Traitements anticoagulants chez le sujet âgé : des spécificités à ne

Traitements anticoagulants
chez le sujet âgé : des spécificités
à ne pas méconnaître
Anticoagulant therapy in the elderly: special considerations
Virginie Siguret
1,2
Isabelle Gouin
1,2
Éric Pautas
1,3
1
Université Paris-Descartes,
Inserm U765,
Paris
2
Laboratoire d’hématologie,
Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine
<[email protected]>
3
Unité de gériatrie aiguë,
Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine
Re
´sume ´.Étant donné l’allongement de la durée de la vie, la prescription d’anti-
coagulants hépariniques et d’antivitamines K touche un nombre croissant de
patients âgés de plus de 75 ans. Les comorbidités stables, dont l’insuffisance
rénale chronique, les pathologies intercurrentes aiguës, la polymédication compli-
quent l’utilisation des anticoagulants chez ces patients fragiles à haut risque hémor-
ragique et thrombotique. Les données de la littérature sur le rapport bénéfice/
risque dans cette population étaient jusque récemment peu nombreuses, voire
inexistantes. Néanmoins, ces dernières années, plusieurs études pharmacoclini-
ques, des études de cohorte quelques essais cliniques ont été publiés ou sont en
cours concernant l’utilisation chez les patients très âgés des héparines de bas
poids moléculaire, du fondaparinux à dose prophylactique ou curative, et enfin
des antivitamines K. Il existe des spécificités pour le choix, le maniement et la sur-
veillance des anticoagulants qu’il convient de ne pas méconnaître pour éviter les
surdosages et limiter le risque hémorragique dont les conséquences sont dramati-
ques, voire fatales, dans cette tranche d’âge. Les nouveaux anticoagulants par
voie orale, avec une marge thérapeutique plus large, sont attendus avec un grand
intérêt.
Mots cle
´s:anticoagulant, héparine, HBPM, fondaparinux, antivitamine K, sujet
âgé
Abstract. As the population ages, the number of patients older than 75 years recei-
ving anticoagulant therapy, heparin derivatives or vitamin K antagonists, increases
steadily. The use of anticoagulants in these frail elderly patients who are at high risk
of bleeding and thrombosis is complicated by the comorbid conditions including
renal failure, acute illnesses and polypharmacy. Until recently, only few data on
the risk/benefit ratio of anticoagulant drugs were available in this group of age.
However, pharmacoclinical studies, cohort studies and a few trials including
elderly patients have been published last years or are still going on regarding low
molecular weight heparins, fondaparinux at prophylactic or therapeutic dose and
vitamin K antagonists. Special considerations on the choice of the anticoagulant
drug, dosing, and monitoring have to be taken into account in this special popula-
tion in order to avoid over dosage and to minimize the haemorrhagic risk which
can be fatal in the elderly. New oral anticoagulants with a wider therapeutic
index are awaited with a great interest.
Key words: anticoagulation, heparin, LMWH, fondaparinux, vitamin K
antagonist, elderly
doi: 10.1684/hma.2009.0350
Revue
Hématologie 2009 ; 15 (3) : 223-34
Tirés à part :
V. Siguret
Hématologie, vol. 15, n° 3, mai-juin 2009
223
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.

