Les troubles cogni+fs neurovasculaires : Présenta+ons clinico

Les troubles cogni/fs neurovasculaires : Présenta/ons clinico-­‐radiologiques Dr Sarah BENISTY Ins/tu/on Na/onale des Invalides Paris 15 ème journée du FARAP, Grenoble, 25 septembre 2015 DEMENCES VASCULAIRES Hétérogénéité clinique et physiopathologique Critères diagnos/ques : ICD 10 (OMS, 1992) ADDTC (Chui et al., 1992) NINDS-­‐AIREN (Roman et al., 1993; ErkinjunnD et al., 2000) DSM IV (APA,1994) Déficit Cogni/f léger(MCI) Trouble Cogni/f léger/majeur (MCD) TROUBLES COGNITIFS VASCULAIRES « Vascular Cogni/ve Disorders » DEFICIT COGNITIF VASCULAIRE « Vascular Cogni/ve Impairment » Critères diagnos/ques VASCOG, Sachdev et al., 2014 Critères diagnos/ques de l’AHA et ASA, Gorelick et al., 2011 Caractérisa/on des TCV 1) Sévérité du trouble cogni/f –  Déficit ou Trouble cogni/f léger / Démence ou Trouble cogni/f majeur 2) Caractéris/ques des lésions vasculaires parenchymateuses – 
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Nature : Ischémique /Hémorragique Nombre : Unique/mul/ples Localisa0on : Cor/cale/sous-­‐cor/cale Taille des vaisseaux lésés : gros /pe/ts 3) Pathologie vasculaire sous –jacente et pathologies associées –  Maladie des gros vaisseaux cérébraux •  Athérosclérose •  Pathologies emboliques –  Maladie des pe0ts vaisseaux cérébraux •  Artériolosclérose •  Angiopathie amyloïde cérébrale sporadique •  Maladies héréditaires des pe/ts artères cérébrales –  Formes mixtes et associa0on à la maladie d’Alzheimer Présenta/ons clinico-­‐radiologiques des TCV Caractéris/ques des lésions vasculaires Pathologies sous-­‐jacentes •  TCV par infarctus unique ou mul/ples avec rela/on temporelle •  TCV secondaire à une maladie sous-­‐cor/cale des pe/ts vaisseaux cérébraux •  TCV secondaire à des lésions hémorragiques •  Formes mixtes de TCV •  Maladies vasculaires héréditaires I TCV par infarctus unique ou mul/ples avec rela/on temporelle •  Diagnos/c 1)Trouble cogni/f 2) Rela/on temporelle entre le trouble cogni/f et ≥ 1 AVC 3) Infarctus unique ou mul/ples à l’imagerie cérébrale 4) Absence de signes en faveur d’une autre cause de trouble cogni/f •  Pathologies sous-­‐jacentes –  gros vx >> pe/ts vx Clinique •  Trouble cogni/f –  de profil et sévérité variable –  ± Améliora/on dans les 3 mois après l’AVC –  ≠ déficit mnésique d’évolu/on progressive •  ± Terrain vasculaire •  ± Autres signes d’infarctus cérébral –  Hémiparésie –  Sd pyramidal –  Déficit sensi/f, CV –  Sd pseudobulbaire Sachdev et al., 2014 Imagerie cérébrale •  Aucune caractéris/que pathognomonique des TCV à Biomarqueurs de MA néga/fs pour TCV probable •  TCV léger –  ≥ 1 infarctus ( gros vaisseaux) •  TCV majeur ou DV ≥ 2 infarctus (gros vx) ≥ 1 hors du cervelet Svt bilatéraux, hémisphère G 1 infarctus étendu ou stratégique à Formes cor/cales et/ou sous cor/cales Sachdev et al., 2014 II TCV secondaire à une maladie sous-­‐cor/cale des pe/ts vaisseaux cérébraux •  Forme la plus fréquente de TCV –  40 à 70% •  Diagnos/c 1) Tableau cogni/f et clinique évocateur 2) Évolu/on souvent progressive et lente ou par à coups 3) Imagerie cérébrale : lésions de SVD 4) Absence de signes en faveur d’une autre cause de trouble cogni/f dans les formes « pures » •  E/ologie Artériolosclérose liée à l’âge et à l’HTA (Maladie de Binswanger) Clinique –  Evolu/on progressive ou par à coups –  Troubles cogni/fs •  Ahen/on et fonc/ons exécu/ves +++ •  Déficit mnésique de profil sous-­‐cor/cal •  Fonc/ons visuo-­‐spa/ales et langage préservées –  ≥ 1 signes suivant: •  Troubles de l’humeur et de la personnalité –  Dépression, apathie, incon/nence émo/onnelle •  Troubles de la marche et chutes •  Troubles sphinctériens Sachdev et al., 2014 Lésions IRM associées aux maladies des pe/ts vaisseaux cérébraux –  Hypersignaux de la substance blanche –  Infarctus sous cor/caux récents et lacunes cérébrales –  Microsaignements –  Espaces périvasculaires (ou de Virchow – Robin ) dilatés –  Atrophie cérébrale A
