Médicaments et troubles cognitifs Bon usage ou mésusage


Médicaments et troubles
cognitifs
Bon usage ou mésusage :
quelles actions ?
Pr H Blain
Pôle Gérontologie
CHU Montpellier
Polymédica,on chez SA Données de l’IRDES de 2015 chez 69 324 pa<ents / 687 médecins généralistes. 40% de plus de 75 ans prennent plus de 5 médicaments 10% 10 médicaments Sous-­‐es<mé : sur prescrip<on/
remboursés Park HY et al. Plos One Jan 5 2017 En France •  Surexposi,on des pa,ents ayant des troubles cogni,fs aux –  an,-­‐psycho,ques (15,5% vs 2,2%) –  an,-­‐dépresseurs (39,5% vs 12,6%) –  anxioly,ques ou hypno,ques (39,6% vs 26.9%) –  13,8% consomment au moins 3 psychotropes Breining A et al. Inter J Geriatr Psychiatry 2016 Pa,ents ayant des troubles cogni,fs • 
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Médicaments SNC : 96.4 % Cardiovasculaires : 79.4 % Diges,fs et métaboliques : 77.7 % Traitements ce d’autant que les pa,ents sont âgés et sont des femmes Àvila-­‐Castells P. Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:1047–1056 Effets de la polymédica,on chez les pa,ents ayant des troubles cogni,fs •  Davantage de prescrip,on poten,ellement inappropriée (PIM) •  Davantage d’interac,ons (drug-­‐drug interac,on)(DDI) Lau DT, Mercaldo ND, Harris AT, et al. 2010. Polypharmacy and poten,ally inappropriate medica,on use among community-­‐dwelling elders with demen,a. Alzheimer Dis Assoc Disord 24: 56–63. PIM et associa,ons inappropriées 19% Oesterhus R et al. Effets de la polymédica,on chez les pa,ents ayant des troubles cogni,fs •  Tolérance diminuée avec l’âge et des pathologies associées en raison de modifica,ons pharmacodynamiques et ciné,ques + observance +++ •  Fragilité cérébrale, FDR de confusion +++ Lau DT, Mercaldo ND, Harris AT, et al. 2010. Polypharmacy and poten,ally inappropriate medica,on use among community-­‐dwelling elders with demen,a. Alzheimer Dis Assoc Disord 24: 56–63. •  Risque de PIM accru mais aussi •  Un risque accru de –  Mortalité liée aux EIM –  Hospitalisa,on liée aux EIM (Vrai surtout si BZD à demi-­‐vie longue, an,-­‐
cholinergiques, 3 psychotropes) Risque de PIM et auto-­‐médica,on élevée chez pa,ents (33%) mais aussi chez les aidants (39%) Risque de PIM pour le pa,ent associé à PIM chez l’aidant, aidant féminin, nombre d’année de prise en charge → analyse de l’ordonnance du pa,ent et de l’aidant Ou,ls d’évalua,on des PIMs très nombreux…. • 
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Liste de Laroche Liste de Beer’s Stopp/Start Ou,ls na,onaux : “the Norwegian general prac,ce” (NORGEP) criteria, etc… O’Mahony D, et al. 2015. STOPP/START criteria for poten,ally inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 44:213–218. The American Geriatrics Society, 2012 Rognstad S, et al. 2009. The Norwegian general prac,ce (NORGEP) criteria for assessing poten,ally inappropriate prescrip,ons to elderly pa,ents. Scand J Prim Health Care 27: 153–
159. STOPP criteria (pas de version spécifique si troubles cogni,fs ) hrp://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/MedicinesManagement/Guidelines/StopstartToolkit2011.pdf La prévalence des PIM varient dans la lirérature en fonc,on des critères diagnos,ques Stopp criteria •  20-­‐29% de PIM Montastruc F et al. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:1589-­‐97. Montastruc F et al. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:1589-­‐97. •  50% •  Vasodilatateurs •  Sexe féminin/nb médicaments Tommelein E et al. Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments confusiogènes Or la confusion, conjonc,on de •  Plusieurs facteurs prédisposants et précipitants : –  Âge –  Troubles cogni,fs, dépression, fragilité physique, perte d’autonomie, déficit sensoriel,… –  infec,on, anomalies métaboliques (dysglycémie, dysnatrémie, dyscalcémie,dysthyroïdie), chute, environnement,… –  Traitements : con,nuum allant de •  Fortement confusiogènes : à faible dose, avec peu de facteurs prédisposants, seul facteur précipitant à •  Peu confusiogènes : confusion qu’en conjonc,on avec d’autres facteurs prédisposants ou précipitants, à dose normale voire avec surdosage •  Pas de liste exhaus,ve mais liste des médicaments les plus pourvoyeurs de confusion