L’incidence des pathologies thromboemboli-
ques veineuses et artérielles augmente
avec l’âge. Les deux pathologies motivant
le plus fréquemment la prescription d’un
anticoagulant chez un patient âgé sont,
d’une part, la fibrillation auriculaire (FA) qui touche plus de
10 % des sujets de plus de 80 ans [1] et, d’autre part, la mala-
die thromboembolique veineuse (MTEV) dont l’incidence
annuelle passe de 1/10 000 avant 40 ans à 1/100 au-
delà de 75 ans [2]. Étant donné l’allongement de la durée
de la vie, un nombre croissant d’octogénaires, de nonagénai-
res, voire de centenaires, sont traités par un anticoagulant
héparinique ou une antivitamine K. Car sous le terme « sujet
âgé », il convient de distinguer la définition sociale, qui est
plutôt celle d’un individu en retraite, à partir de 60-70 ans,
de celle du gériatre, au-delà de 75-80 ans, âge pour lequel
les patients sont plus volontiers « fragiles ». Ainsi, plus que
l’âge chronologique, c’est le concept de frail elderly utilisé
dans la littérature anglo-saxonne qui est à prendre en
compte : il désigne des patients âgés qui ont le plus souvent
plusieurs pathologies associées et prennent plusieurs médica-
ments au long cours. Les pathologies intercurrentes aiguës, les
interactions médicamenteuses, les comorbidités stables parmi
lesquelles l’insuffisance rénale chronique, sont autant de fac-
teurs compliquant le maniement des anticoagulants et contri-
buant à l’augmentation de la fréquence de leurs complica-
tions hémorragiques avec l’âge. Pour autant, un patient ne
saurait être privé du bénéfice démontré d’une thérapeutique
antithrombotique au seul motif de son âge. Mais, alors même
que les patients âgés sont à la fois à plus haut risque thrombo-
tique et à plus haut risque hémorragique, ils ont fréquemment
été exclus des essais cliniques concernant les anticoagulants :
l’extrapolation des résultats obtenus chez des sujets plus jeu-
nes n’est pas toujours fondée. Dans cette revue, nous nous
focaliserons sur quelques points clés débattus ces dernières
années concernant les dérivés hépariniques à dose préven-
tive et curative et sur les antivitamines K pour lesquelles quel-
ques règles simples permettent de limiter le risque hémorra-
gique chez les sujets âgés.
Dérivés hépariniques en 2009
De la pharmacodynamie
et de la problématique de l’élimination
rénale des dérivés hépariniques
chez le patient âgé en particulier
L’héparine dite « non fractionnée » (HNF) est un mélange
hétérogène de chaînes de glycosaminoglycannes, de masse
moléculaire (MM) moyenne de 15 000 daltons : elle est obte-
nue par extraction à partir de muqueuse intestinale de porc.
Actuellement, seuls les sels sodique (héparinate de sodium) et
calcique (Calciparine
®
) sont utilisés en thérapeutique.
Des dérivés hépariniques de bas poids moléculaire (HBPM),
de MM moyenne inférieure à 8 000 daltons, ont été obtenus
par fractionnement de l’HNF, par des procédés différents
selon les industriels, dont résultent des préparations contenant
un mélange de chaînes de longueur variable. Ainsi, en fonc-
tion des préparations d’HBPM, il existe une proportion diffé-
rente de chaînes dites « courtes » (< 5 400 daltons) et de
chaînes dites « longues » (> 5 400 daltons), ce qui leur
confère des propriétés pharmacodynamiques propres.
En 2002 a été mis sur le marché le pentasaccharide (fonda-
parinux), premier dérivé obtenu par synthèse chimique du
pentasaccharide naturel, support de l’activité antithrombo-
tique des dérivés hépariniques [3].
HNF et HBPM exercent leur activité anticoagulante de
manière indirecte, via l’antithrombine à laquelle ils se fixent
par l’intermédiaire d’un motif pentasaccharidique : ils poten-
tialisent ainsi d’environ 1 000 fois le pouvoir inhibiteur phy-
siologique de l’antithrombine vis-à-vis de facteurs activés de
la coagulation parmi lesquels le facteur X activé (Xa) et la
thrombine (IIa). Il en résulte in vivo une diminution de la géné-
ration de thrombine, qui semble être le mécanisme prépondé-
rant de l’action antithrombotique des dérivés hépariniques.
