Adénocarcinome de l`estomac

HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
D ossier thematique
nocarcinome
Ade
de l’estomac
doi: 10.1684/hpg.2011.0592
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.
Gastric adenocarcinoma
Pierre Michel, Isabelle Iwanicki-Caron
^pital Charles-Nicolle,
Ho
unite d’oncologie digestive,
service d’hepatogastroenterologie et nutrition,
1, rue de Germont,
76031 Rouen Cedex,
France
e-mail : <[email protected]>
Adenocarcinome
gastrique
sume
Re
L’ad
enocarcinome de l’estomac se d
eveloppe sur des
l
esions induites par l’infection a Helicobacter pylori (HP). Les
donn
ees r
ecentes permettent d’identifier des sujets
asymptomatiques a risque elev
e qui justifient d’une
surveillance endoscopique (^
age sup
erieur a 60 ans, taux
bas de pepsinog
ene I, anticorps anti HP, ant
ec
edent familial
de cancer gastrique). Chez les sujets ayant une endoscopie,
l’utilisation syst
ematique du score OLGA fond
e sur l’analyse
histologique des biopsies antrales et fundiques est un
moyen d’identifier les sujets a risque tr
es elev
e. Le pronostic
du cancer de l’estomac reste grave et n
ecessite une
am
elioration de la qualit
e de la chirurgie avec un curage
ganglionnaire D1,5 analysant au moins 25 ganglions et des
traitements m
edicaux p
eriop
eratoires avec actuellement
un avantage a la chimioth
erapie pour tous les patients
ayant une tumeur de stade II-III (T3 et/ou N+). En phase
m
etastatique, plusieurs protocoles de polychimioth
erapie
permettent d’augmenter la dur
ee de vie des patients. Il est
indispensable de chercher l’hyperexpression du r
ecepteur
HER2, pr
esente dans 15 a 20 % des cas, pour permettre
l’utilisation du trastuzumab (inhibiteur de HER2) en
association a la chimioth
erapie. L’utilisation du trastuzumab avec le 5 fluorouracile et le cisplatine permet
d’augmenter significativement la dur
ee de vie des patients.
s : adenocarcinome de l’estomac, gastrite a Helicobacter
n Mots cle
pylori, chirurgie, chimiotherapie
Abstract
Adenocarcinoma of the stomach grows due to gastritis
lesions induced by infection with Helicobacter pylori (HP).
Recent data help to identify asymptomatic individuals at
high risk to justify endoscopy surveillance (age over
60 years, low serum pepsinogen I, antibodies to HP, family
history of gastric cancer). In those undergoing an
endoscopy, the routine use of OLGA score based on
histological analysis of antral and fundic biopsies is a way to
identify those at highest risk. The prognosis of stomach
cancer is serious and needs to improve the quality of surgery
with a D1,5 lymph node dissection, analyzing at least
25 lymph nodes and peri-operative medical treatment with
currently an advantage to chemotherapy for all patients
with tumor stage II-III (T3 and/or N+). In metastatic stage,
several chemotherapy regimens can increase the survival
time of patients. Currently, it is important to determine the
Pour citer cet article : Michel P, Iwanicki-Caron I. Adenocarcinome de l’estomac. Hepato Gastro 2011 ; 18 : 305-312. doi : 10.1684/
hpg.2011.0592
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
305
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
D ossier thematique
Ad
enocarcinome
gastrique
overexpression of the HER2 receptor, present in 15-20% of
cases, to allow the use of trastuzumab (HER2 inhibitor) in
combination with chemotherapy. The use of trastuzumab
with 5 fluorouracil and cisplatin significantly increases the
survival time of patients.
n Key words: gastric adenocarcinoma, Helicobacter pylori gastritis,
surgery, chemotherapy
Introduction
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.