Médicaments facteurs de risque de confusion par effet direct •  A effets an,-­‐cholinergiques (ADTC, an,-­‐H1, an,-­‐PK – agonistes dopaminergiques, oxybu,nine, ,emonium, scopolamine, collyres, barbituriques, métoclopramide, NL…), opiacés (tramadol), NL, analgésiques, hypno,ques, séda,fs anesthésiques (BZD, kétamine, agents inhalés), an,-­‐épilep,ques (valproate, carbamazépine), cor,costéroïdes, an,-­‐H2, an,-­‐émé,ques, AINS, an,bio,ques (fluoroquinolones, betalactamines), digoxine, myorelaxants, > immunosuppresseurs, lithium, an,-­‐HTA, an,-­‐arythmiques •  En chirurgie et au domicile (opiacés, BZD) •  Sevrages médicamenteux (benzodiazépines, opiacés, cor,costéroïdes), sevrage alcoolique •  Lien seulement avec les médicaments fortement confusiogènes (an,-­‐cholinergiques, benzodiazépines, morphinique en chirurgie) •  Le reste : cas cliniques, habitude La prévalence des PIM varient dans la lirérature en fonc,on des critères diagnos,ques Stopp criteria •  20-­‐29% de PIM •  Benzodiazépines demie-­‐vie longue, an,-­‐
dépresseurs tricycliques Montastruc F et al. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:1589-­‐97. 1PIM/2 pa,ent Vasodilatateurs Atropiniques BZD longue demi-­‐vie •  Sexe féminin/nb médicaments • 
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Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études) Mais aussi Médicaments facteurs de risque de confusion par effet indirect (prédisposant, précipitant) •  Fécalome et globe (hypokaliémie, calcium, fer, calcium bloqueurs,
…) •  Chute (psychotropes, troubles métaboliques, troubles du rythme,
…) •  Infec,on respiratoire (an,-­‐ulcéreux) •  Fractures (cor,coïdes, an,-­‐aromatase, an,-­‐ulcéreux, etc…) •  Hypo/hyper glycémie •  Hypercalcémie •  Déshydrata,on •  Hyponatrémie •  Hémorragie cérébrale •  Syndrome sérotoninergique, •  …. Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études) –  Eviter iatrogénie non médicamenteuse Iatrogénie non médicamenteuse •  Conten,on physique •  Cathéters •  Condi,ons stressantes Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs (overuse) –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études)(overuse) –  Eviter iatrogénie non médicamenteuse (overuse) –  Traitement préven,f des facteurs précipitant la confusion (underuse) Underuse •  Traitement insuffisant des facteurs favorisant la confusion –  Correc,on des troubles visuels (cor,coïdes et cataracte,…) –  Correc,on des troubles audi,fs (diuré,ques, aminosides,…) –  Affec,on médicale générale : HTA, insuffisance cardiaque, diabète, dépression, anémie, dénutri,on, dysthyroïdie, déficit en B1, cons,pa,on… –  Infec,ons –  Natrémie, kaliémie, hypercalcémie –  Alcool –  Douleur •  Traitements non médicamenteux •  Traitements é,ologiques > symptoma,ques –  Diminu,on des AVQ : Ac,vité physique –  Isolement Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs (overuse) –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études)(overuse) –  Eviter iatrogénie non médicamenteuse (overuse) –  Traitement préven,f des facteurs précipitant la confusion (underuse) –  Adapter au terrain pour éviter misuse Misuse et démence •  Tenir compte de la fonc,on rénale car insuffisance rénale très fréquente (65% des pa,ents ont un DFG<60 ml/min) •  9% des prescrip,ons non adaptées à la fonc,on rénale Masse maigre, grasse, albuminémie Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs (overuse) –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études)(overuse) –  Eviter iatrogénie non médicamenteuse (overuse) –  Traitement préven,f des facteurs précipitant la confusion (underuse) –  Adapter au terrain pour éviter misuse –  Hiérarchiser les priorités Réévaluer les traitements dans 4 situa,ons –  Chutes –  Confusion –  Troubles cogni,fs –  Fin de vie Traitements an,-­‐HTA •  Altéra,on structure et fonc,on des vaisseaux →lésions ischémiques de la substance blanche dans des zones cri,ques des fonc,ons cogni,ves •  Op,miser traitement an,-­‐HTA en milieu de vie •  Pas de preuve impact cogni,f des an,-­‐HTA chez les sujets âgés ? An,-­‐hypertenseurs après 80 ans •  Mortalité augmente linéairement (IM, AVC) >145 mm Hg •  Moindre mortalité : 135-­‐154 mm Hg •  TA<135 mm Hg sous an,-­‐HTA augmente la