À noter que l’inhibition de la thrombine nécessite une lon-
gueur minimale de chaîne d’héparine (5 400 daltons) alors
que, quelle que soit la longueur de la chaîne, l’inhibition du
facteur Xa s’exerce. L’HNF, compte tenu de la présence d’une
proportion importante de longues chaînes, possède des acti-
vités anti-Xa et anti-IIa sensiblement équivalentes, soit un rap-
port anti-Xa/anti-IIa égal à 1, tandis que les HBPM ont un
rapport anti-Xa/anti-IIa supérieur à 1,5, variant de 1,8 à
3,6 selon les spécialités en fonction de la proportion de lon-
gues chaînes. Ces données permettent de comprendre pour-
quoi la surveillance des traitements hépariniques, détaillée
plus loin, est basée sur la mesure de l’activité anti-Xa plasma-
tique, parfois improprement appelée « héparinémie », et
pourquoi l’interprétation des résultats, complexe, est propre
à chaque dérivé héparinique [4]. Quant au fondaparinux
(MM 1 728 daltons), il a, via sa liaison à l’antithrombine,
une activité anti-Xa exclusive : c’est un anti-Xa sélectif indirect.
La longueur des chaînes d’héparine conditionne aussi le
mode d’élimination des dérivés hépariniques [3] : les chaînes
longues sont éliminées à la fois par le rein et le système réticu-
loendothélial, tandis que les chaînes courtes sont exclusive-
ment éliminées par voie rénale. Aussi, plus la proportion de
chaînes courtes est grande, plus la part d’élimination rénale
est importante. Le fondaparinux a une élimination rénale
exclusive.
Or, du fait du vieillissement physiologique, de la polypatho-
logie et de la polymédication, l’altération de la fonction
rénale est fréquente chez le sujet âgé, l’insuffisance rénale
sévère touchant 20 à 30 % des sujets âgés hospitalisés dans
les services de gériatrie. Ce sont donc des patients particuliè-
rement exposés au risque de surdosage et/ou d’accumulation
des HBPM et a fortiori du fondaparinux. Paradoxalement, ce
n’est que tardivement après leur mise sur le marché qu’ont été
menées des études pharmacocinétiques spécifiques chez les
sujets âgés avec différentes HBPM (nadroparine, énoxapa-
Hématologie, vol. 15, n° 3, mai-juin 2009
224
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.

rine, tinzaparine) à dose curative ou préventive. Toutes ces
études sont basées sur la mesure de l’activité anti-Xa plasma-
tique [5-8] : des profils pharmacocinétiques différents ont été
observés, dépendants notamment de la proportion de chaî-
nes longues et courtes des HBPM et influençant de fait la
part relative d’élimination rénale.
Le retentissement clinique de telles différences, notamment sur
le risque hémorragique, n’a cependant pas été établi. Seules
des études comparatives d’efficacité et de tolérance clinique
permettraient de déterminer l’intérêt potentiel des différences
de profil pharmacocinétique entre HBPM. Une méta-analyse,
comparant des données de tolérance publiées chez les insuf-
fisants rénaux sévères vs des non-insuffisants rénaux sévères,
a permis de confirmer que l’insuffisance rénale sévère était un
facteur de risque hémorragique lors d’un traitement par
HBPM [9] : ainsi, pour l’énoxaparine, HBPM la plus étudiée,
le risque d’hémorragie majeure est accru (odds ratio : 3,88 ;
IC 95 % : [1,78-8,45]). Quand elle est utilisée à dose cura-
tive, pour les autres HBPM, les données sont insuffisantes pour
pouvoir conclure [9]. L’étude IRIS, essai clinique international
randomisé ouvert, récemment mené a pour objectif de com-
parer les profils de tolérance de l’HNF par voie SC et celle de
la tinzaparine (Innohep
®
) chez des patients âgés insuffisants
rénaux lors d’un épisode aigu de thrombose veineuse pro-
fonde (TVP) associé ou non à une embolie pulmonaire (EP)
[10]. Les résultats prochainement publiés portant sur plus de
500 patients d’âge moyen supérieur à 80 ans devraient per-
mettre, pour la première fois lors d’un essai clinique, de mieux
appréhender l’influence de l’insuffisance rénale sur la tolé-
rance d’un traitement héparinique dans le grand âge [10].
