La transition épidémiologique vers les maladies chroniques

FAYR-GP
Association Française des Jeunes Chercheurs en Médecine Générale
286 rue Vendôme 69003 Lyon
www.fayrgp.org
[email protected]
SEMINAIREDEPRODUCTION
«MALADIESCHRONIQUES»
CONTRIBUTIONINITIALEDEFAYR‐GP
LeCollègedelaMédecineGénérale,deparses3composantesprofessionnelle, scientifique et
académique,estlelieud’échangesetdetravaillepluspropicepourmeneràbienuneréflexion
des médecins généralistes sur lapriseenchargedesmaladieschroniques en soins primaires.
L’associationFAYR‐GP,quiapourmissionsdepromouvoiretdévelopper la recherche en
médecine générale auprès des jeunes médecins de cette spécialité, souhaite participer à la
production de nouveaux contenus autour de cette thématique, au coursdecettejournée
d’échanges.
La transition épidémiologique, selon le terme habituellement consacré à la définition de ce
phénomène,correspondàl’augmentationcontinuedelaprévalencedespathologieschroniques,
qui deviennent la principale cause de morbidité en prenant la place des pathologies aiguës,
notammentlesmaladiesinfectieuses.Cettetransitionmettoutautantaudéfil’organisationdes
systèmes de soins, principalement adaptés jusqu’ici à la résolution de problèmes courts et
limitésdansletemps,quelecontenumêmedelapratiquedesoins.Lecorollaireindissociable
du développement des pathologies chroniques est celui de la polypathologie,quitoucheun
spectrebienpluslargedepatientsquelespersonnesâgéesuniquement:dèsl’âgede45ans,30
% des patients de soins primaires en Ecosse présentent au moins2problèmesdesanté
intriqués,avecunfortgradientsocial.1
Polypathologie et maladies chroniques mettent au défi le contenu même de la médecine, telle
qu’elle se pratique depuis l’émergence de la médecine fondée sur les preuves (evidence‐based
medicine).Dupointdevuedelarecherche,legoldstandardqueconstituentlesessaiscontrôlés
randomisés,surdespopulationsdepatientsmonopathologiques,calibréspourêtrede parfaits
modèles biologiques, n’apporte plus de réponse suffisante en termes de qualité et de sécurité
dessoins.Denouvellesméthodesderecherchesontàinventer,àdiffuserpourquelespraticiens
puissenttoujoursfonderleurpratiquesurdespreuvesscientifiquesincontestables.L’approche
centrée patient de la médecine générale lui permet de constituerleterreauidéaldu
développementdecesméthodesetétudes,entravaillantsurlepatientdanssaglobalitéetdans
sesinteractionssocialesdéterminantsasanté:travail,communautédevie(ausensquébécois
duterme),représentationsculturelles,etc.Letravailscientifique doit probablement se
décomposer en plusieurs phases: une première étape de classification quasi‐nosologique, de
typologiedespolypathologiesmaisaussidesmodalitésd’évolutiondifférentesauseindechaque
pathologiechronique;puis larecherchededéterminantscapablesd’expliquer etdeprédirela
1BarnettKetal.Epidemiologyofmultimorbidityandimplicationsforhealthcare,research,andmedical
education:across‐sectionalstudy.Lancet2012. DOI:10.1016/S0140‐6736(12)60240‐2.

