à la source ou traitement de la confusion

Colloque confusion
Médicaments : à la source ou
traitement de la confusion?
Ariane Mouzon Pharmacien Hospitalier Clinicien
Emilie Quinet Pharmacien Hospitalier Clinicien
Septembre 2016
Q1 :Disposez-vous d’un
psych(ogér)iatre dans votre unité?
• OUI
• NON
Q2 :Disposez-vous d’un pharmacien
clinicien dans votre unité?
• OUI
• NON
• NON, qu’est ce que c’est?
2 mots sur la pharmacie clinique
ADMISSION
anamnèse incomplète
chez 27-54% patients
DOMICILE
SORTIE
mauvaise communication
= 25% réadmissions(3-4)
HÔPITAL
P R O B L É M AT I Q U E
Continuité des soins : traitement
médicamenteux
DOMICILE
2
(2) Dobranski S & al, «The nature of hospital prescribing errors,» British Journal of Clinical Governance, pp. 187-193, 2002.
(3) Cornish P.L & al., «Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission,» Arch Intern Med 165, pp. 424-429, Feb 2005.
(4) Vincent C. Tam, Sandra R. Knowles, Patricia L. Cornish & al., «Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a
systematic review,» JAMC, vol. 173(5), 2005.
1)L’entrée du patient dans le service :
anamnèse médicamenteuse
• Qui?
▫ Pharmacien clinicien dans la mesure du possible
• Comment?
▫ Avec un minimum d’information au départ
▫ Rencontre patient et/ou famille : questionnaire semidirigé
▫ Appel pharmacie
▫ Appel médecin traitant
▫ Appel infirmière MR/MRS, résidence service,..
Anamnèse médicamenteuse : informations
de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations
de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations
de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations
de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations
de départ.
Posologie?
Dosage?
Actualisation?
Anamnèse médicamenteuse :
questionnaire patient
• Médicaments : gestion au domicile
▫ Cmt ça se passe avec les médic à domicile ? Quelle habitude avez-vous ?
Qui s’en occupe ?
▫ Aide : pilulier ? aide écrite ? trousse ?
▫ Est-ce facile ou difficile pour vous de :
 Ouvrir/fermer les boîtes/blisters/pilulier
 Lire l’étiquette sur la boîte
 Couper en 2 vos médicaments
 Avaler vos médicaments
 Se souvenir de tous les médicaments à prendre
Anamnèse médicamenteuse :
questionnaire patient
• Compliance ?
▫ Omission de doses ? Par exemple la semaine passée ?
▫ Trop de médicaments à prendre ?
▫ Y a-t-il un ou plusieurs médicament(s) qui vous
ennuie(nt)? Que vous trouvez inutiles?
Anamnèse médicamenteuse :
questionnaire patient
• Systématisation
▫ Douleur? Dormir ? Gastro ? Cœur ? TA ? Respiration ? Thyroïde ?
Diabète ? Yeux ? Os ? Constipation/diarrhées ? Antibiotique ?
▫ Patch ? Médicament hebdomadaire, mensuel ?
▫ Changements récents ?
▫ Homéo / phyto / vitamines ?
Réconciliation médicamenteuse
2) Pendant le séjour du patient
• Suivi et analyse des traitements
▫ Start/Stopp
▫ Switch molécule/Shift iv-po
▫ Changement de dose/moment
• Réponses aux questions sur les médicaments
3)La sortie du patient : retour à domicile
ou en maison de repos
• Tableau reprenant :
▫ Les médicaments du domicile
à poursuivre (forme identique)
▫ Les nouveaux médicaments
 Indication, moment, recommandation de
prise, durée
▫ Les modifications de dose, forme, fréquence
(justification!)
▫ Les médicaments stoppés (justification!)