De l’importance des examens biologiques
avant la mise en route d’un traitement
anticoagulant chez le sujet âgé
Le bilan biologique doit comprendre au minimum un hémo-
gramme incluant la numération des plaquettes, un iono-
gramme avec mesure de la créatinine sérique, un bilan
d’hémostase comprenant le temps de Quick exprimé en pour-
centage d’activité (TP) et le temps de céphaline plus activateur
(TCA) afin de dépister une anomalie de l’hémostase. Le taux
d’hémoglobine doit être interprété en fonction de l’état
d’hydratation. Une anémie ou une microcytose isolée doit atti-
rer l’attention, car elles peuvent être le signe d’un saignement
chronique méconnu.
L’Afssaps recommande, pour la prescription des dérivés
hépariniques, une évaluation de la fonction rénale « systéma-
tique chez tout sujet âgé de plus de 75 ans, par le calcul de la
clairance de la créatinine (Cl Créat) à l’aide de la formule de
Cockcroft » [11].
La formule de Cockcroft est la suivante [12] :
Cl Créat ðmL=minÞ¼ð140 −âgeÞ×poids ðkgÞ
créatininémie ðμmol=LÞ
×k
k = 1,04 pour les femmes, k = 1,23 chez les hommes.
Cette formule nécessite le poids récent du malade, et il est
reconnu qu’elle sous-évalue la fonction rénale des sujets très
âgés.
La formule simplifiée modification of diet in renal disease
(MDRD), plus récente, est plus performante pour évaluer le
débit de filtration glomérulaire chez les patients insuffisants
rénaux jusqu’àl’âge de 75 ans [13, 14]. Mais cette supério-
rité de la formule MDRD n’a pas été validée chez le sujet de
plus de 80 ans. Nous avons au contraire montré, avec
d’autres équipes, que le risque de son utilisation dans cette
tranche d’âge était de surestimer la fonction rénale [15,
16] : ainsi, dans une cohorte de 366 patients hospitalisés
d’âge moyen 86 ans traités par HBPM, le nombre d’insuffi-
sants rénaux sévères (définis par une Cl Créat < 30 mL/min)
passe de 80 lorsque la formule de Cockcroft est utilisée à 5,
lorsque la MDRD est utilisée, montrant une impressionnante
discordance des résultats entre ces deux formules [15].
De plus, la plupart des essais cliniques et études de tolérance
des HBPM ont été menées en évaluant la fonction rénale à
l’aide de la formule de Cockcroft [9], et les mises en
garde/contre-indications ont été établies avec des seuils cal-
culés avec cette même formule (cf. infra). Pour le moment, en
l’absence de données nouvelles, c’est donc celle-ci que les
autorités de santé recommandent d’utiliser avant la prescrip-
tion de dérivés hépariniques chez tout sujet âgé de plus de
75 ans [11].
La survenue d’accidents hémorragiques chez des patients
insuffisants rénaux traités par HBPM, parmi lesquels de nom-
breux sujets âgés, a conduit l’Afssaps à restreindre l’utilisa-
tion de ces dérivés chez ces patients [11]. Ainsi, les HBPM
sont contre-indiquées à dose « curative » en cas d’insuffi-
sance rénale sévère définie par une Cl Créat inférieure à un
chiffre de l’ordre de 30 mL/min ; elles sont déconseillées à
dose « curative », si la Cl Créat est comprise entre 30 et
60 mL/min. Si les HBPM sont contre-indiquées, l’HNF peut
être utilisée [11]. À dose préventive, les HBPM sont déconseil-
lées (mais non contre-indiquées) en cas de Cl Créat inférieure
à 30 mL/min [11].
Les RCP du fondaparinux, qui a une élimination rénale exclu-
sive, précisent qu’il est à dose curative pour des patients
ayant une Cl Créat calculée inférieure à 30 mL/min, et
à dose préventive en cas de Cl Créat inférieure à 20 mL/min.
Utilisation des dérivés hépariniques
dans la prophylaxie de la MTEV
chez le sujet âgé
Prophylaxie en situation postchirurgicale
En situation chirurgicale, l’évaluation et la prévention du
risque thromboembolique veineux ont fait l’objet de très nom-
breuses études, surtout menées en chirurgie orthopédique.
