Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins

Prendre en charge une personne âgée
polypathologique en soins primaires
Cette fiche propose une approche globale centrée sur la personne âgée et sa polypathologie. Elle concerne
des patients autonomes ou avec perte d’autonomie.
Points clés








La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement en raison de l’allongement de l’espérance
de vie. À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Aux
risques liés à la polypathologie, s’ajoutent ceux liés à la polymédication et à la multiplicité de prescripteurs.
La prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies chroniques est un processus continu : identification des patients, information, dialogue et évaluation, planification des soins, suivi et réajustement avec
le patient et son entourage.
Les approches les plus efficaces associent la prise en charge des pathologies chroniques à celle des difficultés fonctionnelles, sociales et psychologiques. Elles doivent être hiérarchisées en fonction de la gravité des
maladies et des priorités des patients.
La prise en charge est pluriprofessionnelle : elle fait appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés.
Elle met en exergue la responsabilité du médecin traitant pour coordonner le parcours, organiser les interventions des différents acteurs et gérer les médications multiples.
Elle nécessite d’impliquer le patient en l’informant, en lui proposant si besoin une éducation thérapeutique,
et en l’associant au suivi des décisions thérapeutiques.
Le suivi des patients doit être renforcé dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier
après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée.
Lorsque la situation du patient nécessite un travail formalisé à plusieurs professionnels, un plan personnalisé
de santé (PPS) doit être envisagé.
Ce qu’il faut faire
Les étapes 1, 2 et 4 sont communes à tous les patients polypathologiques de plus de 75 ans. L’étape 3 (PPS)
n’est pas systématique. Une synthèse de l’approche par étapes est présentée en annexe 1.
Mars 2015
Étape 1. Identifier les personnes âgées polypathologiques
Professionnels impliqués : médecin traitant en partenariat avec le pharmacien.
Nature de l’intervention : identification des personnes
âgées de 75 ans et plus, ayant au moins 3 maladies
chroniques.
Pathologies chroniques à prendre en compte
Objectif : Identifier un groupe de patients à qui proposer
une prise en charge renforcée et pluriprofessionnelle.
Méthode : principalement par la consultation du dossier
médical et du volet de synthèse médicale (VSM).
L’analyse des médicaments prescrits (compte Ameli,
échanges avec le pharmacien (dossier pharmaceutique)
peut également permettre d’identifier des pathologies
non répertoriées dans le dossier médical.

Les affections de longue durée (ALD)

Les pathologies/problèmes de santé chroniques non ALD mais à l’origine de soins prolongés ou de gêne fonctionnelle : HTA, insuffisance rénale, arthrose invalidante
Personnalisation de la prise en charge en fonction des profils de
risque
Profils de patients
Points de vigilance
Interventions à prioriser
Prédominance d’une pathologie
avec des comorbidités (ex. : insuffisance cardiaque avec diabète
et HTA) chez un patient autonome
Renforcer le suivi après une
hospitalisation
Organiser la coopération avec le spécialiste d’organe ou référent de la pathologie
Gérer la polymédication
Éduquer le patient et son entourage
Envisager un PPS*
Coexistence de plusieurs pathologies chez un patient autonome
Établir des priorités entre les
objectifs et les traitements
Formaliser le suivi des différents avis
spécialisés
Gérer la polymédication
Éduquer le patient et son entourage
Envisager un PPS*
Polypathologie associée à une
fragilité ou à une perte
d’autonomie, même débutante
Prévenir l’aggravation de la
perte d’autonomie
Faire une évaluation gériatrique de
soins primaires ou spécialisés
Mobiliser les aides à domicile
Envisager un PPS*
Coexistence d’une polypathologie avec une précarité financière, sociale, énergétique, etc.
Réduire les facteurs limitant
l’accès aux soins et la qualité
de vie
Établir un bilan social
Mobiliser les aides sociales
Proposer un accompagnement temporaire au patient
Envisager un PPS*
* Certains patients âgés polypathologiques, même autonomes, peuvent nécessiter la mise en œuvre d’un PPS
si la gestion de leurs maladies et traitements s’avère complexe avec un risque médicamenteux élevé.