▫ Les précautions particulières (effets 2°)
Tableau de sortie patient
+ info inf administration si troubles
déglut, si sous cut
Encourager le patient à le prendre avec
lui en visite et le mettre à jour
Fiche conseils patient
Cas clinique 1
Mr Andy Ficulté, 78 ans
• Motif d’admission : Pneumonie
• Traitement hospitalier
▫ Augmentin IV 2 g 3x/jour
▫ Zestril 5 mg 1x/j
▫ Amlor 5mg 1x/j
▫ Tamsulosine 0,4mg 1x/j
▫ Prostaurgenin 1x/j
▫ Dafalgan 1g 3x/j
▫ D-cure ampoule 1x/sem
48h après son
arrivée : état
confusionnel
Q3 : La confusion du patient peut-elle être due
à une anamnèse médicamenteuse incomplète ?
• OUI
• NON
1. Arrêt brutal de certains traitements
1. Arrêt brutal de certains traitements
= sevrage médicamenteux
• Principaux médicaments à risque de sevrage
▫ Benzodiazépines (Xanax®, Lexotan®, Lysanxia® …)
▫ Antidépresseurs (Sipralexa®, Seroxat®, Fluoxétine®…)
▫ Opioides (Morphine®, Durogesic®, Oxycontin®…)
▫ Neuroleptiques (Seroquel®, Risperdal®, Haldol®…)
• La solution : un arrêt progressif des médicaments !
1. Arrêt brutal de certains traitements
= sevrage médicamenteux
• Arrêt progressif, en pratique
▫
▫
▫
▫
▫
Médicaments sécables
1 jour sur 2, …
Gouttes, solutions orales (Risperdal®, Rivotril®…)
Déconditionnement : gélules magistrales
Molécules semblables (ex BZD : diazepam ou
lorazepam chez la personne âgée)
Pour éviter une confusion due à un arrêt
brutal ou sevrage trop rapide
• Importance d’une anamnèse médicamenteuse complète
à l’admission
▫ Remarquer et signaler boites dans table de nuit ou
salle de bain pour éviter des prises non contrôlées du
patient!
• Réintroduire le médicament oublié ou ré-augmenter à la
dose appropriée
▫ Dans un 2ème temps réduire de manière progressive si
arrêt envisagé
Cas clinique 2
Mme Eléonore Oualouest, 84 ans
Motif d’admission : confusion , infection urinaire
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Hypertension
Diabète non IR
Démence débutante
AIT (2009)
Œsophagite (2012)
Constipation
Cas clinique 2
• Traitement
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Asaflow 80mg
Coversyl (périndopril) 5mg 1x/j
Isoten (bisoprolol) 2,5mg 1x/j
Exelon patch 4.6mg/24h
Zantac (ranitidine) 300mg
Metformine 500mg 3x/j
Ditropan (oxybutinine) 5mg 2x/j
Risperdal 1mg le soir
Dulcolax 5mg 1x/j
CaCO3 1,25g 1x/j
▫ + Ciproxine 500mg 2x/jour débutée il y a 2 jours
Q4 : Quelle est la bonne réponse?
• L’infection urinaire peut être responsable de la
confusion
• L’antibiotique peut être responsable de la
confusion
• Les deux
• Aucun
Q5: Quel autre médicament peut être
responsable de confusion
•
•
•
•
Celui pour le reflux (Zantac 300mg)
Celui pour le diabète (Metformine 500mg)
Celui pour la tension (Coversyl 5mg)
Celui pour les os (Calcium 1,25g)
1.