B
C
Wardlaw et al., 2013 Hypersignaux de la substance blanche •  « Leucoraraiose » •  IRM: –  FLAIR > T2 –  DTI pour lésions SB non visibles •  Localisa/on –  Périventriculaires –  Sous-­‐cor/cales •  Lésions sous-­‐jacentes –  Hétérogènes •  Associés à des TC légers –  Fn de l'âge et du niveau socio-­‐culturel ( réserve cogni/ve) –  Fn des lésions associées •  Augmenta/on du risque: – 
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déclin cogni/f perte d’autonomie troubles de l’équilibre Dépression AVC àMarqueur de fragilité cérébrale DebeKe et al.,2010; Gouw et al., 2011; Wardlaw et al. 2015 Infarctus sous-­‐cor/caux et lacunes d’origine vasculaire •  Infarctus sous-­‐cor/caux récents –  Diffusion –  Occlusion d’une artériole perforante –  d < 20 mm •  Lacunes –  Cavités liquidiennes rondes ou ovales –  FLAIR/ T1 –  3 ≤ d ≤ 15mm –  Secondaire à un infarctus sous-­‐cor/cal ou une hémorragie Wardlaw et al., 2013 Lacunes cérébrales •  Infarctus « silencieux » 5 X plus fréquents que les sd aigus •  Impact cogni/f dépend du volume et de la localisa/on •  Augmenta/on du risque d’AVC Vermeer et al., 2003 Microsaignements •  T2* /echo de gradient Suscep/bility weighted sequences (SWE) •  2 – 5 mm, d ≤ 10 mmm •  Localisa/on –  Sous-­‐cor/cale •  Associa/on avec troubles cogni/fs légers Wardlaw et al., 2013 Espaces périvasculaires ou de Virchow-­‐Robin dilatés •  Cavité liquidienne linéaire ou ovoïde •  FLAIR /T1 •  d < 3 mmm •  Localisa/ons préféren/elles •  Impact clinique controversé Zhu et al., 2011; Wardlaw et al., 2013 Troubles cogni/fs et lésions IRM des pe/ts vaisseaux sous-­‐cor/caux •  Difficile à établir… •  Absence de consensus •  Critères Vascog –  ≥ 3 lacunes hors du tronc cérébral + HSB Ou 1 lacune dans région stratégique avec rela/on temporelle -­‐  HSB diffus •  Limites –  Lésions vasculaires non visibles en IRM à microinfarctus –  Lésions de MA fréquemment associées à Intérêt des marqueurs biologiques des maladies des pe/ts vx (albumine LCR/serum, matrix metalloprotéases..) Rosenberg et al., 2015 III TCV secondaires à des lésions hémorragiques •  Lésions –  Hématomes mul/ples /unique •  2 ICH ou 1 ICH stratégique –  Hémorragie sous-­‐arachnoïdienne –  Microsaignements mul/ples •  E/ologies –  Angiopathie amyloïde cérébrale +++ –  HTA Sachdev et al., 2014 Angiopathie amyloïde cérébrale •  Maladie des pe/ts vaisseaux cérébraux •  Dépôts amyloïdes au niveau des pe/ts vx du cortex et des leptoméninges •  FDR : âge, ApoE4/E2 •  Associa/on à la MA dans 44 % des cas •  Manifesta/ons cliniques • 
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Secondaires aux hématomes lobaires Déficit neurologique transitoire déclin cogni/f Viswanathan et al., 2012; Pontes-­‐Neto et al. , 2013) IV Formes mixtes de TCV : TCV et maladie d’Alzheimer •  Fréquentes chez le sujet âgé –  Prévalence des 2 types de lésions chez les sujets âgés déments entre 14 et 44 % suivant les études –  Seuil lésionnel discuté •  Interac/ons entre MA et pathologies cérébrovasculaires –  FDR communs –  Associa/on MA et angiopathie amyloïde cérébrale –  Associa/on HSB et MA MaKhews et al.2009; Chui et al., 2015 TCV et maladie d’Alzheimer : diagnos/c •  Critères de TCV ( sauf critère d’exclusion) et de MA possible remplis •  « Jugement d’un expert souvent nécessaire » pour apprécier la contribu/on de lésions vasculaires associées à un tableau de MA •  Biomarqueurs MA –  Marqueurs amyloïdes en PET –  Marqueurs du LCR : tau P > Aβ Sachdev et al., 2014; Lee et al.,2011 ; Chui et al., 2015; Rosenberg et al., 2015 