EXAMEN A 3 ANS

Nom Prénom 3 ans GLR
1
EXAMEN A 3 ANS
Nom du Médecin Référent :______________________________LIEU :__________________________
Date de la visite |__ __ |__ __|__ __ __ __| Date de naissance |__ __ |__ __|__ __ __ __| AG |__ __| SA.
Age civil révolu |__|__| mois.
 Adresse (en clair) :
 Téléphone :
ENVIRONNEMENT- MODE DE VIE - SOCIALISATION
Mode de garde
Ecole, Classe PS MS
Suivi libéral
Accueil Spécialisé
 Parents
 Crèche/halte-garderie
 Assistante maternelle
 Garde à domicile
 Autre
 Non scolarisé
 Temps partiel
 Temps plein
 Avec AVS
 Kinésithérapeute
 Orthophoniste
 Orthoptiste
 Psychomotricien
 Psychologue
 Ergothérapeute
 Autre professionnel :
 CAMSP  SESSAD
 CMP/CMPP  IME
 SAFEP  Autre :
Intégration  Facile
 Difficile
Dossier MDPH
Proposé  oui  non
Fait  oui  non
AEH  oui  non
FAMILLE
Nombre d’enfants vivant au foyer |__| Rang |__| Parents vivant en couple :  oui  non
Niveau professionnel
Activité professionnelle
Bénéficie de la CMU
Mère
|__|
Père
|__|
1 Agriculteur 5 Employé
2 Artisan, commerçant ou chef d’entreprise 6 Ouvrier
3 Cadre ou profession intellectuelle sup 7 N’a jamais travaillé
4 Profession intermédiaire
Mère |__|
Père |__|
1 Actif 5 Chômeur
2 Retraité 6 Elève, étudiant en formation
3 Au foyer 7 Autre inactif
4 Congé parental
 oui  non
ALIMENTATION ORALITE tout est normal 
Commentaires alimentation
 Mange seul(e)
 Utilise la cuiller
 Boit au verre
Accepte  Gros morceaux
 Petits morceaux
0
Pas de problème/petites difficultés occasionnelles
1
Difficultés moyennes (ex : pas de morceaux, ne
mange pas seul) implication particulière/parents
2
Difficultés +++ quotidiennes (refus, fausse-route,
gastrostomie) avec retentissement familial
SOMMEIL tout est normal 
Commentaires sommeil
0 Dort seul dans sa chambre
2 Dans chambre des parents
2 Dans le lit des parents
0 Endormissement seul facile
0 Siestes
 Réveils nocturnes
0
Pas de problème/petites difficultés occasionnelles
1
Difficultés moyennes (endormissement difficile,
réveils nocturnes) implication particulière/parents
2
Difficultés importantes régulières qui retentissent
sur la vie familiale
COMPORTEMENT SOCIABILITE AUTONOMIE tout va bien 
Séparation mère-enfant :  Facile  Difficile
Tempérament :  Adapté  Calme  Agité, turbulent  Inhibé  Coléreux  Opposant  inquiet
 S’intéresse aux autres enfants
 Peut jouer seul
 Pointe du doigt
 Se déshabille seul
 Attention conjointe
 Se brosse les dents seul
 Imite les gestes, les grimaces
 Propreté diurne
 Répond à son prénom
 Propreté nocturne
 Regarde l’objet montré du doigt
PATHOLOGIES DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION
 Hospitalisation(s) Nb /____/ Motifs :
 Pathologies respiratoires (en clair) :
Traitements :
 Convulsions/ épilepsie
Traitement :
 Autres pathologies (en clair) :

Nom Prénom 3 ans GLR
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FONCTION AUDITIVE tout est normal 
FONCTION VISUELLE tout est normal 
Déficit modéré ou douteux  Droit  Gauche
Surdité confirmée  Droite  Gauche
 Prise en charge par OPH
 Prise en charge orthoptiste
 Suivi par structure spécialisée en vision
 Prise en charge ORL
 Suivi par structure spécialisée
 Strabisme
 Amblyopie
 Troubles de la réfraction
 Port de lunettes ou lentilles
 Appareillage, lequel ?
MOTRICITE GLOBALE/COORDINATION tout acquis COGNITIF/GRAPHISME/MOTRICITE FINE tout acquis
Acquis
Non
acquis
Monte descend escaliers en alternant
Court avec aisance
Marche sur une ligne
Tient sur un pied stable qq secondes
Saute pieds joints sur place
Saute loin
Saute d’une marche
Passe couché debout sans appui
Lance la balle avec les 2 mains
Attrape la balle au bond (2/3)
Shoote dans la balle
Pédale sur le tricycle
Marche sans aide à I_______I mois d’âge réel
 Marche normale sans limitation
 Marche anormale  Sur la pointe des pieds
 Autre anomalie de la marche
Sinon  Marche avec une aide technique
 Fauteuil roulant
 Aucun déplacement
Appareillage en clair :
PARALYSIE CEREBRALE
NON 
Topographie
Symptôme
 Hémiplégie
 Diplégie
 Quadriplégie
 Spasticité
 Dyskinésie
 Ataxie
 Hypotonie de l’axe
PRAXIES FACIALES tout acquis
 Tire la langue
 Claque la langue
 Ferme les yeux
 Gonfle les joues
 Fait le bisou
Acquis
Non
acquis
Prise du crayon (pouce index majeur)
Reproduit le cercle fermé
Reproduit le trait vertical et horizontal
Fait ses premiers bonhommes têtards
Plie la feuille en 2 (démonstration)
Découpe avec ciseaux selon une droite
Construit un pont de 3 cubes
Fait une tour de 7-8 cubes
Dévisse le bouchon
Revisse le bouchon
Sort la pastille de la bouteille
Remet la pastille dans la bouteille
Encastre les formes, puzzle aisément
SCORE « Acquis » I___I/13
Dominance manuelle  Droite  Gauche
PRAXIES IDEOMOTRICES tout acquis
Imitation de gestes en face à face
Paumes des mains Poings fermés
 OUI  OUI
Alternance des pouces Index Majeur érigés (Victoire)
 OUI  OUI
SCORE : nombre « OUI » I___I/4
SCORE COGNITIF (graphisme, motricité fine, praxies
idéomotrices)
Score total =+= I___I/17

