Peut-on et doit-on faire une IRM mammaire durant la lactation en

Peut-on et doit-on faire une IRM
mammaire durant la lactation en
cas de suspicion de cancer du
sein?
Gwénaëlle Le Pottier-Boivin, Pr Régis Duvauferrier,
Dr Brigitte De Korvin, Dr Julien Marion
Rennes
Cancer associé à la grossesse ou PABC
(pregnancy-associated breast carcinoma) :
• Survient entre le début de la grossesse et
jusqu’à un an après l’accouchement
• Représente 0,2 à 3% des cancers du sein (1)
• En augmentation ces dernières années, en
partie liée à l’augmentation des grossesses
tardives
(Age moyen de la première grossesse en France de 29,8 ans en
2007 contre 24 ans en 1970)
•
Tumeurs souvent de mauvais pronostic avec
grade et stade élevés
•
En comparaison à une population témoin de
même âge
1. Tumeurs de moins de 2 cm: 30% contre 50%
2. Tumeur N+: 61% contre 28% (3)
(Vinatier D, Collinet P. Cancer du sein de la femme jeune : Cancer du
sein découvert pendant la grossesse)
•
Négativité des récepteurs hormonaux, positivité
de HER2/neu et SBR II ou III fréquents (2,3)
• Allaitement et grossesse = stimulation
hormonale à l’origine d’importantes
modifications de la glande mammaire
• Existence d’une traduction radiologique aux
modifications histologiques
Traduction radiologique des
modifications physiologiques
Mammographie
• Augmentation fréquente de la densité mammaire
(BIRADS 3 ou 4)
• Cependant, modifications de densité non systématiques
durant cette période
(Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false
assumptions.Swinford AE,and al , Acad Radiol. 1998)
• Intérêt de réaliser la mammographie après une tétée
Traduction radiologique des modifications
physiologiques: Echographie (5)
Structures du sein
En dehors la lactation
Pendant la lactation
Tissu adipeux
Hypoéchogène, variable
Hypoéchogène, variable
Canaux galactophoriques
Hypo ou iso-échogène
Hypoéchogène, mais peut avoir un contenu
partiellement échogène (graisse)
Inférieur à 2mm (si plus, ectasie)
Généralement non compressible
2 mm et jusqu’à 10mm
Facilement compressible
Peau
Hyperéchogène
Hyperéchogène
Parfois épaissie dans la région aréolaire
Tissu fibro-glandulaire
Hyper/iso échogène
Hyperéchogène
Vaisseaux
Hypoéchogène
Hypoéchogène,
Durant la lactation, la glande apparaît globalement plus hyperéchogène, avec des
canaux galactophoriques proéminents et une augmentation de la vascularisation (1)
Diagnostic clinique et radiologique
difficile
• Retard diagnostique fréquent expliquant
en partie des cancers évolués
• Nécessité d’ explorer toutes masses
durant cette période avant de banaliser
+++
Gold standard actuel: échographie
Echographie: performante (5)
Sémiologie des tumeurs inchangée durant
l’allaitement
Permet également l’étude des régions
ganglionnaires
Mammographie
• Augmentation fréquente de la densité mammaire
(BIRADS 3 ou 4)
• A l’origine d’un perte de sensibilité quant à la détection
des masses
• Mais détection de microcalcifications et de signes
indirects qui expliquent une mammographie positive :
1. dans 78% (Liberman L, al. Imaging of pregnancyassociated breast cancer. Radiology 1994)
2. et 90% (Yang WT, et al. Imaging of breast cancer
diagnosed and treated with chemotherapy during
pregnancy. Radiology 2006) des cas
Pourquoi se poser cette question?
• En dehors de la lactation et de la grossesse,
développement de l’IRM dans l’exploration des
tumeurs du seins
• Mais pendant l’allaitement…Idée communément
admise que les modifications physiologiques
rendront l’IRM ininterprétable: idée préconçue?
• Seconde question: gadolinium et allaitement?
Gadolinium et allaitement
•
Poursuivre l’allaitement?
