Adénocarcinome de l`estomac

Ad enocarcinome
de l’estomac
Gastric adenocarcinoma
Pierre Michel, Isabelle Iwanicki-Caron
H^ opital Charles-Nicolle,
unit e d’oncologie digestive,
service d’h epatogastroent erologie et nutrition,
1, rue de Germont,
76031 Rouen Cedex,
France
e-mail : <[email protected]>
R esum e
L’ad enocarcinome de l’estomac se d eveloppe sur des
l esions induites par l’infection  aHelicobacter pylori (HP). Les
donn ees r ecentes permettent d’identifier des sujets
asymptomatiques  arisque elev e qui justifient d’une
surveillance endoscopique (^ age sup erieur  a 60 ans, taux
bas de pepsinog ene I, anticorps anti HP, ant ec edent familial
de cancer gastrique). Chez les sujets ayant une endoscopie,
l’utilisation syst ematique du score OLGA fond e sur l’analyse
histologique des biopsies antrales et fundiques est un
moyen d’identifier les sujets  a risque tr es  elev e. Le pronostic
du cancer de l’estomac reste grave et n ecessite une
am elioration de la qualit e de la chirurgie avec un curage
ganglionnaire D1,5 analysant au moins 25 ganglions et des
traitements m edicaux p eriop eratoires avec actuellement
un avantage  a la chimioth erapie pour tous les patients
ayant une tumeur de stade II-III (T3 et/ou N+). En phase
m etastatique, plusieurs protocoles de polychimioth erapie
permettent d’augmenter la dur ee de vie des patients. Il est
indispensable de chercher l’hyperexpression du r ecepteur
HER2, pr esente dans 15  a 20 % des cas, pour permettre
l’utilisation du trastuzumab (inhibiteur de HER2) en
association  a la chimioth erapie. L’utilisation du trastuzu-
mab avec le 5 fluorouracile et le cisplatine permet
d’augmenter significativement la dur ee de vie des patients.
nMots cl es : ad enocarcinome de l’estomac, gastrite  aHelicobacter
pylori, chirurgie, chimioth erapie
Abstract
Adenocarcinoma of the stomach grows due to gastritis
lesions induced by infection with Helicobacter pylori (HP).
Recent data help to identify asymptomatic individuals at
high risk to justify endoscopy surveillance (age over
60 years, low serum pepsinogen I, antibodies to HP, family
history of gastric cancer). In those undergoing an
endoscopy, the routine use of OLGA score based on
histological analysis of antral and fundic biopsies is a way to
identify those at highest risk. The prognosis of stomach
cancer is serious and needs to improve the quality of surgery
with a D1,5 lymph node dissection, analyzing at least
25 lymph nodes and peri-operative medical treatment with
currently an advantage to chemotherapy for all patients
with tumor stage II-III (T3 and/or N+). In metastatic stage,
several chemotherapy regimens can increase the survival
time of patients. Currently, it is important to determine the
Pour citer cet article : Michel P, Iwanicki-Caron I. Ad enocarcinome de l’estomac. H epato Gastro 2011 ; 18 : 305-312. doi : 10.1684/
hpg.2011.0592
doi: 10.1684/hpg.2011.0592
305
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n83, mai-juin 2011
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Ad enocarcinome
gastrique
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Introduction
L’incidence du cancer de l’estomac diminue en France
depuis plus de 30 ans, mais son pronostic reste grave. Le
r^ ole de l’infection  aHelicobacter pylori (HP) est primordial
dans la canc erog en ese de l’ad enocarcinome de l’estomac.
La connaissance des m ecanismes aboutissant  a
l’ad enocarcinome doit aider le clinicien  as electionner la
population  a risque justifiant d’une surveillance endosco-
pique. Une fois l’ad enocarcinome constitu e, la prise en
charge comporte le bilan pr eth erapeutique et la d efinition
de la strat egie de traitement. Il est utile de connaı
ˆtre
les  evolutions r ecentes pour participer activement  ala
proposition de traitement d efinie en r eunion de concerta-
tion pluridisciplinaire d’oncologie digestive. L’h epato-
gastroent erologue occupe une place centrale dans le
diagnostic, le bilan et la prise en charge th erapeutique de la
situation pr ecanc ereuse  a la phase m etastatique.