La prophylaxie de la MTEV y est donc bien codifiée. Les essais
thérapeutiques ont inclus des patients dont la moyenne d’âge
est de l’ordre de 70 ans. Dans les essais les plus récents
menés avec de nouveaux antithrombotiques, davantage de
Hématologie, vol. 15, n° 3, mai-juin 2009
225
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.

sujets âgés de plus de 75 ans ont été inclus. Même s’il n’ya
pas d’essai spécifique concernant les patients de plus de
80 ans, le nombre de patients très âgés inclus permet de sui-
vre, pour la population gériatrique, les recommandations les
plus récentes de la Société française d’anesthésie-
réanimation (Sfar) [18]. Les différents niveaux de risque y
sont établis en fonction du type de chirurgie et du risque lié
au patient lui-même (antécédent personnel d’accident throm-
boembolique veineux, syndrome inflammatoire aigu, cardio-
pathie décompensée, cancer évolutif pour ne citer que les
situations les plus fréquentes en pratique gériatrique). En
l’absence de prophylaxie après une chirurgie hautement
thrombogène chez le patient âgé de plus de 60 ans ou si le
patient a de multiples facteurs de risque de MTEV, la préva-
lence de TVP des membres inférieurs est de 10 à 20 % pour
les TVP proximales et de 40 à 80 % pour les TVP distales,
celle de l’EP est de 4 à 10 %, dont 0,2 à 5 % d’EP fatale [17].
Du fait de leur efficacité et de leur grande facilité d’utilisation,
les HBPM sont largement utilisées, avec un schéma posolo-
gique propre à chaque préparation (tableau 1). Le fondapari-
nux, s’est vu plus récemment délivrer une autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans la prophylaxie de la MTEV en chi-
rurgie orthopédique (chirurgie majeure de la hanche et du
genou) (tableau 1). Selon les recommandations, la durée de
la prophylaxie est de 35 jours pour la chirurgie de la hanche,
et de 14 jours pour la chirurgie du genou, voire prolongée
jusqu’à 35 jours selon les dernières recommandations de
l’American College of Chest Physicians [17].
Prophylaxie de la MTEV en situation médicale
En milieu médical, la prévention des thromboses veineuses
chez les patients ayant des facteurs de risque concerne parti-
culièrement la population gériatrique. En l’absence de pro-
phylaxie, la prévalence des TVP après réalisation systéma-
tique d’un écho-doppler à l’entrée à l’hôpital d’un sujet âgé
de plus de 80 ans pour un épisode médical aigu est de l’ordre
de 15 à 18 %, avec un faible pourcentage de thromboses
proximales [19, 20]. Dans une enquête récente menée dans
des services de soins de suite et réadaptation chez 852
patients d’âge moyen 82 ans, la prévalence des TVP est de
15,8 %, quand elles sont recherchées systématiquement par
écho-doppler [21]. En termes d’incidence chez les patients
ambulatoires, l’étude de référence est ETAPE, enquête obser-
vationnelle prospective menée par Bosson et al. [22] chez
16 532 patients, d’âge moyen 71 ans, ayant une diminution
de la mobilité pour au moins 48 heures, liée à un événement
médical aigu au domicile, et donc considérés comme à risque
de MTEV. L’incidence d’un événement thromboembolique vei-
neux symptomatique est évaluée entre deux et quatre semai-
nes après l’événement médical aigu : un événement survient
dans 1,1 % des cas, avec une incidence de 1 % pour les TVP
(en moyenne après sept jours) et de 0,2 % pour les EP (en
moyenne après 11 jours), malgré l’existence d’une thrombo-
prophylaxie par HBPM pour 35 % des patients suivis.
Ces chiffres d’incidence d’événement thromboembolique vei-
neux symptomatique sont similaires à ceux observés chez des
patients hospitalisés en milieu médical et ne recevant pas de
thromboprophylaxie.