Littérature anglo-saxonne:
à priori, pas de risque pour le nourrisson (11,12,13) car
1. Moins de 0,04% de la dose est excrétée dans le lait
dans les 24 heures suivant l’injection
2. Moins de 1% de la dose ingérée est absorbée par le
tube digestif
3. Dose reçue inférieure à 1% par rapport à celle permise
en radiopédiatrie
Cependant…
Recommandation française différente (CIRTACI)
Persistance de la suspension de l’allaitement
pendant 24 heures au décours de l’injection
Performance de l’IRM durant
l’allaitement: la littérature
Case report (15) :
« The lactating breast: MRI findings and literature review ».
Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Kopans DB Breast J 2003;9(3):237–240)
Femme de 36 ans, présentant une masse palpable durant
l’allaitement avec bilan standard négatif
IRM mammaire
Résultats
Pas de lésion visualisée mais …
Glande dense, avec rehaussement diffus et nombreuses zones avec
EF>25 (l’extraction flow est un paramètre évaluant perméabilité, flux,
vascularisation et dont l’élévation oriente vers une lésion maligne)
Histologie finalement bénigne …
Cependant si la lésion s’était révélée maligne, aurait-elle été masquée
par les modifications physiologiques?
C’est pour tenter de répondre à cette question qu’en 2005…
The Lactating Breast: Contrast-enhanced MR Imaging
of Normal Tissue and Cancer
Matériel et méthode
• Etude rétrospective sur 7 patientes, âge moyen 36 ans (27-42
ans)
• IRM: 4 unilatéral, 3 bilatéral
• Allaitement : durée 18 mois (5 jours-22 mois), stoppé au
maximum 11 jours avant l’IRM ou maintenu
• IRM 1,5T: protocole standard (T1 SE, Fast-SE T2 avec Fat-sat,
séquence dynamique 3D T1 EG avec séquence en haute résolution)
• Indications de l’IRM: 5 cancers histologiquement prouvés; 1
suspicion d’angiosarcome mammaire et 1 dépistage (risque
familial majeur)
• 3 lecteurs, évaluation de différents paramètres
Modifications physiologiques durant cette
période
SEQUENCES SE T1 ET T2
• Augmentation de la densité mammaire (7/7)
• Hypersignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire
(6/7)
• Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)
SEQUENCES DYNAMIQUES: courbe de réhaussement
•
Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène
•
Courbe : réhaussement initial précoce, puis secondairement progressif (6/7)
•
Réhaussement des canaux rétroaréolaires peu marqué: origine?(5/7)
Concordant avec la littérature
Détection des cancers?
Intérêt de la séquence T2
durant cette période:
CCI: masse hyposignal T2
contrastant avec hypersignal
de la glande (5/5)
CCIS: hyposignal T2 linéaire (2/4)
Détection des cancers (2)?
• Dynamique et
réhaussement:
CCI: Dynamique de
réhaussement typique de
malignité , plus intense et
précoce que tissu glandulaire
adjacent, avec wash-out (4/5)
CCIS: Rehaussement
segmentaire ou étendu, avec
dynamique différente des
infiltrants (2/4)
Palpable masses in breast during lactation
S. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging 2007
27 patientes, masses palpables durant l’allaitement
Evaluation des différentes modalités d’imageries
Mam
mo
Age
cöté
US
AC
R
BI-RADS
MR
mammog
raphy
Procedure
Histology
1
33
L(2)
5
2
5
I 4; II 4
Surgery
Bifocal IDC
2
32
R
3
3
3
5
FNA+Surgery
IDC
3
33
L
3
4
4
4
FNA+Surgery
IDC (G3)
4
35
L
4
3
3
4
Surgery
IDC (G2)
5
33
L
2
2
3
3
Biopsy
Papilloma
6
32
L
3
4
3
1
FNA
Hyperplasia
7
41
R
3
4
1
1
Biopsy
Mastopathia
8
35
R
2
–
–
1
Follow-up
–
9
31
R
3
3
1
2
Biopsy
Parenchyma
L’IRM classe toutes les lésions malignes
correctement (BIRADS 4 ou 5),
notamment celles mal classées en
échographie
Palpable masses in breast during lactation
S. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging 2007
Mam
mo
Age
cöté
US
AC
R
BI-RADS
MR
mammog
raphy
Procedure
Histology
1
33
L(2)
5
2
5
I 4; II 4
Surgery
Bifocal IDC
2
32
R
3
3
3
5
FNA+Surgery
IDC
3
33
L
3
4
4
4
FNA+Surgery
IDC (G3)
4
35
L
4
3
3
4
Surgery
IDC (G2)
5
33
L
2
2
3
3
Biopsy
Papilloma
6
32
L
3
4
3
1
FNA
Hyperplasia
7
41
R
3
4
1
1
Biopsy
Mastopathia
8
35
R
2
–
–
1
Follow-up
–
9
31
R
3
3
1
2
Biopsy
Parenchyma
L’IRM permet le reclassement d’une lésion bénigne en BIRADS 2
AU TOTAL:
IRM performant dans 8 cas sur 9, avec
bonne corrélation radio-histologique pour les
lésions malignes (BIRADS 4 et 5 )
Les limites…nombreuses!!!