mortalité Effet dépendant de l’âge/fragilité •  Effet des an,-­‐HTA en milieu de vie sur fonc,ons cogni,ves •  Effet délétères chez les sujets âgés (hypotension ?) Harrison JK et al. Age Ageing (2016) 45 (6): 740-­‐746. An,-­‐diabé,ques et autres traitements métaboliques •  Intérêt en milieu de vie de réduire les effets métaboliques inflammatoires et microvasculaires accompagnant : –  Alimenta,on occidentale –  Hyperlipidémie –  HTA, diabètes, inflamma,on An,-­‐diabé,ques après 80 ans Sta,nes •  En préven,on secondaire •  Pas en préven,on primaire chez les SA fragiles Bon usage des médicaments en cas de trouble cogni,f •  Conduite pra,que spécifique –  Eviter les médicaments à effets confusiogènes directs (overuse) –  Eviter les médicaments à effets secondaires indirects (pas de lien dans les études)(overuse) –  Eviter iatrogénie non médicamenteuse (overuse) –  Traitement préven,f des facteurs précipitant la confusion (underuse) –  Adapter au terrain pour éviter misuse –  Hiérarchiser les priorités –  Certains médicaments pourvoyeurs de démence ? Pas de lien à 10 ans Meta-­‐analyse : FDR de démence BZD, sta,nes, HTA, pathologies cardiaques Intérêt de nouvelles études épidémiologiques et fondamentales Pariente A et al. CNS Drugs 2016;30:1-­‐7. IPP FDR de confusion hospitalière, d’autant que -­‐  Tb cogni,fs sous-­‐jacents -­‐  ATCD de confusion -­‐  Chute Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan 16. •  Effets Effets des IPP sur le métabolisme beta-­‐
amyloïde sur modèles animaux –  ↗ accumula,on substance amyloïde dans le cerveau des souris similaire aux dépots de pep,des beta-­‐amyloïdes de la MA –  ↘ vitamine B12 –  Preuve via études épidémiologiques ? •  73679 par,cipants âgés de 75 ans ou plus sans trouble cogni,f •  2950 prenant régulièrement des IPP •  Hazard ra,o, 1,44 [95% CI, 1,36-­‐1,52]; P<0.001 Au total 1. Aren,on aux médicaments les plus confusiogènes : an,-­‐cholinergiques, benzodiazépines, opiacés (chirurgie) : valable si trouble cogni,f et chez tous les SA fragiles (polymorbidité, polymédica,on, chuteurs) En France •  Surexposi,on des pa,ents déments aux –  an,-­‐psycho,ques (15,5% vs 2,2%) –  an,-­‐dépresseurs (39,5% vs 12,6%) –  Anxioly,ques ou hypno,ques (39,6% vs 26.9%) –  Pas plus d’exposi,on aux BZD à longue demi-­‐vie –  13,8% consomment au moins 3 psychotropes •  Tendance à moins d’anxioly,ques/hypno,ques et an,-­‐psycho,ques et plus d’an,-­‐dépresseurs qu’il y a quelques années Breining A et al. Inter J Geriatr Psychiatry 2016 Mais aussi •  Aren,on aux médicaments les plus confusiogènes : an,-­‐cholinergiques, benzodiazépines, opiacés (chirurgie) : valable si trouble cogni,f et chez tous les SA fragiles (polymorbidité, polymédica,on, chuteurs) •  Adapter car pharmacociné,que/dynamie change (absorp,on, liaison protéines, lipo MG/
hydrosolubleMM, fonc,on rénale) •  Modifier hiérarchie des priorités –  TTT an, HTA, diabète, sta,nes,…. < Traitements préven,fs des facteurs précipitant de la confusion (infec,on, chute,…) Conclusion •  La préven,on des EIM chez les pa,ents ayant des troubles cogni,fs ne doit pas se limiter à la préven,on des médicaments fortement confusiogènes mais au bon usage des médicaments en général car il s’agit d’une popula,on fragile comme les pa,ents chuteurs et pa,ents en fin de vie •  Arente de critères Stopp-­‐start adaptés aux pa,ents ayant des troubles cogni,fs Overuse Underuse Misuse Merci pour votre aren,on h-­‐blain@chu-­‐montpellier.fr Cas clinique •  Homme 79 ans 70 kg 1,72 m •  Troubles du comportement aigu ; instabilité à la ver<calisa<on, 2 chutes récentes avec malaise ; douleurs musculaires •  Syndrome de jambes sans repos sous ropinirole 1,5 mg 3x/j ; troubles cogni<fs sous donepezil 10 mg/j ; adénome prostate sous alfuzosine LP 10 mg le soir ; HTA sous dil<azem 200 mg LP et furosémide 20 mg/j ; sels de fer car Hb à 11g/mL ; calcium 1 g/j ; vitamine D 800 UI/j ; macrogol 3350 1x/j ; dépression sous escitalopram 20 mg/j ; hypercholestérolémie : pravasta<ne 40 mg/j ; coronaropathie sans autres explica<ons sous clopidogrel 75 mg/j et trinitrine percutanée transdermique 10 mg 1x/j •  Fréquence cardiaque 50/min ; hypoTA orthosta<que ; hypokaliémie 2,3 mmol/L •  TDM cérébral normal