Parmi les situations cliniques médicales à risque de MTEV,
certaines dont un accident vasculaire cérébral ou un infarctus
du myocarde récent ont été suffisamment évaluées pour être
retenues comme des indications systématiques d’une prophy-
laxie médicamenteuse [17]. Chez des patients récemment
alités pour une autre affection médicale aiguë, les essais
menés en milieu hospitalier avec l’énoxaparine (40 mg, soit
Tableau 1
Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
par les dérivés hépariniques de bas poids moléculaire (HBPM) disponibles en France et par le fondaparinux
Nom DCI Indication Posologie une injection
sous-cutanée par jour
Nadroparine (Fraxiparine
®
) 2 850 UI
Énoxaparine (Lovenox
®
) Prévention en milieu chirurgical 20 mg
a
Daltéparine (Fragmine
®
) Risque modéré 2 500 UI
Tinzaparine (Innohep
®
) 2 500 UI
Tinzaparine (Innohep
®
) Risque majoré 3 500 UI
Nadroparine 40 à 60 UI/kg
Énoxaparine
b
(Lovenox
®
)40mg
a
Daltéparine
b
(Fragmine
®
) Prévention en milieu chirurgical 5 000 UI
Tinzaparine (Innohep
®
) Risque élevé 4 500 UI
Fondaparinux
b,c
(Arixtra
®
) 2,5 mg
Énoxaparine (Lovenox
®
) Prévention en milieu médical 40 mg
a
Daltéparine (Fragmine
®
) 5 000 UI
Fondaparinux (Arixtra
®
) 2,5 mg
Hématologie, vol. 15, n° 3, mai-juin 2009
226
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.

4 000 UI/24 h), la daltéparine (5 000 UI/24 h) et le fonda-
parinux (2,5 mg/24 h) montrent une réduction d’environ
50 % des événements thromboemboliques veineux avec ces
trois dérivés contre placebo, et ont permis l’obtention de leur
AMM en traitement prophylactique de MTEV, pour une durée
maximale de 14 jours (tableau 1) : soit en cas d’insuffisance
cardiaque (classe NYHA III ou IV), soit en cas d’insuffisance
respiratoire aiguë, soit lors d’un épisode infectieux ou inflam-
matoire aigu associé à au moins un autre facteur de risque de
MTEV (parmi lesquels un âge supérieur à 75 ans, une néopla-
sie, un antécédent de MTEV, une insuffisance cardiaque ou
respiratoire chronique) [19, 23, 24]. À noter que dans l’essai
Medenox, l’énoxaparine à la dose de 20 mg/24 h s’est mon-
trée aussi inefficace que le placebo, y compris chez les
patients âgés de plus de 80 ans d’où l’importance de respec-
ter le schéma posologique de 40 mg/24 h [19]. Ces trois
essais ont inclus une proportion importante de patients âgés
de plus de 75 ans et ont fait l’objet d’analyses en sous-
groupes qui confirment l’efficacité de la prophylaxie pour
les patients les plus âgés.
L’âge supérieur à 75 ans est habituellement considéré comme
un facteur de risque de MTEV suffisamment démontré pour
« élargir », pour un patient âgé, l’indication de la prophylaxie
médicamenteuse à une autre pathologie aiguë que celles citées
ci-dessus, en cas de limitation transitoire de la mobilité [25].
Ces études d’efficacité des HBPM en milieu médical ayant été
menées en milieu hospitalier, l’indication de la prophylaxie
lors d’une affection médicale aiguë chez des patients âgés
ambulatoires, à domicile ou en institution, peut être considé-
rée comme non formellement résolue.
La prophylaxie au décours d’une pathologie médicale doit
être interrompue dès lors que l’épisode aigu est résolu, ce
qui en pratique gériatrique peut dépasser la limite de
14 jours fixée par l’AMM. En cas de dépassement de cette
durée, une réévaluation très régulière du risque thrombotique
est alors indispensable en différenciant les facteurs de risque
permanents dont la présence ne suffit pas à indiquer une
thromboprophylaxie au long cours, des situations médicales
aiguës à risque thromboembolique.