Mars 2015
Étape 2. Évaluer les problèmes médicaux et la situation de la personne
Dans cette étape, la révision des pathologies chroniques et des traitements, l’évaluation de la situation
de la personne, et le recueil de ses priorités et préférences sont d’une importance égale : elles doivent
être menées de concert.
 Recueillir la principale préoccupation de la personne (« priorité du moment »)
Professionnel impliqué : médecin traitant.
Nature de l’intervention : recueil systématique de la
priorité du moment de la personne (et de celles des aidants avec l’accord de la personne).
Objectif : dispenser des soins centrés sur la personne et
ses besoins.
Méthode : recueil par entretien.
La (les) priorité(s) « du moment » concerne(nt) un (des)
symptôme(s), des difficultés fonctionnelles ou des maladies : lombalgies, difficultés à se déplacer, insuffisance
cardiaque, douleur, etc. À un moment précis, la personne
a souvent une seule priorité qui ne coïncidera pas forcément avec la priorité des soignants, et qui devra être
prise en compte dans les actions mises en œuvre.
 Réviser les diagnostics et les traitements
Professionnels impliqués : médecin traitant, au mieux
en équipe, ou dans le cadre d’un groupe d’échange de
pratique ; spécialistes si nécessaire; pharmacien, IDE
libérale ou IDE de SSIAD.
Nature de l’intervention : réviser le nombre et le stade
évolutif des différentes pathologies chroniques et les médicaments.
Objectif : expliciter les liens entre symptômes et maladies, entre plusieurs maladies, et entre maladies et traitements afin d’adapter les stratégies thérapeutiques.
Méthode :
 Préciser le diagnostic : pour chacune des maladies
sont évalués les preuves diagnostiques, le retentissement, le pronostic et les facteurs pouvant favoriser une
décompensation à l’occasion d’événements intercurrents.
Les maladies sont hiérarchisées en fonction de leur degré de gravité, de leurs liens, de leur évolutivité et des
possibilités thérapeutiques, et le statut d’ALD est réévalué, voire renouvelé.
 Procéder à une revue des médicaments prescrits
via les ordonnances, le compte Ameli (historique des
remboursements depuis 6 mois) ou le dossier pharmaceutique (historique des dispensations médicamenteuses
depuis les 4 derniers mois), concertation du médecin et
du pharmacien avec le patient (et/ou son entourage).
Une démarche de soins infirmiers peut mettre en évi-
dence des difficultés de gestion des traitements, et identifier ainsi des patients à risque iatrogénique. S’assurer de
la bonne observance et rechercher une éventuelle automédication. En vue de l’adaptation des doses de médicaments, l’évaluation de la clairance de la créatinine est
systématique par la formule de Cockcroft et Gault.
 Mettre en correspondance l’ensemble des traitements et les maladies/problèmes de santé à l’aide du
tableau PMSA diagnostics (annexe 2), version simplifiée du programme Prescription médicamenteuse
chez le sujet âgé (PMSA). S’interroger sur l’indication
d’alternatives thérapeutiques non médicamenteuses.
 Évaluer la personne dans les domaines fonctionnels, psychologiques et sociaux
Professionnels impliqués : médecin traitant et acteurs
de proximité, si besoin avec l’aide d’équipes gériatriques
intervenant en milieu hospitalier ou d’un réseau de
santé / plateforme d’appui.
Nature de l’intervention : évaluation multidimensionnelle de la personne.
Objectif : identifier les problèmes en rapport avec les
difficultés fonctionnelles et psychosociales. Confirmer
une éventuelle fragilité.
Méthode :
Une évaluation gériatrique de premier recours peut
être réalisée en plusieurs étapes au fil des consultations
et contacts avec le patient, et impliquer une visite à domicile. Elle peut être rapide si le patient est autonome, et
n’a pas de problèmes sociaux. Elle peut être complétée
par une évaluation gériatrique spécialisée, en cas de
difficultés ou de problèmes multiples ou complexes.
