RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie

Dijon, 8 janvier 2015
Les cancers gynécologiques
Cancers de l’utérus :
col et endomètre
Cancers des ovaires
Dr Delphine HUDRY, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT
Département de Chirurgie
Centre Georges-François Leclerc
Les cancers
 prévalence dans le monde : 25 millions de personnes
– 2012
– localisation les plus fréquentes : SEIN, COLON-RECTUM, PROSTATE
 incidence dans le monde : 14 millions
 8,2 millions de décès
– 2012
– localisation les plus fréquentes : POUMON, SEIN, COLON-RECTUM
Augmentation d’incidence :
•
•
•
Du vieillissement de la population
Du développement des méthodes de diagnostic et de dépistage
Des modifications de l’environnement et du mode de vie
Chez l'homme l'augmentation est due à 92 % au cancer de la prostate
Chez la femme : pour 55 % aux cancers du sein et, pour 12 %, aux cancers du poumon
Les cancers dans le monde
Cancer du col utérin
Cancers des ovaires
Cancer du corps utérin
World Cancer report 2008
L’incidence des différents cancers en France
DANS LE MONDE :
DANS LE MONDE :
 SEIN
 COLON RECTUM
 COL DE L’UTERUS
 ESTOMAC
 POUMON
 PROSTATE
 COLON RECTUM
 ESTOMAC
 FOIE
3 principaux cancers chez la femme en France
Ensemble des cancers
 158 500 cas / an
– TSM (/100 000) : 268,1
 62 000 décès / an
– âge médian : 76
– TSM (/100 000) : 77,5
Cancer du sein
Cancer du colonrectum
Cancer du poumon
 53 000 cas / an
 19 000 cas / an
 12 000 cas / an
(2011)
(2011)
(2011)
 11 500 décès / an
 8 300 décès / an
 8 100 décès / an
– TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)
– âge médian : 80
Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
Plan du cours
 épidémiologie :
la situation en France pour 3 cancers gynécologiques
 diagnostique : clinique / imagerie / prélèvement
 traitement : chirurgie / chimiothérapie
 les enjeux actuels :
la vaccination contre le cancer du col de l’utérus
Le niveau d’infiltration et le cancer
La prise en charge des cancers
Incidence et mortalité des cancers gynécologiques
Cancer de l’endomètre
 6 560 cas / an (2010)
– 5ème rang
– âge moyen : 68 ans
– TSM (/100 000) : 10 (- 1%)
 1 880 décès / an
– 8ème rang
– TSM (/100 000) : 2,3 (- 4%)
– âge médian : 76
– Survie : 76% (5 ans)
– estimation 2010 : 1900
décès
–
Cancer de l’ovaire
 4 430 cas / an (2008)
– 7ème rang
– âge moyen : 65 ans
– TSM (/100 000) : 9 (- 8%)
 3 310 décès / an
– 4ème rang
– TSM (/100 000) : 4,9 (- 14%)
– âge médian : 73
– Survie : 40% (5 ans)
– estimation 2010 : 3 130
décès
Cancer du col de l’utérus
 2 810 cas / an (2011)
– 12ème rang
– âge moyen : 53 ans
– TSM (/100 000) : 6,4 (- 18%)
 1 120 décès / an
– 9ème rang
– TSM (/100 000) : 2 (- 26%)
– âge médian : 64
– Survie : 89%(1 an),
70%(5 ans)
– estimation 2010 : 940 décès
Evolution du nombre de cas et de décès (barres) et des taux standardisés monde (TSM) (courbe, échelle logarithmique) chez la
femme de 1990 à 2010 en France
InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
Cancer de l’endomètre : du corps de l’utérus
Cancer des ovaires
Cancer du col de l’utérus
L’utérus : l’anatomie
6
Cancer de l’endomètre : épidémiologie
 En France :
Cancer de la femme âgée :
Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)
6 560 cas / an (2010)
Soit 13/100 000 femmes
5ème rang
1 880 décès / an
Terrain à risque :
o
Obésité
 Dans le monde :
o
Diabète
20/100 000 femmes
o
Hypertension artérielle
o
Sur imprégnation oestrogénique (THM sans progestérone)
o
o
o
o
Antécédents familiaux
Nulliparité
Tamoxifène
Antécédents d’irradiation pelvienne
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Signes fonctionnels :
o
Métrorragies post-ménopausiques
o
Leucorrhées
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen gynécologique systématique :
o
Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume
o
Frottis de dépistage cervico-utérin
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen « biopsiques »
pour anatomo-pathologie :
o
Prélèvement à la pipelle de Cornier
RAPPEL : les signes fonctionnels
en gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
o
Examen sous AG
hystéroscopie +/- curetage
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée,
dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation
d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie :
o
Echographie abdominale et endo-vaginale