Canc erogen ese appliqu ee  a la gestion
du risque de cancer : la canc erogen ese
gastrique
Plusieurs facteurs favorisants la canc erog en ese gastrique
ont  et e identifi es [1]. Les facteurs g en etiques, la consom-
mation de sel, de tabac, l’infection par le virus Epstein-Barr
p esent pour 20 % alors que l’infection  aHPrepr esente
80 % des facteurs de risque (figure 1). L’infection  aHPest
la premi ere  etape du processus conduisant  al’ad eno-
carcinome gastrique. Apr es plusieurs d ecennies, l’infection
a HP provoque une gastrite atrophique antrale et fundique.
L’ etape cl eetirr eversible est repr esent ee par l’apparition de
foyers de m etaplasie intestinale au sein de la gastrique
chronique fundique. L’objectif principal du gastroent e-
rologue est d’identifier puis de surveiller lespatients  a risque
elev e de cancer.
‘‘ L’infection 
aHelicobacter pylori
est la premi ere  etape du processus
conduisant  a l’ad enocarcinome gastrique’’
Chez les sujets asymptomatiques, plusieurs travaux
montrent que l’^ age sup erieur  a 60 ans, le sexe masculin,
la pr esence d’anticorps anti HP dans le s erum et le taux
s erique de pepsinog ene I inf erieur  a 70 ng/mL sont des
facteurs li es au risque de cancer gastrique avec un risque
relatif multipli e par six  a dix [2]. La pr esence d’ant ec edents
familiaux repr esente  egalement un facteur de risque
souvent n eglig e qui justifie l’ eradication syst ematique
d’HP chez les apparent es au premier degr e d’un patient
porteur d’un ad enocarcinome de l’estomac [3]. Il n’y a pas
de recommandation sur l’attitude  a proposer  a ce groupe
de sujets, mais il est raisonnable de proposer une
endoscopie digestive haute d es le moindre doute clinique.
‘‘ La pr
esence d’ant ec edents familiaux
repr esente un facteur de risque souvent
n eglig e qui justifie l’ eradication syst ematique
de Helicobacter pylori chez les apparent es au
premier degr e d’un patient porteur d’un
ad enocarcinome de l’estomac’’
En cas d’ant ec edent familial ou personnel de cancer de
l’estomac avant l’^ age de 50 ans et/ou de cancer lobulaire
du sein, il faut syst ematiquement  evoquer une pr edisposi-
tion h er editaire soit par mutation du g ene de la E cadherine
(CDH1) soit dans le cadre d’un syndrome de Lynch et
pr esenter le dossier en r eunion de concertation pluridisci-
plinaire d’oncog en etique. Tr es r ecemment, une mise  a
jour des recommandations sur ce sujet a  et e publi ee [4].
Chez les sujets justifiant une endoscopie, il est recom-
mand e de faire au moins cinq biopsies dans l’estomac en
overexpression of the HER2 receptor, present in 15-20% of
cases, to allow the use of trastuzumab (HER2 inhibitor) in
combination with chemotherapy. The use of trastuzumab
with 5 fluorouracil and cisplatin significantly increases the
survival time of patients.
nKey words: gastric adenocarcinoma, Helicobacter pylori gastritis,
surgery, chemotherapy
Hélicobacter pylori
Génétiques
Cancer
80 % + 20 %
Gastrite atrophique
Métaplasie intestinale
Autres (EBV,
alcool, tabac,...)
Figure 1. Les principaux facteurs de risque de l’ad enocarcinome
gastrique d’apr es Talley NJ [1].
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l’absence de l esion macroscopique, deux dans l’antre,
deux dans le fundus et une sur l’angulus [5]. En effet, le
risque de d evelopper un ad enocarcinome est li e a
l’intensit e de la gastrite atrophique, mais  egalement  a
son si ege  evalu e par le score Operative Link on Gastritis
Assessement (OLGA) (tableau 1) [6]. Le si ege fundique des
alt erations de la muqueuse (gastrite de grade III,
m etaplasie intestinale) est un signe important qui justifie
la surveillance endoscopique r eguli ere.