L’incidence du cancer de l’estomac diminue en France
depuis plus de 30 ans, mais son pronostic reste grave. Le
^le de l’infection ro
a Helicobacter pylori (HP) est primordial
dans la cancerog
en
ese de l’ad
enocarcinome de l’estomac.
La connaissance des m
ecanismes aboutissant a
l’adenocarcinome doit aider le clinicien a s
electionner la
population a risque justifiant d’une surveillance endoscopique. Une fois l’ad
enocarcinome constitu
e, la prise en
charge comporte le bilan pr
eth
erapeutique et la d
efinition
de la strategie de traitement. Il est utile de connaı̂tre
les evolutions r
ecentes pour participer activement a la
proposition de traitement d
efinie en r
eunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie digestive. L’h
epatogastroenterologue occupe une place centrale dans le
diagnostic, le bilan et la prise en charge th
erapeutique de la
situation precanc
ereuse a la phase m
etastatique.
rogene
se applique
e a
la gestion
Cance
rogene
se
du risque de cancer : la cance
gastrique
roge
ne
se gastrique
Plusieurs facteurs favorisants la cance
ont ete identifi
es [1]. Les facteurs g
en
etiques, la consommation de sel, de tabac, l’infection par le virus Epstein-Barr
pesent pour 20 % alors que l’infection a HP repr
esente
80 % des facteurs de risque (figure 1). L’infection a HP est
la premiere etape du processus conduisant a l’ad
enocarcinome gastrique. Apr
es plusieurs d
ecennies, l’infection
a HP provoque une gastrite atrophique antrale et fundique.
L’etape cle et irr
eversible est repr
esent
ee par l’apparition de
foyers de metaplasie intestinale au sein de la gastrique
chronique fundique. L’objectif principal du gastroent
erologue est d’identifier puis de surveiller les patients a risque
eleve de cancer.
Helicobacter pylori
L’infection a
re e
tape du processus
est la premie
l’ade
nocarcinome gastrique
conduisant a
‘‘
’’
sence d’ante
ce
dents familiaux
La pre
sente un facteur de risque souvent
repre
glige
qui justifie l’e
radication syste
matique
ne
s au
de Helicobacter pylori chez les apparente
d’un patient porteur d’un
premier degre
nocarcinome de l’estomac
ade
‘‘
’’
En cas d’ant
ec
edent familial ou personnel de cancer de
l’estomac avant l’^
age de 50 ans et/ou de cancer lobulaire
du sein, il faut syst
ematiquement evoquer une predisposition h
er
editaire soit par mutation du g
ene de la E cadherine
(CDH1) soit dans le cadre d’un syndrome de Lynch et
pr
esenter le dossier en r
eunion de concertation pluridisciplinaire d’oncog
en
etique. Tr
es r
ecemment, une mise a
jour des recommandations sur ce sujet a et
e publi
ee [4].
Chez les sujets justifiant une endoscopie, il est recommand
e de faire au moins cinq biopsies dans l’estomac en
Hélicobacter pylori
Cancer
80 % + 20 %
Génétiques
Autres (EBV,
alcool, tabac,...)
Gastrite atrophique
Métaplasie intestinale
Chez les sujets asymptomatiques, plusieurs travaux
montrent que l’^
age sup
erieur a 60 ans, le sexe masculin,
la presence d’anticorps anti HP dans le s
erum et le taux
306
s
erique de pepsinog
ene I inf
erieur a 70 ng/mL sont des
facteurs li
es au risque de cancer gastrique avec un risque
relatif multipli
e par six a dix [2]. La pr
esence d’antec
edents
familiaux repr
esente egalement un facteur de risque
souvent n
eglig
e qui justifie l’
eradication syst
ematique
d’HP chez les apparent
es au premier degr
e d’un patient
porteur d’un ad
enocarcinome de l’estomac [3]. Il n’y a pas
de recommandation sur l’attitude a proposer a ce groupe
de sujets, mais il est raisonnable de proposer une
endoscopie digestive haute d
es le moindre doute clinique.