Nom Prénom 3 ans GLR
3
SCORE : nombre de « OUI » I___I/14
Commentaires langage/communication :  Bilinguisme
Poids : |___________| g
Taille : |______| cm
PC : |____|___|,|__| cm
IMC Poids(kg)/ Taille2(m2) : |______|
Tension Artérielle : |_____|_____|
Comportement de l’enfant lors de l’examen  Participe volontiers
 Participe peu  S’oppose
Questionnaire ASQ36 mois ou IDE  Complété  Non complété. Pourquoi ?
 Commentaires ASQ donnés aux parents
Vécu familial Score : |________|
Appréciation générale des parents concernant la qualité de vie familiale suite aux problèmes éventuels de leur enfant
0 Pas de répercussion sur la vie familiale
1 Contrainte modérée ayant peu d’impact sur la vie familiale
2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact notable sur la famille
3 Impact très lourd ayant totalement bouleversé la famille
OUI
NON
LANGAGE COMMUNICATION (voir annexe)
Utilise son prénom
Utilise le «je »
Connaît son âge, son sexe
Communique spontanément avec l’adulte
Utilise le langage oral quand il joue
Fait des phrases Sujet Verbe Complément
Bonne articulation des mots pour être compris
Exprime ses sentiments, ses désirs, difficultés…
Joue à faire semblant
Pose des questions (Pourquoi ? qui ? où ?)
Comprend les ordres simples (sans geste)
Connaît au moins 3 couleurs
Connaît les notions « Devant, Derrière, en bas, en haut (dessous, dessus) »
Nomme les images (vache, cheval, robe, jupe, pull, bottes, pyjama)

Nom Prénom 3 ans GLR
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SYNTHESE DE LA CONSULTATION DE 3 ANS
0  L’enfant va bien, pas de difficulté de développement, pas d’inquiétude
1  L’examen met en évidence des anomalies, des difficultés de développement (tableau ci-dessous)
MOTRICITE GLOBALE COORDINATION
0  Pas de trouble
1  Anomalies suspectées
2  Anomalies certaines
 Trouble de la coordination
 Paralysie cérébrale
Retentissement fonctionnel Niveau GMFCS I____I
Niveau 1 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers sans imitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la
vitesse et de la coordination
Niveau 2 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte un escalier en s’aidant d’une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté
ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités.
Niveau 3 : La marche à l’intérieur et à l’extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s’aidant d’une rampe.
Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l’extérieur ou en
terrain accidenté nécessitent un transport aidé.
Niveau 4 : Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l’intérieur et à l’extérieur pour les parcours connus.
Niveau 5 : Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides,
les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu’en fauteuil électrique
ASPECT COGNITIF GRAPHISME
MOTRICITE FINE PRAXIES
SCORE = I___I/17
0  Pas de trouble (Score >11)
1  Anomalies suspectées ou légères sans retentissement à l’école (Score [8-11])
Réévaluer avant 4 ans
2  Anomalies certaines avec retentissement à l’école (Score<8)
Proposer un bilan psychomoteur
FONCTIONS SENSORIELLES
Anomalies visuelles  NON  Légères (lunettes et suivi OPH)
 Droite  Gauche  Sévères (structure spécialisée basse vision)
Anomalies auditives  NON  Légères (suivi ORL)
 Droite  Gauche  Sévères (appareillage auditif)
LANGAGE
SCORE = I___I/14
0  Pas de trouble (Score > 8 ou ASQ comm>42)
1  Anomalies légères/ suivi orthophonique sans répercussion sur la
communication) (Score [6-8] ou ASQ comm. [31-42] Réévaluer avant 4 ans
2  Anomalies sévères/ suivi orthophonique avec répercussion sur la
communication (Score <6 ou ASQ comm. <31) faire bilan de langage
DOMAINE PSYCHOLOGIQUE
(Relation, comportement, TED…)
0  Pas de trouble
1  Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne
2  anomalies sévères (troubles psy./anomalie M-CHAT )
Consultation pédopsychiatrique ou évaluation CRA
DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE
0  Pas de trouble
1  Anomalie suspectée ou certaine sans retentissement sur la vie quotidienne
2  Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne
En clair :
ORIENTATION A L’ISSUE DE L’EXAMEN DE 3 ANS  NON
Lorsque l’enfant aura 4 ans, l’ASQ 4ans sera envoyé à la famille ± questionnaire SDQ
PRISE EN CHARGE PAR
CONSULTATION DE RECOURS
 Kinésithérapeute  Orthophoniste
 Psychomotricien  Orthoptiste
 Ergothérapeute  Psychologue
 Autre :
 CAMSP  Neuropédiatre
 Médecin MPR  Pédopsychiatre
 OPH  ORL
 Autre :
Coordonnées des professionnels intervenants dans la prise en charge, des spécialistes des Cs de recours
Nom
Tél, lieu d’exercice
Ville
Nom et ville du médecin traitant
Prochain examen de suivi à réaliser à 4 ans

Examen 4 ans (d’après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014