Les donn ees r etrospectives de la base de donn ees
hollandaise montre que le risque de d evelopper un
ad enocarcinome gastrique en cas de m etaplasie intestinale
est de l’ordre de 1,8 %  a dix ans [7]. Cependant, la
localisation de la m etaplasie n’est pas pr ecis ee dans ce
travail. Il est probable que le risque est tr es largement
sup erieur en cas de m etaplasie intestinale extensive
multifocale au sein de la muqueuse fundique. Ce travail
montre  egalement qu’en pratique, 28  a 38 % seulement
des sujets  a risque  elev e sont surveill es par endoscopie.
Est-il possible de r eduire le risque de cancer par l’ eradication
d’HP alors que le processus de canc erog
en ese est avanc e
(m etaplasie intestinale, cancer in situ)?
La r eponse est oui. L’ etude randomis ee japonaise a
montr e une diminution du risque de cancer apr es
traitement endoscopique de cancer superficiel avec une
diminution du risque de 66 %  a trois ans (hazard ratio de
0,339 IC 95 % 0,157-0,729) [8]. Dans cette situation,
l’ eradication ne permet pas d’arr^ eter la surveillance
endoscopique mais diminue le risque de r ecidive.
‘‘ L’estomac c’est comme le c^
olon il faut
surveiller les sujets  a risque  elev e:
–homme de plus de 60 ans avec pespinog ene
I inferieur  a 70 ng/mL et Ac anti HP ;
–sujet avec ant ec edent familial de cancer
de l’estomac ;
–et les sujets avec une gastrite OLGA III qui ont un
risque tr es  elev e’’
L’ad enocarcinome gastrique
non m etastatique
Le traitement endoscopique concerne les ad enocarcino-
mes superficiels bien diff erenci es limit es  a la muqueuse
sans envahissement vasculaire ou lymphatique, quel que
soit le type histologique [9].
Le traitement curatif du cancer gastrique repose sur la
r esection chirurgicale compl ete de la tumeur primitive et
des territoires de drainage lymphatique. En cas de r esection
histologiquement compl ete (R0), le principal facteur
pronostique est la pr esence d’un envahissement ganglion-
naire. La survie  a cinq ans est de 60  a 80 % en l’absence
d’envahissement ganglionnaire et de 15  a30%en
pr esence d’un envahissement ganglionnaire [10]. La
connaissance du statut ganglionnaire d epend du nombre
de ganglions examin es et du site du curage [11]. Deux
etudes r ecentes sugg erent que les pratiques  evoluent avec
une augmentation du nombre de ganglions d etect es sur les
pi eces op eratoires et une am elioration de la survie [12, 13].
Les donn ees des  etudes de phase III europ eennes r ecentes
fournissent une estimation du r esultat d’un traitement
chirurgical seul. L’influence de la qualit e de l’acte
chirurgical est majeure avec des r esultats de survie  a
cinq ans qui varient de 23  a 49 % pour des tumeurs de
stade  egal [14, 15].
‘‘ L’influence de la qualit
e de l’acte chirurgical
est majeure avec des r esultats de survie  a
cinq ans qui varient de 23  a 49 % pour des tumeurs
de stade  egal’’
En pratique, la grande majorit e des malades op er es en
France ont un ad enocarcinome gastrique de stade
sup erieur ou  egal  a IIA de la classification UICC (en
pratique N+ et/ou T 3). L’am elioration des pratiques
chirurgicales avec l’adoption syst ematique du curage
Tableau 1. Evaluation du risque de cancer de l’estomac en fonction de l’intensit e de la gastrite atrophique et
de son si ege dans l’estomac. Score OLGA selon Rugge M et al. [6].