À l’issue de cette évaluation : les problèmes identifiés par
les professionnels sont classés par priorité à l’aide de la
check-list des situations à problèmes (annexe 3).
Celle-ci pourra être utilisée ultérieurement pour une concertation professionnelle.
 Recueillir les préférences de la personne en
termes de traitement
Professionnels impliqués : médecin traitant et équipe
de soins primaires, services d’aides à la personne.
Nature de l’intervention : recueil systématique des préférences de la personne en termes de traitement médicamenteux et d’alternatives non médicamenteuses (et de
celles des aidants avec l’accord de la personne) après
explicitation des avantages et désavantages des différentes options thérapeutiques.
Objectif : associer la personne aux décisions thérapeutiques.
Méthode : recueil par entretien.
Les préférences de la personne sont notées dans le dossier médical et sont intégrées dans la révision des dia-
Mars 2015
gnostics et traitements, ainsi que dans l’évaluation gériatrique
À l’issue de ces évaluations, la stratégie thérapeutique est réévaluée en prenant en compte les conclusions du PMSA diagnostics, les résultats de l’évaluation
fonctionnelle et psychosociale du patient, ses préférences thérapeutiques, sa priorité du moment, et sa capacité à gérer ses maladies et ses traitements.
Les résultats actualisés de cette révision de stratégie
thérapeutique sont notés par le médecin traitant dans le
volet de synthèse médicale (VSM), inclus dans le dossier médical partagé (DMP). En cas d’ETP, avec l’accord
du patient, le médecin traitant donne accès à ces informations aux autres soignants qui vont mettre en œuvre
le programme d’ETP : infirmier, pharmacien, kinésithérapeute.
Étape 3. Si besoin, élaborer un PPS
Professionnels impliqués, avec l’accord de la personne : médecin traitant (pilote), autres professionnels de
proximité (pharmacien, IDE libéral, IDE de SSIAD, kinésithérapeute), assistant social, professionnels de l’aide à
domicile,
Expertise gériatrique (avec l’aide de la coordination
d’appui) (cf. mode d’emploi du PPS).
Nature de l’intervention : planifier des actions de soins
et d’aides en situation complexe.
Objectif : anticiper au mieux les problèmes, et les gérer
de manière adaptée en termes de démarche clinique et
d’organisation (individuelle, en face à face en consultation ; collective pour un travail concerté à plusieurs s’il est
nécessaire).
Méthode : utilisation du questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type plan personnalisé de santé (PPS). Dans ce questionnaire, la présence
de critères en sus de la polypathologie (pathologie sévère, association à des problèmes sociaux…) est une
incitation supplémentaire à élaborer un PPS. La décision
dépend in fine du jugement clinique du médecin traitant.
 Si le besoin d’élaborer un PPS est confirmé, les professionnels de proximité se concertent à l’aide de la
check-list des situations à problèmes. Un plan
d’action est ensuite proposé avec des messages
harmonisés pour le patient (ex. alimentation et AVK,
régime hyposodé et insuffisance cardiaque, etc.).
 L’élaboration du PPS est associée à la désignation
d’un référent soignant, chargé de suivre l’effectivité
des actions planifiées.
 Si la situation de la personne polypathologique ne
relève pas d’un PPS, le médecin partage avec les acteurs concernés, par messagerie sécurisée, des informations utiles à la prise en charge de la personne,
avec son accord. Les interventions projetées sont
inscrites par le médecin traitant avec une date de suivi
dans le dossier médical.
Étape 4. Assurer un suivi et des
réévaluations
Professionnels impliqués : médecin traitant, au mieux
en équipe ou dans le cadre d’un groupe de pairs ; spécialistes d’organes si nécessaire; pharmacien, si besoin :
IDE libérale ou IDE de SSIAD.
Nature de l’intervention : suivi et réévaluation des diagnostics et des traitements.
Objectif : assurer un suivi médical cohérent à plusieurs
prescripteurs.