o
(TDM abdomino-pelvien)
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
o
IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : Echographie abdominale et endo-vaginale
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
*
*
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
*
*
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le traitement
Chirurgie :
o
Cytologie péritonéale
o
o
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
Prélèvement ganglionnaire externe
Radiothérapie
Curiethérapie
Chimiothérapie
Cancer de l’endomètre : le traitement
Chirurgie :
o
o
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
Prélèvement ganglionnaire externe
Cancer de l’endomètre : le pronostic
Stade FIGO :
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
RAPPEL : les signes
fonctionnels en
gynécologie
–
Douleurs
pelviennes,
dysménorrhé
e,
dyspareunie
–
Saignements
• ménor
ragies,
troubl
es du
cycle
• Métro
rragie
s
–
Leucorrhées
–
Troubles
sexuels
–
Pathologie
mammaire :
palpation
d’un nodule,
Survie à 5 ans
1A : 91 %
1B : 88 %
2 : 71 %
3A : 60 %
écouleme
3B
: 41
%
nt mamelonnaire,
douleurs
3C : 32 %
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de frottis, pas de prise de sang
Cancer de l’endomètre : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
Cancer de l’ovaire
Cancer de l’ovaire : épidémiologie
Age médian au diagnostic : 65 ans
7ème cause de cancer chez la femme
4ème cause de décès par cancer
en France :
 4 430 cas / an
 3 310 décès / an
Facteurs de risque :
o
origine génétique : BRCA 1 et 2 (avant 60 ans), 10 % des cas
o
« hyper-ovulation »
o
(Nulliparité)
o
(Ménopause tardive)
Facteurs protecteurs :
o
Contraception orale
o
Grossesse
o
Allaitement
Tumeurs de l’ovaire : classification HISTOLOGIQUE
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Signes fonctionnels :
o
Aucun = découverte à un stade précoce (découverte fortuite)
o
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Découverte à un stade avancé devant :
un simple inconfort abdominal
des douleurs pelviennes ou abdominales
une augmentation progressive du volume abdominal (masse ou ascite)
des saignements
des pertes vaginales anormales
des symptômes de compression abdominopelvienne
un œdème d’un membre inférieur, une phlébite
une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire
une dyspnée qui peut être en rapport avec un épanchement pleural
une douleur thoracique
une altération de l’état général
Examen clinique complet + échographie abdomino-pelvienne
+/- marqueurs tumoraux (Ca 125)
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Examen d’imagerie :
o
Echographie abdominale et endo-vaginale
o
TDM abdomino-pelvien
(extension)
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
o
IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Examen d’imagerie : Echographie abdominale et endo-vaginale
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’ovaire : le traitement
Chirurgie première
ou après la chimiothérapie :
o
Chirurgie : première
o
Cytologie péritonéale
o
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement
mamelonnaire, douleurs
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale + omentectomie +
appendicectomie + curages pelviens et lombo-aortiques +
biopsies
Chimiothérapie : CARBOPLATINE + TAXOL / 6 CURES
Radiothérapie
Cancer de l’ovaire : le traitement
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
Chirurgie première
ou après la chimiothérapie :
o
cœlioscopie : diagnostique
o
o
laparotomie xypho-pubienne
Cancer de l’ovaire : le pronostic
Stade FIGO :
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
SURVIE à 5 ans
TNM
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée,
dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un
nodule,
écoulement
mamelonnaire, douleurs
FIGO
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de prise de sang (Ca125)
Cancer de l’ovaire : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
Cancer du col de l’utérus : anatomie
6
7
Cancer du col de l’utérus
En France
 2 810 cas / an
 1 120 décès / an
Dans le monde
Répartition INCIDENCE
 528 000 cas / an
 266 000 décès / an
9/10
dans un pays en voie de développement
Cancer du col utérin
Cancers des ovaires
Cancer du corps utérin
Répartition DECES
Cancer du col de l’utérus : épidémiologie
Age moyen au
diagnostique 53 ans.