Corps
Score d’atrophie Pas d’atrophie Atrophie l eg ere Atrophie mod er ee Atrophie s ev ere
(score 0) (score 1) (score 2) (score 3)
Antre Pas d’atrophie Stade 0 Stade I Stade II Stade II
Antre Atrophie l eg ere Stade I Stade I Stade II Stade III
Antre Atrophie mod er ee Stade II Stade II Stade III Stade IV
Antre Atrophie s ev ere Stade III Stade III Stade IV Stade IV
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n83, mai-juin 2011
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D1,5 (25 ganglions examin es) peut permettre d’esp erer
un risque de r ecidive de l’ordre de 50 %. Pour
descendre sous ce seuil. Il est n ecessaire d’envisager
des traitements compl ementaires  a la chirurgie adapt es
aux sites de r ecidive de la maladie. Les curages extensifs
D2 ou D3 n’ont pas montr e d’effet b en efique sur la
survie [16].
Curage des ganglions p eri-gastriques : D1 (en pra-
tique sup erieur  a 15 ganglions)
Curage des ganglions p eri-gastriques et r egionaux :
D2 (en pratique sup erieur  a 25 ganglions plus
spl enectomie)
Curage des ganglions p eri-gastriques et r egionaux
sans spl enectomie : D1,5
Les sites de r ecidive apr es une chirurgie  a vis ee curative
(R0) ont  et e etudi es dans deux grandes s eries asiatiques
comportant plus de 500 patients op er es selon une
proc edure rigoureuse [17, 18]. La r ecidive  etait locor e-
gionale dans 32,5 %, p eriton eale dans 45,9 % et
h ematog
ene ( a distance) dans 34,2 % des cas. Pour le
sous-groupe des tumeurs T3 la r ecidive  etait locor egionale
dans 66 % des cas et pour les tumeurs N1-2 la r ecidive
etait locor egionale dans plus de 30 % des cas. Cette
analyse justifie l’ evaluation de traitements syst emiques et
locor egionaux associ es  a la chirurgie.
L’efficacit e de la chimioth erapie syst emique a  et e evalu ee
en utilisation postop eratoire (adjuvante) et en utilisation
p eriop eratoire (pr e- et postop eratoire).
Une m eta-analyse des donn ees individuelles de 17 essais
portant sur 3 838 patients montre un effet b en efique de
la chimioth erapie postop eratoire  a base de 5 fluorouracile
avec une diminution du risque de d ec es de 18 % (hazard
ratio 0,82 IC 95 % : 0,76-0,90, p<0,001) [19]. Pour
les  etudes europ eennes, l’effet b en efique reste statisti-
quement significatif (hazard ratio 0,83 IC 95 % :
0,74-0,94).
Deux  etudes randomis ees ont 
evalu e la chimioth erapie
p eriop eratoire. Une  etude britannique multicentrique
randomis ee [15] a  evalu e l’int er^ et d’une chimioth erapie
pr e et postop eratoire par epirubicine-cisplatine-5FU
versus chirurgie seule. Les risques de r ecidive et de d ec es
etaient significativement diminu es dans le bras chi-
mioth erapie de respectivement 30 et 25 %, avec des
hazard ratio de 0,7 (IC 95 % 0,56-0,88) p= 0,002 et
0,75 (IC 95 % 0,60-0,93) p= 0,009. Le taux de survie  a
cinq ans des patients du groupe chirurgie seule  etait
particuli erement faible (23 %) et les crit eres de qualit ede
la chirurgie n’ etaient pas connus. La survie du groupe
chimioth erapie et chirurgie  etait de 36 %  a cinq ans. Une
etude franc¸aise, multicentrique randomis ee, a compar ela
chirurgie seule  a la chirurgie encadr ee de deux cures de
chimioth erapie par 5 fluorouracile et cisplatine. Parmi les
224 patients inclus, 64 % avaient une tumeur du cardia.
Les risques de r ecidive et de d ec es  etaient significative-
ment diminu
es dans le groupe chimioth erapie de 35 et
21 % respectivement, avec des hazard ratio de 0,65
(IC 95 % 0,48-0,89) et 0,69 (IC 95 % 0,50-0,95). Le
pourcentage de patients vivants sans r ecidive  a cinq ans
etait significativement sup erieur dans le groupe chi-
mioth erapie (34 vs 17 %, p= 0,018) [20]. Cette strat egie
de chimioth erapie p eriop eratoire est r ealisable en routine,
dans les deux  etudes la chimioth erapie pr eop eratoire
a et er ealis ee chez plus de 85 % des patients et la
chimioth erapie postop eratoire n’a  et e possible que dans
40 % des cas.