Autres formes mixtes de TCV •  TCV associé à une autre pathologie –  Maladie à corps de Lewy •  Syndrome parkinsonien précoce –  SEP –  Encéphalopathies métabolique, toxiques •  TCV avec contribu/on d’une dépression Sachdev et al., 2014 V TCV secondaires à une pathologie vasculaire héréditaire •  CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy Subcor/cal Infarcts Leukoencephalopathy ) •  CARASIL Cerebral Autosomal Recessive Arteriopathy Subcor/cal Infarcts Leukoencephalopathy ) •  HERNS (Hereditary endotheliopathy re/nopathy nephropathy and stroke) •  PADMAL (Pon/ne Autosomal Dominant microangiopathy and Leukoencephalopathy) •  COL4A1 CADASIL
(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy Subcortical
Infarcts Leukoencephalopathy )
–  Muta/on du gène Notch 3 sur le chromosome 19 –  Tableau clinique et radiologique proche de celui du TCV sous cor/cal –  Par/cularités cliniques (migraine) et IRM –  Age de début souvent vers 40 ans (sauf migraine) –  2/3 des pa/ents présentent une démence < 65 ans Chabriat et al., 2009 ORIGINAL ARTICLE
Diagnostic Criteria for Vascular Cognitive Disorders
A VASCOG Statement
Perminder Sachdev, MD, PhD,*w Raj Kalaria, PhD, FRCP,z John O’Brien, DM,y Ingmar Skoog, PhD,8
Suvarna Alladi, DM,z Sandra E. Black, MD, FRCP(C),# Deborah Blacker, MD, ScD,**
Dan G. Blazer, MD,ww Christopher Chen, FRCP,zz Helena Chui, MD,yy Mary Ganguli, MD,88
Kurt Jellinger, MD,zz Dilip V. Jeste, MD,## Florence Pasquier, MD, PhD,***
Jane Paulsen, PhD,www Niels Prins, MD,zzz Kenneth Rockwood, MD,yyy
Gustavo Roman, MD,888 and Philip Scheltens, MDzzz
Background: Several sets of diagnostic criteria have been published
for vascular dementia since the 1960s. The continuing ambiguity in
vascular dementia definition warrants a critical reexamination.
Methods: Participants at a special symposium of the International
Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (VASCOG) in 2009 critiqued the current criteria. They drafted a proposal for a new set of criteria, later reviewed through multiple
drafts by the group, including additional experts and the members
of the Neurocognitive Disorders Work Group of the fifth revision
of Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) Task Force.
Results: Cognitive disorders of vascular etiology are a heterogeneous group of disorders with diverse pathologies and clinical
manifestations, discussed broadly under the rubric of vascular
cognitive disorders (VCD). The continuum of vascular cognitive
Received for publication September 5, 2013; accepted February 5, 2014.
From the *Centre for Healthy Brain Ageing, School of Psychiatry,
University of New South Wales; wNeuropsychiatric Institute,
Prince of Wales Hospital, Sydney, NSW, Australia; zInstitute for
Ageing and Health, Newcastle University, Newcastle upon Tyne,
Tyne and Wear; yDepartment of Psychiatry, University of Cambridge, Cambridge, UK; 8Department of Psychiatry and Neurochemistry, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden; zDepartment of Neurology, Nizam’s Institute of Medical Sciences,
impairment is recognized by the categories of Mild Vascular Cognitive Disorder, and Vascular Dementia or Major Vascular Cognitive
Disorder. Diagnostic thresholds are defined. Clinical and neuroimaging criteria are proposed for establishing vascular etiology.
Subtypes of VCD are described, and the frequent cooccurrence of
Alzheimer disease pathology emphasized.
Conclusions: The proposed criteria for VCD provide a coherent
approach to the diagnosis of this diverse group of disorders, with a
view to stimulating clinical and pathologic validation studies. These
criteria can be harmonized with the DSM-5 criteria such that an
international consensus on the criteria for VCD may be achieved.