FAYR-GP
Association Française des Jeunes Chercheurs en Médecine Générale
286 rue Vendôme 69003 Lyon
www.fayrgp.org
[email protected]
santé des patients au sein de ces typologies; enfin la mise au point de procédures
thérapeutiquesadaptéesàlasituationdechaquepatient,bienau‐delàdelasimplemiseaupoint
denouveauxtraitementspharmacologiques.
La pratique de la médecine générale est également susceptible d’être modifiée en profondeur
devantcedéfidesmaladieschroniques.Laredéfinitiondestâches du médecin généraliste, au
cœur du suivi des patients atteints de ces pathologies, est à réfléchir collectivement, dans le
cadrelégislatifetrèglementaireactuel.Lamultidisciplinaritéestbienévidemmentaucœurdela
problématique: la gestion de pathologies au long cours et des complications éventuelles
nécessitepossiblementuntravailcollaboratifentre:
 Soignantsdepremièreligne,auplusprèsdelaviehabituelledupatient,parmilesquels
lesinfirmiersetlestravailleurssociaux,
 Médecinsspécialistesdesecondrecoursauprèsdequidesavisponctuelspeuvent être
sollicités
 Et au centre, dans une tâche complexe de coordination, le médecin généraliste,
éventuellementaidéspardesgestionnairesdecascomplexes.
Cetravailcollaboratifnécessiteuneredéfinitiondestâchesetmissionsdechacundesacteurs,de
manière à éviter les redondances,àsupprimerlesrisques«d’interactions thérapeutiques»
entre soignants et à renforcer les synergies, notamment dans un contexte de raréfaction des
ressourcesmédicales.L’apportdespatientseux‐mêmesnedoitpasêtreoubliédanslecadrede
cetteréflexion:lepatientempowermentdoitêtrerenforcé,visantàaméliorerlescapacitésdes
patientsàgérerleurspropresmaladiessurlelongtermeetàêtrecapabled’êtredécisionnaires
pour leur propre santé. L’éducation thérapeutique est une compétence trans‐disciplinaire qui
doitêtreintégréeaucœurdespratiques.Cechangementdeparadigme professionnel est bien
évidemmentàintégrerauseindes cursus de formation initiale,parexemplepeut‐êtreen
favorisantlesenseignementsetstagesencommunentrelesdifférentesfilières.
Enfin, la transition épidémiologique impose des réformes profondes aux systèmes de santé,
notamment dans leur structuration économique. On peut ainsi s’interroger sur l’intérêt de
mainteniràtermelepaiementàl’actecommesourcedefinancement principaldesacteurs du
système (nomenclature CCAM, T2A…). De même, le système de paiement à la performance ne
concerneactuellementquelesacteursen«silos»,sanss’intéresserauxinterfacesentrevilleet
hôpital par exemple. L’étude des parcours de soins au cours despathologieschroniques
constitue une piste de potentiels gains d’efficience. Le chroniccaremodelde Wagner propose
quelapriseenchargedespatientschroniquesreposesurlesprincipessuivants:
 Mobilisationderessources«communautaires»,
 Incitationàlaqualité,
 Patientempowerment,
 Organisationenéquipepluridisciplinaire,
 Planificationdessoinssurdesprotocolesscientifiquementfondés,

FAYR-GP
Association Française des Jeunes Chercheurs en Médecine Générale
286 rue Vendôme 69003 Lyon
www.fayrgp.org
[email protected]
 Mobilisationd’unsystèmed’informationsperformant.2
QuelleestlapertinencedecemodèleenFrance?Commentpeut‐ilyêtredécliné?
Ainsi,selonFAYR‐GP,ilsembleimportantd’aborderlesaxessuivants:
 Surleplandelarecherche:quelssontlesoutilsméthodologiquesàdévelopper
afind’appréhenderlesmaladieschroniquesetlapolypathologie,etdepouvoir
fourniruneévidencescientifiqueapplicableenpratique?
 Surleplanprofessionneletacadémique:quelscontenusprofessionnelsdonnerà
lamédecinegénéraledanslecadredelatransitionépidémiologique?Comment
travailleraveclesautresprofessionnelsdesanté?
 Surleplansystémique:quelsincitatifsréglementairesetéconomiquesdoivent
êtremisenplacedemanièreàassurerauxmédecinsgénéralisteslapossibilitéde
prendreenchargedefaçonefficientelespathologieschroniques?
FAYR‐GPn’estpaspromoteurderechercheetn’adoncpasdetravauxeffectuésensonnomsur
ces sujets. Néanmoins, notre apport nous semble essentiel dans cette réflexion collective
professionnelleetdisciplinaire.Surleplandelarecherche,de nombreux jeunes généralistes
possèdent maintenant une expertise certaine sur différents outils méthodologiques
indispensablesàtouterecherchedequalitésurcessujets:méthodesdetraitementdedonnées
statistiques, méthodes économiques, techniques d’étude sociologique…Deplus,ilexiste
clairement un potentiel de production très important sur le sujetvialesthèsesd’exercicede
médecinedesinternes,quiconstituentunegrandepartiedesadhérentsdeFAYR‐GP.Quantau
travailsur lesconditions d’exercice,les jeunesprofessionnels sontplus enclinsàs’installer en
groupequeleursaînés
3 et montrent une appétence particulière pour les exerces
multidisciplinaires(créationdemaisonsdesanté,travailencentresdesanté),dansuncontexte
démographiquetrèsfavorable,quilesmettraàcourtterme,dansunepositiondeforcequantau
choixdeleursconditionsd’exercice.Lesassocierdèsledépartàlaréflexiondecequiseraleur
exercice dans 10 ans paraît donc totalement pertinent. Enfin, FAYR‐GP compte dans ses
membresdeschercheursquidéveloppentuneexpertiseparticulièreàl’interfacedelamédecine
généraleetdelasantépublique,quipourraitêtremiseàprofitpourl’ensembledeladiscipline.
PourlebureaudeFAYR‐GP,
DrThomasCartier,Responsablescientifique
[email protected]
2BrasPL.Réorganiserlessoinsdepremierrecours:lesmaisonsmédicalescentréessurlepatientaux
Etats‐Unis.PratOrganSoins.2011;42(1):27‐34.
3Baudieretal.Ladynamiquederegroupementdesmédecinsgénéralisteslibérauxde1998à2009.
Questionsdel’économiedelasantéIrdesn°157.2010/09.