Parmi les traitements locor egionaux, la radioth erapie a  et e
la plus  evalu ee.
La radioth erapie perop eratoire est une technique
s eduisante, mais son accessibilit e est toujours r eduite
en raison de la lourdeur du plateau technique n ecessaire.
La radiochimioth erapie postop eratoire a  et evalid
ee par les
r esultats de l’ etude am ericaine publi ee en 2001 [21]. La
population  etudi ee  etait compos ee de l esions T3 dans plus
de 60 % des cas avec un envahissement ganglionnaire
dans 85 % des cas. A trois ans, les risques relatifs de
r ecidive et de d ec es en l’absence de traitement adjuvant
etaient augment es respectivement de 52 (hazard ratio 1,52
IC 95 % 1,23-1,86) et 35 % (hazard ratio 1,35 IC 95 %
1,09-1,66). La survie sans r ecidive  a trois ans  etait de 31 %
dans le bras chirurgie contre 48 % dans le bras chirurgie
plus radiochimioth erapie. La survie globale  a trois ans  etait
de 41 % dans le bras chirurgie seule et de 50 % dans le
bras chirurgie plus radiochimioth erapie. L’analyse de la
courbe de survie du bras chirurgie montre que la survie
globale  a cinq ans est de l’ordre de 30 %. Ce r esultat a  et e
obtenu alors que 54 % des patients avaient  et eop er es de
mani ere suboptimale (lymphadenectomie inf erieur  aD1).
R etrospectivement, l’index de Maruyama a  et ecalcul e.
Cet index permet d’estimer la probabilit e d’envahissement
des stations ganglionnaires de la classification japonaise,  a
partir de donn ees cliniques et anatomopathologiques
simples. L’index moyen tr
es  elev etrouv e dans la population
de l’ etude am ericaine signifie qu’une proportion impor-
tante, estim ee  a 70 % des patients, a eu une r esection
incompl ete laissant en place du tissu ganglionnaire
m etastatique [22]. La radiochimioth erapie postop eratoire
a donc d emontr e son efficacit e dans la population des
patients op er es de mani ere suboptimale d’un cancer de
l’estomac. Une  etude de registre r ealis ee au Canada
sur plus de 4 000 patients trait es par chirurgie ou
chirurgie puis radiochimioth erapie semble confirmer
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ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
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l’int er^ et de la radiochimioth erapie postop eratoire. Les
hazard ratio  etaient de 0,71, p= 0,000 7 et 0,66,
p<0,000 1 respectivement pour les stades III et IV (M0)
de [23].
‘‘ La radiochimioth
erapie postop eratoire
ad emontr e son efficacit e
dans la population des patients op er es
de mani ere suboptimale d’un cancer
de l’estomac’’
Qu’en est-il chez les patients op er es avec un curage
ganglionnaire optimal ? Une  etude cor eenne compara-
tive, prospective sur 990 patients mais non randomis ee
apporte une partie de la r eponse avec un niveau de preuve
faible. Dans ce travail, le traitement postop eratoire
comportait une radiochimioth erapie selon les m^ emes
modalit es que dans l’ etude am ericaine (45 Gy, 5 Fluoru-
racile bolus et acide folinique). Le groupe chirurgie seule
etait compos e de patients s electionn es pour la radio-
chimioth erapie dont l’entourage avait refus e le traitement
postop eratoire. [24]. Dans les deux groupes, l’analyse du
statut ganglionnaire a port e sur plus de 25 ganglions chez
respectivement 85 et 87 % des patients. Le b en efice en
faveur du groupe radiochimioth erapie a  et e trouv e pour la
survie globale  a cinq ans dans le groupe des stades IIIA
(61,6 vs 43,9 %, p= 0,001 3) et IIIB (40,8 vs 20,5 %,
p= 0,004 5) avec un hazard ratio respectivement de 0,60
(IC 95 % 0,43-0,83) et 0,53 (IC 95 % 0,34-0,84). Ces
r esultats plaident en faveur d’un effet b en efique de la
radiochimioth erapie dans la population des patients
op er es avec un curage ganglionnaire sup erieur  a D1.