Key Words: vascular dementia, vascular cognitive disorder,
vascular cognitive impairment, diagnostic criteria, cerebrovascular
disease, multi-infarct dementia, poststroke dementia, subcortical
dementia
(Alzheimer Dis Assoc Disord 2014;00:000–000)
C
erebrovascular disease (CVD) has long been recognized
as an important cause of cognitive impairment, but the
conceptualization of the consequent disorder has had a
chequered history. The long-standing concept of “harden-
Critères diagnos/ques des troubles cogni/fs vasculaires de VASCOG (1) ( Sachdev et al., 2014) 1)  Diagnos/c du trouble cogni/f Trouble cogni/f léger /Mild cogni/ve Disorder •  Déclin cogni/f modéré ≥ 1 domaine(s) cogni/f(s) basé sur la percep/on du pa/ent ou d ‘un proche et documenté par une évalua/on clinique quan/ta/ve (entre 1 et 2 DS) . •  N’interfère pas avec l’autonomie dans la vie quo/dienne ( mais nécessite un plus grand effort, des stratégies compensatrices ou un ajustement). Trouble cogni/f majeur (Major Cogni/ve Disorder) ou démence •  Déclin cogni/f significa/f ≥ 1 domaine(s) cogni/f(s) basé sur la percep/on du pa/ent ou d ‘un proche et documentée par une évalua/on clinique quan/ta/ve (≥ 2DS) . •  Interfère avec l’autonomie dans les ac/vités quo/diennes Critères diagnos/ques des troubles cogni/fs vasculaires (VCD) de VASCOG (2) ( Sachdev et al., 2014) 2) Arguments en faveur de l’origine vasculaire prédominante du déficit cogni/f : A -­‐ ≥ 1 caractéris/que(s) cliniques suivante(s): -­‐ 
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Rela/on temporelle de l’installa/on du trouble cogni/f avec ≥ 1 AVC Déficit cogni/f prédominant sur la vitesse psychomotrice, l’ahen/on complexe et les fonc/ons exécu/ves en l’absence d’ATCD d’AVC et ≥ 1 des signes suivants : troubles de la marche et de l’équilibre, troubles sphinctériens, modifica/on de la personnalité et de l’humeur B -­‐ Pathologie cérébrovasculaire significa/ve à l’imagerie : ≥ 1 -­‐ 
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1 infarctus (gros vaisseaux) est suffisant pour le TCL, ≥ 2 pour la DV 1 infarctus unique étendu ou stratégique ( thalamus ou ganglions de la base) peut être suffisant pour la DV ≥ 2 infarctus lacunaires hors du tronc cérébral Lésions extensives et confluentes de la SB ICH stratégique ou ≥ 2 ICH ou microsaignements mul/ples Critères diagnos/ques des troubles cogni/fs vasculaires de VASCOG (2bis) ( Sachdev et al., 2014) C-­‐ Critères d’exclusion -­‐  Anamnèse: -­‐  Déficit mnésique d’installa/on précoce et d ‘évolu/on progressive associé à des déficits aphaso-­‐apraxo-­‐agnosique en l’absence de lésions focale à l’imagerie ou d’antécédents d’AVC -­‐  Syndrome parkinsonien précoce -­‐  Anamnèse en faveur d’une autre pathologie pouvant expliquer les troubles -­‐  Imagerie cérébrale -­‐  Lésions cérébrovasculaires minimes ou absentes -­‐  Autres pathologies pouvant expliquer les troubles : -­‐  SEP, encéphalite, tumeur cérébrale, -­‐  trouble métabolique ou toxique -­‐  dépression sévère -­‐  Pour la recherche : -­‐  la présence de biomarqueurs en faveur d ‘une maladie d’Alzheimer ( LCR, PET) exclut le diagnos/c de TCV probable et est en faveur d’une MA avec TCV. Critères diagnos/ques des troubles cogni/fs vasculaires (VCD) de VASCOG (2bis) ( Sachdev et al., 2014) 3) Niveau de cer/tude -­‐  Probable: -­‐  Imagerie disponible ou Diagnos/c géné/que -­‐  Possible -­‐  Critères cliniques remplis mais imagerie non disponible 4) Sous-­‐types de TCV -­‐ Hémorragique ou ischémique -­‐  Cor/co-­‐sous-­‐cor/cale ou ischémique sous-­‐cor/cale 5) Causes mul/ples -­‐  TCV avec MA -­‐  Les critères de TCV et de MA sont remplis /Déterminer quel est le processus prédominant -­‐  TCV associé à une autre maladie -­‐  TCV avec contribu/on d’une dépression Conclusion •  Approche diagnos/que des TCV basée sur la mise en rela/on d‘un déficit cogni/f avec des lésions vasculaires •  Caractérisa/on lésions vasculaires > pathologie sous-­‐
jacente •  Limites –  Ne permet pas une approche intégrée des différents mécanismes à l’origine du déclin cogni/f du sujet âgé –  Recherche à développement d’une approche « mul/modale » u/lisant les biomarqueurs cliniques, IRM et biologiques des pathologies vasculaires et neurodégénéra/ves (Chui et al., 2015; Rosenberg et al., 2015) FMC •  Quelles sont les lésions IRM caractéris/ques des TCV associés aux maladies des pe/ts vaisseaux cérébraux ? –  Hypersignaux de la substance blanche –  Infarctus sous cor/caux récents et lacunes cérébrales –  Microsaignements –  Espaces périvasculaires (ou de Virchow – Robin ) dilatés