Méthode : suivi des optimisations diagnostiques et thérapeutiques dans la durée, réévaluer les objectifs thérapeutiques, maîtriser le risque iatrogénique en rapport
avec la polymédication et l’automédication, organiser le
suivi par plusieurs spécialistes (consultations, examens
complémentaires), sécuriser les transitions, reconsidérer
les priorités avec le patient en cas de survenue d’un nouveau problème de santé.
Suivi régulier (PMSA diagnostics au moins 1 fois par an),
à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours (décompensation, transitions ville-hôpital et hôpitalville, nouvelle maladie, modification de l’entourage, etc.).
Publications de la HAS citées
dans cette fiche
Cette fiche met en lien les autres publications de la
HAS en rapport avec le parcours de soins des personnes âgées polypathologiques : prise en charge
de la fragilité, gestion de la prescription médicamenteuse, éducation thérapeutique du patient,
communication et concertation des professionnels
de
santé,
organisation
de
la
sortie
d’hospitalisation :
 Comment prendre en charge les personnes
âgées fragiles en ambulatoire ?
 Check-list des situations à problèmes
 Programme Prescription médicamenteuse
chez le sujet âgé (PMSA)
 Comment améliorer la qualité et la sécurité
des prescriptions de médicaments chez la
personne âgée ?
 Volet de synthèse médicale
 Plan personnalisé de santé
 Cadre référentiel ETP Paerpa Polypathologie
– Polymédication
 Comment réduire le risque de réhospitalisations évitables des personnes âgées ?
 Check-list de sortie d’hospitalisation > 24h
Mars 2015
Ce qu’il faut savoir
Définition choisie de la polypathologie
Cette fiche concerne les personnes âgées de 75 ans
et plus, ayant au moins 3 maladies chroniques.
Ne relèvent pas de cette approche les patients atteints
de maladie sévère en phase terminale.
Épidémiologie
57 % des personnes âgées de 75 ans et plus ont au
moins 1 affection de longue durée (ALD), 40 % ont au
moins 2 ALD, 3,6 % au moins 3, et 0,8 % au moins 4.
Impact
La polypathologie chez les personnes âgées peut
être associée à :
 une vulnérabilité sociale et psychique accrue ;
 une perte d’autonomie, une altération de la qualité de
vie, une dépression, une déficience sensorielle.
Elle complique la pratique des professionnels de
santé et retentit sur l’organisation des soins en raison :
 d’une incertitude diagnostique. Les diagnostics des
pathologies chroniques sont parfois insuffisamment
étayés, exposant au risque d’un traitement des seuls
symptômes (annexe 4) ;
 d’une polymédication (en moyenne 8 à 10 médicaments) qui accroît les risques d’interactions médicamenteuses,
de
mauvaise
observance,
d’événements indésirables et d’hospitalisations en
partie évitables ;
 des risques liés aux prescripteurs multiples :
o fragmentation des soins, et messages contradictoires ;
o stress et ruptures lors des transitions sanitaires
programmées ou non ;
o addition des recommandations dédiées à chaque
maladie ;
 d’une augmentation du recours aux soins et des
coûts liés à la consommation médicamenteuse et aux
hospitalisations.
Une prise en charge en 5 points interdépendants
 Poser des diagnostics précis de l’ensemble des
pathologies chroniques, afin d’éviter les traitements
symptomatiques et les prescriptions inutiles.
 Optimiser les traitements.
 Évaluer et prendre en compte le contexte de la
personne dans les domaines fonctionnels, psychologiques et sociaux.
 Impliquer, avec son accord, le patient : et si nécessaire son entourage (personne de confiance), en tant que
partenaires actifs :
o les informer obligatoirement ;
o recueillir leur priorité du moment (symptôme ou maladie) et leurs préférences concernant les modalités
de prise en charge des maladies ;
o Proposer une éducation thérapeutique intégrant la
polypathologie,
si
le
médecin/le
pharmacien/l’infirmier (si un infirmier intervient au domicile)
pensent que le patient peut en bénéficier.
o Décider d’élaborer ou non un plan personnalisé
de santé (PPS). Un PPS peut être envisagé en cas
de pathologie avancée, de complexité liée à la
coexistence de plusieurs pathologies ou de
l’association de problèmes sanitaires et sociaux. La
décision revient au médecin traitant s’il estime qu’un
travail concerté et formalisé à plusieurs sera une valeur ajoutée pour le patient.