Figure 1. Les principaux facteurs de risque de l’adenocarcinome
gastrique d’apres Talley NJ [1].
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
D ossier thematique
Mise-au-point
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.
Adenocarcinome
gastrique
l’absence de lesion macroscopique, deux dans l’antre,
deux dans le fundus et une sur l’angulus [5]. En effet, le
risque de developper un ad
enocarcinome est li
e a
l’intensite de la gastrite atrophique, mais egalement a
son siege evalue par le score Operative Link on Gastritis
Assessement (OLGA) (tableau 1) [6]. Le si
ege fundique des
alterations de la muqueuse (gastrite de grade III,
m
etaplasie intestinale) est un signe important qui justifie
la surveillance endoscopique r
eguli
ere.
Les donnees retrospectives de la base de donn
ees
hollandaise montre que le risque de d
evelopper un
adenocarcinome gastrique en cas de m
etaplasie intestinale
est de l’ordre de 1,8 % a dix ans [7]. Cependant, la
localisation de la m
etaplasie n’est pas pr
ecis
ee dans ce
travail. Il est probable que le risque est tr
es largement
superieur en cas de m
etaplasie intestinale extensive
multifocale au sein de la muqueuse fundique. Ce travail
montre egalement qu’en pratique, 28 a 38 % seulement
des sujets a risque elev
e sont surveill
es par endoscopie.
Est-il possible de reduire le risque de cancer par l’
eradication
ese est avanc
e
d’HP alors que le processus de canc
erogen
(metaplasie intestinale, cancer in situ) ?
La reponse est oui. L’
etude randomis
ee japonaise a
montre une diminution du risque de cancer apr
es
traitement endoscopique de cancer superficiel avec une
diminution du risque de 66 % a trois ans (hazard ratio de
0,339 IC 95 % 0,157-0,729) [8]. Dans cette situation,
l’
eradication ne permet pas d’arr^
eter la surveillance
endoscopique mais diminue le risque de r
ecidive.
^ lon il faut
L’estomac c’est comme le co
risque e
leve
:
surveiller les sujets a
ne
– homme de plus de 60 ans avec pespinoge
70 ng/mL et Ac anti HP ;
I inferieur a
ce
dent familial de cancer
– sujet avec ante
de l’estomac ;
– et les sujets avec une gastrite OLGA III qui ont un
s e
leve
risque tre
‘‘
’’
nocarcinome gastrique
L’ade
tastatique
non me
nocarcinoLe traitement endoscopique concerne les ade
mes superficiels bien diff
erenci
es limit
es a la muqueuse
sans envahissement vasculaire ou lymphatique, quel que
soit le type histologique [9].
Le traitement curatif du cancer gastrique repose sur la
r
esection chirurgicale compl
ete de la tumeur primitive et
des territoires de drainage lymphatique. En cas de r
esection
histologiquement compl
ete (R0), le principal facteur
pronostique est la pr
esence d’un envahissement ganglionnaire. La survie a cinq ans est de 60 a 80 % en l’absence
d’envahissement ganglionnaire et de 15 a 30 % en
pr
esence d’un envahissement ganglionnaire [10]. La
connaissance du statut ganglionnaire d
epend du nombre
de ganglions examin
es et du site du curage [11]. Deux
etudes r
ecentes sugg
erent que les pratiques evoluent avec
une augmentation du nombre de ganglions d
etect
es sur les
pi
eces op
eratoires et une am
elioration de la survie [12, 13].
