les patients insuffisants cardiaques «froids sont disponibles en Suisse – des sensibilise et moites» sont particulièrement exposés [4]. du calcium, respectivement du nésiritide) Il est recommandé que les patients en insuffiviennent une option utile uniquement quand sance cardiaque décompensée soient plutôt en possibilités des traitements conventionn état de légère hypervolémie lors d’introduction sont épuisées. respectivement de réintroduction d’un traitement aux IECA. La vasodilatation accompagnant le traitement IECA entraîne une euvoléL’insuffisance cardiaque mie. L’état de la volémie doit être suivi à ce Tribouilloy Eur Heart J (2008) 29,339 stade précoce de l’instauration du traitement réfractaire médicamenteux attentivement, éventuellement L’insuffisance cardiaque réfractaire est sy même quotidiennement. Il est utile d’hospitalinyme du stade D de la classification ACC/A ser les patients si l’on ne peut assurer le suivi de l’insuffisance cardiaque [5] (tableau 1). E en médecine ambulatoire. La recommandation est aussi appelée «Advanced Heart «start low – go slow – target high» pour les bêta4 Failu (advanced = avancée). Ces patients sont ha bloquants s’applique aussi à la réintroduction tuellement adressés aux spécialistes, une int des IECA. Mortalité: 2 % Facteurs pronosFques Ins cardiaque « aigue » 7/19/13 Score OPTIMIZE (48000 paFents) Predictors of In-­‐Hospital Mortality in Pa.ents Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Organized Program to Ini.ate Lifesaving Treatment in Hospitalized Pa.ents With Heart Failure (OPTIMIZE-­‐HF) William T. Abraham, Gregg C. Fonarow, Nancy M. Albert, Wendy GaOs Stough, Mihai Gheorghiade, Barry H. Greenberg, Christopher M. O'Connor, Jie Lena Sun, Clyde W. Yancy, James B. Young, on behalf of the OPTIMIZE-­‐HF Inves.gatorsand Coordinators J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;347-­‐356 J Am Coll Cardiol 2008;52:347–56 StraFficaFon du risque intra hospitalier? • Intéressant mais les choix de thérapies restent limités … c’est donc uFle uniquement pour la surveillance 5 7/19/13 Impact d’une prise en charge précoce Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC for ADHERE ScienOfic Advisory CommiRee. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21 Insuffisance cardiaque chronique (RAD … jusqu’au décès…) 6 7/19/13 First days are crucial Les paFents restent en parFe symptomaFques à la sorFe 7 7/19/13 A la sorFe la perte de poids reste modérée Discharge BNP and prognosis 100 p < 0.0001 Death or readmission (%) Predischarge BNP > 700 ng/l n=41, events = 38 15.2 75 Predischarge BNP 350 - 700 ng/l n=50, events = 30 50 p < 0.0001 5.1 25 Predischarge BNP < 350 ng/l n=111, events = 18 1 0 0 30 60 90 120 Follow-up (days) 150 180 Hazard ratios of 2nd and 3rd versus 1st BNP range Logeart D Tabut A Jourdain P,JACC 2004 8 7/19/13 ICC, Critères pronosFques à moyen et plus long terme European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239– 248 Un marqueur clinique simple… Body Mass Index and Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure influence of BMI on prognosis in 7599 paFents (mean age, 65 years; 35% women) with symptomaFc heart failure (NYHA class II to IV) SaFsh Kenchaiah, CirculaFon. 2007;116:627-­‐636 9 7/19/13 Le poids et sa variaFon à 6 mois est un élément important Changement de poids annuel et pronosFc 10 7/19/13 Une baisse de poids est rapidement de mauvais pronosFc The way towards an acute HF event … w 100 w 80 w 60 w 40 w 20 w 35 w 30 w Schiff & al. Am J Med 2003; 114: 625 w 25 w 20 w 15 w Days (before HFH) w 10 w 5 w % cumulaFve of pts who experienced w Edema w Weight increase w Effort dyspnoea w Rest dyspnoea w Orthopnoea w 0 w 0 2 2 11 7/19/13 Un score inhabituel… l’Analyse des comorbidités 12 7/19/13 PronosFc et OFICA • MulFvariate analysis idenFfied age (HR 1.09 95%CI 1.04-­‐1.15), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.73 95%CI 1.09-­‐2.72) and chronic obstruc.ve pulmonary disease (HR 3.46 95%CI 1.59-­‐7.52) as independent predictors of 1-­‐year mortality in paFents with HFPEF. • Mortality in paFents with HFREF was predicted by age (HR 1.09 95%CI 1.03-­‐1.14), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.74 95%CI 1.03-­‐2.96), hemoglobin (HR 0.86 95%CI 0.76-­‐0.98), natremia (HR 0.93 95%CI 0.88-­‐0.98) and lack of ACE-­‐I/ARB (HR 2.15 95%CI 1.29-­‐3.58) at discharge. 13 7/19/13 Mortalité à un an sur l’ensemble de la cohorte d’OFICA… le BNP… Marqueurs clefs dans le score CHARM 14 7/19/13 Principe du score Heart failure survival score 15 7/19/13 Seattle heart failure model « on line » Seattle Heart failure model and impact of therapies 16 7/19/13 Chaque score foncFonne séparément Comparaison de scores 17 7/19/13 Comparaison de scores Un test … • Homme 75 ans cardiopathie ischémique avec ATCD d’infarctus diabète, fumeur NID. • dyspnée d’effort NYHA 3 • BMI 22 cardiomégalie PA 103/75 FC 80 bpm • BBG QRS 130 ms en ACFA (refus PMM et DAI) • volume VG augmenté fevg 32% IM grade 3 • Creat Na 134 BNP 320 pg/ml Hb 12 g/dl Chol 1,2g/l lymphocytes 40% • Lasilix 80 mg aldactone 25 carvedilol 25 mg/j perindopril 4 mg Score CHARM: = 3,8*1,5 + 4,55+ (-­‐1,23*2)+ 2+ 2,97+ 2,78+ 2,31+ 1,51 1+ 1+ 1,5+ 0,8 Donc 25… 18 7/19/13 Donc haut risque…. Seaxle HF model: • survie un an 74% survie 5 ans 22,5% donc plutôt risque intermédiaire. • s’il acceptait les devices il passerait en théorie à une survie de 79 et 31%... 19 7/19/13 Heart failure survival score Analyse Evènement a un an Evènements a deux Evenements à 5 ans ans CHARM 38% (calculé) Seaxle 26% (calculé) HFSS 15% (calculé) 74%( calculé) Et le paFent est toujours en vie….. 20 7/19/13 Conclusion • Notre analyse pronosFque dans l’insuffisance cardiaque est très (trop ?) souvent basée sur l’expérience. • Le suivi de paramètres simples est souvent très instrucFf (Poids, Fc natrémie) et est complété par les éléments échographiques et biologiques (PepFdes natriuréFques). • L’uFlisaFon de scores peut être uFle pour être sur de ne pas hésiter à opFmiser la thérapeuFque (au delà des béta bloquants IEC MRA). • Ils peuvent également aider a démontrer l’intérêt du traitement au paFent ou aux correspondants. • MAIS ils n’ont qu’une valeur staFsFque ! 21