Ce qu’il faut éviter
 Traiter les symptômes sans diagnostics précis, ni
hiérarchisation des pathologies et traitements,
 Se centrer sur une pathologie.
 Fractionner la prise en charge en une succession
d’interventions spécialisées sans coordination, au
risque de dispenser des messages contradictoires et
d’empiler les traitements.
 Ne pas impliquer la personne et son entourage,
 Ne pas entendre la parole (alerte) des professionnels
intervenant à domicile (professionnels de santé ou
non).
 Négliger les 4 principaux facteurs de risque
d’hospitalisation : chute, polymédication, dénutrition,
dépression.
 Négliger de renforcer le suivi après une hospitalisation pour prévenir une réadmission non programmée.
(Check-list de sortie d’hospitalisation > 24h)
 Ignorer les signes d’alerte de décompensation des
pathologies et / ou des traitements, et les situations à
risque de déstabilisation (chaleur estivale, déménagement, perte de l’aidant, etc.).
 Ignorer
les
facteurs
sociaux :
qualité
l’habitat/isolement/ressources financières.
de
Mars 2015
Conditions à réunir
 Former les professionnels






aux spécificités de la polypathologie gériatrique
(cascade et schéma 1+2+3 de Bouchon) (cf. Annexe 4 et portfolio OMAGE à venir) ;
à l’optimisation de la prescription médicamenteuse,
à la réalisation d’une évaluation gériatrique de
premier recours ;
à l’ETP, notamment concernant les 3 principaux
risques d’hospitalisation : iatrogénie, dépression
chute ;
au travail de concertation et de suivi à plusieurs
professionnels (PPS) ;
à dépister la souffrance de l’aidant et le risque de
maltraitance.
 Faire évoluer l’organisation des soins primaires



Rendre accessibles les moyens d’échange et de
partage de l'information entre professionnels :
messageries sécurisées de santé, dossier médical
partagé (DMP),
Systématiser le repérage des patients cibles dans
les logiciels métier de médecins généralistes,
Améliorer la coopération entre équipes de soins
primaires et spécialistes de recours au niveau des
territoires de santé :
 établir localement des protocoles pluriprofessionnels sur La prise en charge des patients
âgés polypathologiques,
 aider à la reconnaissance des différents acteurs
entre eux et à la définition de leurs responsabilités respectives,
 développer les échanges avant une consultation de spécialité pour clarifier les besoins.
Critères de suivi
 Évaluation des résultats des soins et du recours aux
soins de personnes âgées ayant au moins 3 maladies ou problèmes de santé chroniques : satisfaction
des professionnels et des patients – prévention de la
perte d’autonomie - nombre d’hospitalisations et
réhospitalisations, non programmées, dans l’année.
Exemples de réalisations ou
de projets en cours
 Au sein des expérimentations Paerpa, un décret du
2 décembre 2013 instaure un dispositif dérogatoire
en autorisant les professionnels de santé et du
champ social et médico-social à échanger des informations médicales, sociales et administratives relatives à la personne âgée,
 Évolutions du dossier médical partagé ciblé sur les
malades chroniques et les personnes vieillissantes,
 Portfolio OMAGE (à venir) : à destination des infirmiers pour harmoniser les messages clés dans une
perspective éducative,
 Outils MOBIQUAL : Nutrition, dénutrition, alimentation chez la personne âgée. Dépression chez la personne âgée à domicile. Douleur chez la personne
âgée,
 Guide Prescriptions médicamenteuses adaptées
à la personne âgée (SFGG – CNP de gériatrie),

Guide du Collège de médecine générale « Pourquoi
et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine générale ?