Une question fréquemment posée chez le patient âgé est celle
de la prise en compte de l’immobilisation prolongée comme
facteur de risque chez les patients âgés grabataires ou en
perte de mobilité. Une seule étude permet d’apporter une
réponse, plutôt négative. Il s’agit d’une étude rétrospective
de cohorte, menée sur dix ans chez des patients institutionna-
lisés d’âge moyen 85 ans, comparant l’incidence annuelle de
la MTEV en l’absence de prophylaxie chez des patients mobi-
les (suivi de 1 137 patients-année) et chez des patients gra-
bataires depuis plus de trois mois (suivi de 573 patients-
année) : l’incidence des événements thromboemboliques
symptomatiques est similaire dans les deux groupes (respecti-
vement 13,9 et 15,8/1 000 patients-année ; p= 0,77) [26].
Instaurer et surveiller un traitement
anticoagulant à dose curative par un dérivé
héparinique : particularités
chez les sujets âgés de plus de 75 ans
Chez un patient âgé présentant une pathologie thromboembo-
lique à la phase aiguë, l’objectif thérapeutique est d’obtenir,
comme chez le sujet jeune, une anticoagulation efficace dès
les premières heures de traitement. Plus que chez n’importe
quel patient, il convient d’obtenir le meilleur rapport béné-
fice/risque dans cette population fragile. Nous avons vu que
l’évaluation de la fonction rénale du patient est déterminante
pour le choix du dérivé héparinique, certaines mentions léga-
les des spécialités faisant référence au degré d’insuffisance
rénale (cf. supra). L’Afssaps met aussi l’accent sur la lutte contre
le mésusage lors de l’utilisation d’une HBPM dans cette tranche
d’âge : respecter l’AMM et les schémas posologiques de
chaque dérivé héparinique (déterminer les posologies en fonc-
tion du poids effectif et récent du patient), respecter les moda-
lités d’administration, limiter la durée de traitement à dose
« curative » à dix jours au maximum relais par AVK compris,
éviter les associations médicamenteuses dangereuses notam-
ment après 65 ans (anti-inflammatoires non stéroïdiens, anti-
agrégants plaquettaires, sauf cas particuliers) [11].
HBPM, fondaparinux
Si elles ne sont pas contre-indiquées, les HBPM sont des déri-
vés hépariniques faciles à manier, utilisées par voie sous-
cutanée en une ou deux injections par jour. La variabilité
intra- et interindividuelle de leur effet anticoagulant, réduite
par rapport à l’HNF, leur confère une meilleure prédictibilité
de la dose [3]. Cela permet leur utilisation à dose fixe en fonc-
tion du poids, avec une surveillance biologique peu contrai-
gnante chez le sujet âgé. Les indications et les schémas théra-
peutiques sont propres à chaque molécule : les différentes
HBPM ne sont pas interchangeables (tableau 2). Les schémas
à une seule injection quotidienne ont facilité le traitement en
ambulatoire ; toutefois, les heures d’injection doivent être cal-
culées de manière à rendre possibles les prélèvements pour
une éventuelle surveillance biologique. La mesure de l’activité
anti-Xa plasmatique n’est utile que pour dépister un surdo-
sage et/ou une accumulation lors d’un traitement par HBPM
[4]. En dehors de cas de surdosage, elle ne doit pas être inter-
prétée pour adapter la posologie de l’HBPM. L’Afssaps
recommande une surveillance de l’activité anti-Xa chez les
sujets âgés a fortiori insuffisants rénaux et/ou de poids
extrême (< 40 kg) et/ou en cas d’accident hémorragique
[11]. Le premier contrôle doit être effectué de préférence le
deuxième ou le troisième jour d’administration de l’HBPM,
et la fréquence des contrôles ultérieurs sera discutée au cas
par cas. En cas de contre-indication aux AVK et de prolonga-
tion de traitement à dose « curative » au-delà de dix jours
(hors AMM), la surveillance régulière de l’activité anti-Xa
peut être proposée. Les valeurs moyennes d’anti-Xa attendues
propres à chaque molécule d’HBPM sont résumées dans le
tableau 2 :l’interprétation des résultats doit impérativement
Hématologie, vol. 15, n° 3, mai-juin 2009
227
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.