Cependant, ce traitement pr esente des limites. Lazagne
R ecemment, l’inefficacit e de la radiochimioth erapie post-
op eratoire a  et e sugg er ee pour les ad enocarcinomes  a
cellules ind ependantes [25]. Enfin, il est indispensable de
rappeler que la radiochimioth erapie postop eratoire ne
peut ^ etre r ealis ee que chez des patients en  etat g en eral
et nutritionnel satisfaisant. Dans les  etudes am ericaine
et cor eenne, les patients n’ etaient  eligibles que si
l’apport calorique quotidien  etait sup erieur  a1500kcal.
Cette pr ecaution doit ^ etre maintenue pour  eviter de
r ealisercetypedetraitement adespatientsd enutris et
les exposer  a des complications s ev eres [26]. Cette
limite ne permet pas de connaı
ˆtrelafaisabilit
edela
radiochimioth erapie postop eratoire sur une population
de patients op er es d’un cancer de l’estomac. En effet,
dans l’ etude am
ericaine la randomisation  etait pratiqu ee
en postop eratoire chez des patients aptes  a recevoir le
traitement.
La radiochimioth erapie pr eop eratoire pr esente l’avantage
th eorique d’^ etre r ealisable chez tous les malades op era-
bles d’un ad enocarcinome de l’estomac. Cette strat egie
pr eop eratoire a  et e evalu ee dans un petit nombre d’ etudes
de phase II [27-29]. La dose totale de radioth erapie utilis ee
est de 45 Gy en  etalement classique, dans les trois
etudes. Les sch emas de chimioth erapie ont associ edu
5 fluorouracile et du cisplatine plus ou moins paclitaxel
avec de mani ere concomitante  a la radioth erapie du 5FU en
perfusion continue associ ee ou non  a du paclitaxel. La
faisabilit edessch emas  etudi es  etait sup erieure ou  egale
a80%.Uner eponse compl ete histologique a  et
e
constat ee dans plus de 20 % des cas. Cependant, une
toxicit e grade 4 est rapport ee chez plus de 20 % des
patients. La progression m etastatique sous la forme
d’une carcinose p eriton ealeestlaprincipalecausede
non-r esection de la tumeur chez les patients trait es par
radiochimioth erpaie pr eop eratoire [30]. Cette option
th erapeutique ne doit pas ^ etre utilis ee en dehors d’une
etude clinique.
‘‘ La chimioth
erapie p eriop eratoire est
actuellement le traitement efficace le plus
s^ ur pour diminuer le risque de r ecidive
postop eratoire. En pratique on peut utiliser soit
trois cycles d’ECF ( epirubicine-cisplatine-5FU) ou
d’EOX ( epirubicine-oxaliplatine-capecitabine) soit
quatre cycles de LV5FU2 cisplatine avant et apr es
la chirurgie. Les deux solutions se r ealisent
sur 42 jours (trois cycles de 21 jours ou quatre
de 14 jours)’’
L’ad enocarcinome de l’estomac
m etastatique
En dehors de situations sp ecifiques (h emorragie, obstruc-
tion), la chirurgie n’est pas envisag ee. La question reste
cependant non r esolue dans quelques rares cas de
m etastases h epatiques facilement r es ecables parfaite-
ment stables sous chimioth erapie.
La chimioth erapie syst emique doit ^ etre envisag ee avec le
patient si son  etat g en eral le permet (activit e au moins
50 % de la journ ee). L’effet des poly-chimioth erapies a
et ed emontr e mais reste modeste avec des m edianes de
survie dans les  etudes randomis ees qui restent inf erieures
a 12 mois. Il est indispensable d’int egrer ce traitement  a
un projet personnel du patient, ce travail doit ^ etre fait en
consultation lors de la pr esentation du plan personnalis e
de soin. Les principaux protocoles de chimioth erapie
recommand es dans le th esaurus national de canc erologie
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n83, mai-juin 2011
ossier th ematique Mise-au-pointD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Ad enocarcinome
gastrique
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