• IRM versus échographie /mammographie:
• Faible nombre de patientes
• Diagnostic connu lors de la réalisation de
l’IRM ou suspecté+++
• Même type histologique de cancer:
canalaire infiltrant/ in situ
• Corrélation histo-radiologique absente ou
limitée
Perspectives…
• Pauvreté de la littérature
• Intérêt d’études à plus grande échelle
• Surveillance des femmes à risques
génétiques au décours de leur grossesse ?
Conclusion
•
IRM performante, malgré les modifications physiologiques
1.
2.
3.
Visualisation et caractérisation correct des lésions infiltrantes
Reclassement de lésions Birads
Multifocalité/multicentricité
•
IRM: sémiologie propre durant la lactation
•
En France, allaitement toujours suspendu 24 heures au
décours de l’ IRM
QCM
Les cancers associés à la grossesse…
•
Sont exceptionnels
FAUX Ils représentent 0,2 à 3% des cancers du sein soit de 350 à 750
femmes par an en France
•
Sont de bon pronostic
FAUX tumeurs ayant souvent un grade et stade élevés
•
Ont très fréquemment une traduction clinique
VRAI mais sont souvent diagnostiqués tardivement car la patiente
tarde à consulter et le médecin à explorer durant cette période
Quelles sont les modifications physiologiques
observées en IRM mammaire lors de la lactation?
1.
Hyposignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire
2.
Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène
3.
Réhaussement initial précoce avec wash-out
4.
Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)
L’IRM mammaire…
•
Nécessite la suspension de l’allaitement pendant 24 heures
Oui, la suspension reste la règle en France, malgré les dernières
publications anglo-saxonnes montrant la très faible excrétion du
gadolinium dans le lait maternel et la très faible absorption digestive
par le nourrisson
•
Est réalisée en première intention dans l’exploration des tumeurs
Non, le couple échographie et mammographie est la référence,
l’IRM mammaire pendant la lactation n’étant pas réalisée en
pratique
•
Semble ininterprétable du fait des modifications physiologiques
Non, du moins d’après les données d’une littérature peu abondante
SYNTHESE
•
Les cancers associés à la grossesse: tumeurs souvent évoluées, présentant des
facteurs de mauvais pronostic
•
Echographie: examen de première intention, performante dans le diagnostic
Mammographie réalisée malgré une perte de sa sensibilité dans la détection des
masses (détection de signes indirect, microcalcifications…)
•
Littérature anglo-saxonne: en faveur d’une innocuité du gadolinium chez le
nourrisson allaité.
En France: suspension de la lactation les 24 heures qui suivent l’injection de
gadolinium
•
IRM mammaire durant la lactation: semble intéressante mais littérature limitée
Modifications physiologiques : densité mammaire augmentée en T1, hypersignal T2
diffus et homogène de la glande et canaux galactophoriques dilatés.
Intérêt de la séquence T2: hyposignal des tumeurs infiltrantes contrastant avec
l’hypersignal de la glande
Séquence après injection de gadolinium : rehaussement souvent typique des
tumeurs, visualisé malgré les modifcation physiologique
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