Arrêt brutal de certains traitements
2. Effets indésirables médicamenteux
2. Effets indésirables médicamenteux
• Bcp + fréquent chez le patient âgé
+ sensibles aux effets indésirables et + souvent polymédiqués
• Si > 5 médicaments : risque de confusion augmenté
(+ de chance de trouver 1 agent psychoactif )
Tableau 1 : médicaments avec effets anticholinergiques significatifs
Classe
thérapeutique
DCI
Spécialités au F de
Mt-G
Antidépresseurs
tricyliques
Amitriptyline
Redomex®
Méd. de l’instabilité
vésicale
Oxybutynine
Solifenacine
Flavoxate
Oxybutynine®
Ditropan® (HF)
Vesicare®
Urispas®(HF)
Anthistaminiques H1
Hydroxyzine
Dexchlorpheniramine
Promethazine
Atarax®
Polaramine®
Phenergan® (HF)
Antiparkinsoniens
Trihexyphenidyle
Bipéridène
Artane®
Akineton® (HF)
Neuroleptiques
phénothiaziniques
Prothipendyl
Lévomépromazine
Dominal®
Nozinan®
Bronchodilatateurs
Ipratropium
Tiotropium
Atrovent®
Spiriva®
Troubles du rythme
Disopyramide
Rythmodan®
Antispasmodiques
(râles agoniques,
bradycardie)
Atropine
Scopolamine
Atropine®
Scopolamine®
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (1)
Classe thérapeutique
DCI
Spécialités au F de
Mt-G
Benzodiazépines
(surtt longue demivie)
Diazepam
Clonazepam
Lorazepam
Alprazolam
Diazepam®, Valium® (HF)
Antidépresseurs
ISRS
Escitalopram
Sipralexa®
Neuroleptiques
Haloperidol
Olanzapine
Risperidone
Haldol®
Zyprexa®
Risperdal®
Antiparkinsoniens
dopaminergiques
Pramipexole
Mirapexin® (HF)
Antiépileptiques
Carbamazepine
Tegretol® (HF)
Rivotril®
Lorazepam®, Temesta®
Xanax®
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (2)
Classe
thérapeutique
DCI
Spécialités au F de
Mt-G
Remarques
Antidouleurs
Morphine
Oxycodone
Fentanyl patch
Codéine
Tramadol
Morphine®
Oxycontin®,
Oxynorm® Instant
Durogesic®
Dans Dafalgan Codéine
Contramal®
Morphine et
oxycodone : + de
risque de confusion si
doses importantes
Corticoïdes à hautes
doses
Methylprednisolone
Medrol®
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine®
Divers
Métoclopramide
Digoxine
Betabloquants
Amiodarone
Ranitidine
Baclofene (état
spastique)
Tizanidine (état
spastique)
Metoclopramide®
Lanoxin®
Cordarone®
Zantac®
Lioresal®
Sirdalud®
Metoclopramide : + de
risque si dose
importante et patient
en insuffisance rénale
Q6: On peut envisager un traitement
médicamenteux de la confusion à partir du
moment où le patient
•
•
•
•
Arrive confus aux urgences
Est agité
Déambule ou tient des propos incohérents
Est trop agité au moment de faire sa toilette ou prendre
sa tension
• Toutes les propositions
• Aucune proposition
Q7: On peut envisager un traitement
médicamenteux de la confusion à partir du
moment où le patient
• Présente une agitation ou anxiété sévère qui le met en
souffrance
• Présente de l’agressivité et est un danger pour lui-même
ou les autres
• Reste agité malgré les mesures non médicamenteuses
mises en place
• Est trop agité au moment de faire la prise de sang ou un
scanner
• Toutes les propositions
• Aucune proposition
Q8 : Le traitement médicamenteux
doit durer
• Minimum 1 semaine
• Maximum 72h
• Autant qu’il faut pour contrôler le patient
Q9 : En cas d’agitation, on favorise
• Les formes injectables
• Les formes orales
1. Objectifs
2. Manière
3. Molécules
A. Les neuroleptiques
B. Les benzodiazépines
4. Suivi
1. Objectifs
Effet clinique recherché :
patient calme mais non sédaté !
2. Manière
 La dose la plus faible
possible !
 Le moins longtemps
possible !
3. Molécules
A. Les neuroleptiques
= les plus étudiés !