HPV à haut risque (16-18) :
responsables de 60%
des cancers du col
Terrain à risque d’infection par HPV :
o
Les rapports sexuels (non protégés) avec des partenaires multiples
Le début de la vie sexuelle à un âge précoce.
Les grossesses multiples.
D'autres infections sexuellement transmissibles (Chlamydia trachomatis ou par
o
herpes simplex virus‐2)
TABAC
o
o
o
Cancer du col de l’utérus : épidémiologie
Age moyen au diagnostique 53 ans.
HPV à haut risque (16-18) :responsables de 60% des cancers du col
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Signes fonctionnels :
•
Des saignements en dehors des périodes des règles
Des saignements après les rapports sexuels
•
ou
•
Des anomalies détectées lors d'un examen gynécologique
•
Des anomalies graves détectées lors de frottis cervico‐vaginaux
Examen clinique : touchers pelviens
Frottis cervico-utérin
Colposcopie +/- biopsie
CONISATION
Examen d’imagerie
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
CONISATION
Peut-être thérapeutique pour les petits stades (1A)
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie :
o
(TDM abdomino-pelvien)
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
o
IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en
gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du
cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire,
douleurs
o
TEP-TDM
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie : TEP-TDM
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Chirurgie première ou de clôture :
Cytologie péritonéale
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
+/- élargies aux paramètres
+/-Prélèvement ganglionnaire externe
o
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
« radio-chimiothérapie concomitantes »
Curiethérapie
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Chirurgie première ou de clôture :
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
+/- élargies aux paramètres
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
Volume cible :
•
Col
•
Utérus
•
2/3 supérieur du vagin
•
Paramètres
•
Ganglions iliaques
•
Irradiation lombo-aortique
Organes critiques :
o
Face antérieur du rectum
o
Face postérieure de la vessie
o
Sigmoïde
o
Grêle
o
Tête fémorale
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Curiethérapie
Utéro-vaginale
En pré-opératoire (fonte tumorale)
En complément de la
Radiothérapie (sur cicatrice
vaginale)
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Curiethérapie
sources radioactives
pour délivrer à l’intérieur
de la tumeur une irradiation
Irradiation continue sur 1 à 5 jours
( 30 à 100 cGy/heure)
Dose élevée au contact de la source
Immobilisation des malades en salle plombée
Appareil de stockage des sources
Cancer du col de l’utérus : le pronostic
Stade FIGO :
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies
– Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement
mamelonnaire, douleurs
Survie à 5 ans
1A : 98 %
1B : 90 %
2 : 60-80 %
3 : 30-60 %
4 : 10-20 %
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de frottis, pas de prise de sang
Cancer du col de l’utérus : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
o
http://www.has-sante.fr
Cancer du col de l’utérus : la vaccination
Maintenant :
Avec la vaccination
o
Filles 9-13 ans :
Cancer du col de l’utérus : la vaccination
Nom commercial
GARDASIL
Vaccin quadrivalent
CERVARIX
Vaccin bivalent
Laboratoire
Merck
GSK GlaxoSmithKline
Type d’HPV
16, 18 + 6, 11
16, 18
modalités
IM
20/11/2014
Cancer du col de l’utérus : l’actualité
NE PAS OUBLIER LA PREVENTION SECONDAIRE : Le frottis cervico-utérin
o
o
Tous les 3 ans à partir de 25 ans jusqu’à 65 ans
Examen gynécologique annuel
Merci de votre attention
Je reste disponible pour les questions
en cours ou par mail ([email protected])