Les donn
ees des etudes de phase III europ
eennes r
ecentes
fournissent une estimation du r
esultat d’un traitement
chirurgical seul. L’influence de la qualit
e de l’acte
chirurgical est majeure avec des r
esultats de survie a
cinq ans qui varient de 23 a 49 % pour des tumeurs de
stade egal [14, 15].
de l’acte chirurgical
L’influence de la qualite
sultats de survie a
est majeure avec des re
49 % pour des tumeurs
cinq ans qui varient de 23 a
gal
de stade e
‘‘
’’
des malades op
En pratique, la grande majorite
eres en
France ont un ad
enocarcinome gastrique de stade
sup
erieur ou egal a IIA de la classification UICC (en
pratique N+ et/ou T 3). L’am
elioration des pratiques
chirurgicales avec l’adoption syst
ematique du curage
de la gastrite atrophique et
Tableau 1. Evaluation
du risque de cancer de l’estomac en fonction de l’intensite
ge dans l’estomac. Score OLGA selon Rugge M et al. [6].
de son sie
Corps
Score d’atrophie
Pas d’atrophie
ge
re
Atrophie le
re
e
Atrophie mode
ve
re
Atrophie se
(score 0)
(score 1)
(score 2)
(score 3)
Antre
Pas d’atrophie
Stade 0
Stade I
Stade II
Stade II
Antre
ge
re
Atrophie le
Stade I
Stade I
Stade II
Stade III
Antre
re
e
Atrophie mode
Stade II
Stade II
Stade III
Stade IV
Antre
ve
re
Atrophie se
Stade III
Stade III
Stade IV
Stade IV
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
307
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
D ossier thematique
Ad
enocarcinome
gastrique
D1,5 (25 ganglions examin
es) peut permettre d’esp
erer
un risque de r
ecidive de l’ordre de 50 %. Pour
descendre sous ce seuil. Il est n
ecessaire d’envisager
des traitements compl
ementaires a la chirurgie adapt
es
aux sites de recidive de la maladie. Les curages extensifs
D2 ou D3 n’ont pas montr
e d’effet b
en
efique sur la
survie [16].
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ri-gastriques : D1 (en praCurage des ganglions pe
tique superieur a 15 ganglions)
Curage des ganglions p
eri-gastriques et r
egionaux :
D2 (en pratique sup
erieur a 25 ganglions plus
splenectomie)
Curage des ganglions p
eri-gastriques et r
egionaux
sans splenectomie : D1,5
vis
Les sites de recidive apr
es une chirurgie a
ee curative
(R0) ont ete etudi
es dans deux grandes s
eries asiatiques
comportant plus de 500 patients op
er
es selon une
procedure rigoureuse [17, 18]. La r
ecidive etait locor
egionale dans 32,5 %, p
eriton
eale dans 45,9 % et
hematogene (a distance) dans 34,2 % des cas. Pour le
sous-groupe des tumeurs T3 la r
ecidive etait locor
egionale
dans 66 % des cas et pour les tumeurs N1-2 la r
ecidive
etait locoregionale dans plus de 30 % des cas. Cette
analyse justifie l’
evaluation de traitements syst
emiques et
locoregionaux associ
es a la chirurgie.
L’efficacite de la chimioth
erapie syst
emique a ete evalu
ee
en utilisation postop
eratoire (adjuvante) et en utilisation
perioperatoire (pr
e- et postop
eratoire).
Une meta-analyse des donn
ees individuelles de 17 essais
portant sur 3 838 patients montre un effet b
enefique de
la chimiotherapie postop
eratoire a base de 5 fluorouracile
avec une diminution du risque de d
ec
es de 18 % (hazard
ratio 0,82 IC 95 % : 0,76-0,90, p < 0,001) [19]. Pour
les etudes europ
eennes, l’effet b
en
efique reste statistiquement significatif (hazard ratio 0,83 IC 95 % :
0,74-0,94).