A. Les neuroleptiques
 Haloperidol (Haldol®)
 2 formes :
▫ Gouttes
▫ Ampoules injectables
 Doses indicatives : 2-5 mg/jour
 Contre-indication :
▫ Parkinson (augmentation effets extrapyramidaux)
▫ Démence à corps de Lewi (sédation excessive)
A. Les neuroleptiques
▫ Autres antipsychotiques atypiques :
 Quetiapine = Seroquel®
 Comprimés
 25-50mg/j
 Le – de risque d’effets extrapyramidaux
 Olanzapine = Zyprexa®
 Comprimés ou IM
 2,5-10mg/j
 Risperidone = Risperdal®
 Comprimés ou solution buvable 1mg/ml
 1-2mg/j
Rem. Coût + important
A. Les neuroleptiques
▫ Contre-indication aux antipsychotiques :
 TA < 100 mmHg
 Parkinson ou Démence à corps de Lewy
 Hypersensibilité connue ou ATCD d’effets
indésirables sévères sur antipsychotiques
 ATCD de troubles du rythme ventriculaire sévère
(FA ou tachycardie ventriculaire)
 QTc > 500 ms
Q10 : Quand un traitement de type Haldol
est introduit il faut veiller à l’apparition de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Globe vésical
Constipation
Troubles du rythme
Chutes de tensions
Chutes
Somnolence
Les 3 premiers
Les 3 derniers
Tous
3. Molécules
A. Les neuroleptiques
B. Les benzodiazépines
B. Les benzodiazépines
▫ Pas en 1ère ligne de traitement, sauf :
 Indications spécifiques, exemple : sevrage alcoolique et sevrage
sur benzodiazépines
 Contre-indication aux antipsychotiques
▫ Ok en + antipsychotique si agitation psychomotrice sévère
▫ Lorazepam = 1er choix (Lorazepam EG®, Temesta®)
 Durée d’action intermédiaire (vs longue durée d’action non
appropriée chez personne âgée, à haut risque de dépression
respiratoire ou avec fonction hépatique altérée)
 Formes : comprimés ou IV ou IM
 Dose : max 4mg/j
4. Suivi
Surveillance de l’efficacité et de la
tolérance des traitements introduits
4. Suivi
• Efficacité
▫ Plus calme mais pas trop! Diminution des symptômes
gênants
• Toxicité
▫ Neuroleptiques




Abdomen: constipation et globe urinaire
Moteur : chutes et diskinésies
Vasculaire : troubles du rythme et chutes de tension
Neuro : sédation
▫ Benzodiazépines
 Réactions paradoxales
 Dépression respiratoire
 Sédation ++  Chutes
Evaluation efficacité/tolérance jour et nuit
1. Optimiser le tt de la douleur
• Optimisation du contrôle de la douleur
• Promotion de l’anesthésie loco-régionale
• Utilisation préférentielle d’antidouleurs nonopioïdes chez la personne âgée
2. Réduire la polymédication
3. Pas d’antipsychotique en prévention !
• Exemple : Haldol®, Risperdal®
• B/R défavorable
4. Pas introduire d’inhibiteurs de la
cholinestérase
• Exemple : Exelon®, Aricept®, Reminyl®
• B/R défavorable
5. Mélatonine? Dans la prévention de la
confusion post op
• Quoi ? Hormone régulant cycle « jour-nuit »
• Bénéfice ? : prometteur, certaines études résultats très
positifs (NNT bas !) , une étude avec pas d’effets
• Risque ? : pratiquement aucun, profil d’effets
indésirables très bon Les effets indésirables les plus fréquents étaient : céphalées,
rhinopharyngite, mal de dos et arthralgies, qui étaient fréquentes dans le groupe sous Circadin comme dans celui
sous placebo
 Pourquoi pas?
CONCLUSION
VOUS trouvez un patient confus
• Ca peut être ?
▫ Arrêt brutal d’un traitement psychoactif
▫ Causé par un médicament (liste)
• Que faire ?
▫ Signaler au médecin et pharmacien si disponible
▫ Actions non médicamenteuses pour apaiser le
patient
Un patient confus est traité
• Soyez attentifs à tous les effets indésirables
pouvant survenir
Merci pour votre attention
I am
confused