 Nombre de personnes pour lesquelles le protocole
est utilisé/nombre de personnes âgées ayant au
moins 3 maladies chroniques dans la patientèle,
Mars 2015
Annexe 1. Synthèse de l’approche
Identification
des patients
75 ans et +
Au moins 3
pathologies
chroniques
Évaluer les
problèmes
médicaux et la
situation de la
personne
• Recueillir la
priorité du
moment de la
personne
• Préciser les
diagnostics et
optimiser les
traitements
---> PMSA
diagnostics
(annexe 2)
• Évaluation
fonctionnelle,
psychologique et
sociale --->
Check-list de
concertation
(annexe 3)
• Recueillir les
préférences de la
personne en
termes de
traitement
Réévaluation de la
stratégie
thérapeutique :
traitement
médicamenteux et
non médicamenteux,
Suivi et
réévaluations
en accord avec la
personne
•Selon le jugement
du médecin
traitant :
• Questionnaire
initiation PPS
Suivi régulier
PMSA diagnostics
(annexe 2)
au moins une fois
par an, à renforcer
dans les périodes à
risque de rupture
du parcours
• PPS
Mars 2015
Annexe 2. Tableau PMSA diagnostics
PMSA diagnostics
Optimisation
Pathologies
Preuves
diagnostique
?
/Problèmes de
diagnostiques
?
santé
Oui/non
Traitements et
alternatives non
médicamenteuses
Optimisation
thérapeutique ?
Remarques
Oui/non
Les modalités de remplissage du tableau PMSA diagnostics, respectivement par les
médecins de ville et par les médecins hospitaliers, ont été explicitées dans 2 diaporamas en accompagnement de cette fiche.
Mars 2015
Annexe 3. Check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui / non / ?)
Point
d'étape 1
Point
d'étape 2
Difficultés à prendre soin de soi
- accident iatrogène
- difficultés à utiliser le téléphone
- difficultés à s’occuper soi-même de la prise
des médicaments
- prise de traitement à risque de iatrogénie grave (diurétiques,
psychotropes, antithrombotiques, hypoglycémiants)
- problème d’observance
/
Suivi
Initiation
Problèmes liés aux médicaments
- automédication à risque
/
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables)
Suivi
Initiation
Date :
Point
d'étape 1
Point
d'étape 2
- difficultés à voyager seul
- difficultés à gérer son budget
- refus de soins et d’aides
- adaptation par la personne des traitements (AVK, diurétiques,
et hypoglycémiants)
- situations de maltraitance, quelle qu'en soit
la cause
Aidant en difficulté (épuisé, fragile…)
Incapacités dans les activités de base de
la vie quotidienne
Organisation du suivi
- soins personnels/toilette
- pas de déplacement à domicile du médecin traitant
- habillage
- aller aux toilettes
- continence
- multiples intervenants
- investigations diagnostiques et/ou actes
nombreux ou complexes
thérapeutiques
- locomotion
- repas
Problèmes de mobilité
Isolement
- risque de chute
- faiblesse du réseau familial ou social
- chute(s)
- phobie post-chute
- problèmes de mobilité à domicile
- isolement géographique
- isolement ressenti
- isolement culturel
- problèmes de mobilité à l’extérieur
Précarité
- financière
Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimentation
adaptée
Troubles de l’humeur
- habitat
- énergétique
Mars 2015
Annexe 4. Spécificités cliniques de la personne âgée de plus
de 75 ans
La « décompensation en cascade des pathologies ». (exemple : dépression puis dénutrition avec sarcopénie →
chutes répétées → chute avec fracture).
La décompensation fonctionnelle d’un organe (théorie 1+ (2) +3 de JP Bouchon), sous l’effet d’un événement
intercurrent. Les effets du vieillissement (1) réduisent progressivement les réserves fonctionnelles, sans jamais à eux
seuls entraîner la décompensation. Les affections chroniques surajoutées (2) altèrent les fonctions. Les facteurs de décompensation (3) sont souvent multiples et associés chez un même patient : affections médicales aiguës, pathologie iatrogène et stress psychologique. Il est nécessaire pour le médecin et le patient d’identifier ces situations à risque de décompensation et de définir des signes d'alerte.
À titre d’illustration, des cas cliniques sont accessibles sur ce lien et dans les fiches portfolio (à venir).
Mars 2015
Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur
www.has-sante.fr