evalu
e la chimioth
erapie
Deux etudes randomis
ees ont perioperatoire. Une etude britannique multicentrique
randomisee [15] a evalu
e l’int
er^
et d’une chimioth
erapie
pre et postop
eratoire par epirubicine-cisplatine-5FU
versus chirurgie seule. Les risques de r
ecidive et de d
ec
es
etaient significativement diminu
es dans le bras chimiotherapie de respectivement 30 et 25 %, avec des
hazard ratio de 0,7 (IC 95 % 0,56-0,88) p = 0,002 et
0,75 (IC 95 % 0,60-0,93) p = 0,009. Le taux de survie a
cinq ans des patients du groupe chirurgie seule etait
particulierement faible (23 %) et les crit
eres de qualit
e de
la chirurgie n’
etaient pas connus. La survie du groupe
308
cinq ans. Une
chimioth
erapie et chirurgie etait de 36 % a
etude française, multicentrique randomis
ee, a compar
e la
chirurgie seule a la chirurgie encadr
ee de deux cures de
chimioth
erapie par 5 fluorouracile et cisplatine. Parmi les
224 patients inclus, 64 % avaient une tumeur du cardia.
Les risques de r
ecidive et de d
ec
es etaient significativees dans le groupe chimioth
erapie de 35 et
ment diminu
21 % respectivement, avec des hazard ratio de 0,65
(IC 95 % 0,48-0,89) et 0,69 (IC 95 % 0,50-0,95). Le
pourcentage de patients vivants sans r
ecidive a cinq ans
etait significativement sup
erieur dans le groupe chimioth
erapie (34 vs 17 %, p = 0,018) [20]. Cette strat
egie
de chimioth
erapie p
eriop
eratoire est r
ealisable en routine,
dans les deux etudes la chimioth
erapie pr
eop
eratoire
a et
e r
ealis
ee chez plus de 85 % des patients et la
chimioth
erapie postop
eratoire n’a et
e possible que dans
40 % des cas.
Parmi les traitements locor
egionaux, la radioth
erapie a et
e
la plus evalu
ee.
La radioth
erapie perop
eratoire est une technique
s
eduisante, mais son accessibilit
e est toujours r
eduite
en raison de la lourdeur du plateau technique n
ecessaire.
La radiochimioth
erapie postop
eratoire a et
e validee par les
r
esultats de l’
etude am
ericaine publi
ee en 2001 [21]. La
population etudi
ee etait compos
ee de l
esions T3 dans plus
de 60 % des cas avec un envahissement ganglionnaire
trois ans, les risques relatifs de
dans 85 % des cas. A
recidive et de deces en l’absence de traitement adjuvant
etaient augment
es respectivement de 52 (hazard ratio 1,52
IC 95 % 1,23-1,86) et 35 % (hazard ratio 1,35 IC 95 %
1,09-1,66). La survie sans r
ecidive a trois ans etait de 31 %
dans le bras chirurgie contre 48 % dans le bras chirurgie
plus radiochimioth
erapie. La survie globale a trois ans etait
de 41 % dans le bras chirurgie seule et de 50 % dans le
bras chirurgie plus radiochimioth
erapie. L’analyse de la
courbe de survie du bras chirurgie montre que la survie
globale a cinq ans est de l’ordre de 30 %. Ce r
esultat a et
e
obtenu alors que 54 % des patients avaient et
e op
er
es de
mani
ere suboptimale (lymphadenectomie inf
erieur a D1).
R
etrospectivement, l’index de Maruyama a et
e calcul
e.
Cet index permet d’estimer la probabilit
e d’envahissement
des stations ganglionnaires de la classification japonaise, a
partir de donn
ees cliniques et anatomopathologiques
es elev
e trouv
e dans la population
simples. L’index moyen tr
de l’
etude am
ericaine signifie qu’une proportion importante, estim
ee a 70 % des patients, a eu une resection
incompl
ete laissant en place du tissu ganglionnaire
m
etastatique [22]. La radiochimioth
erapie postop
eratoire
a donc d
emontr
e son efficacit
e dans la population des
patients op
er
es de mani
ere suboptimale d’un cancer de
l’estomac. Une etude de registre r
ealis
ee au Canada
sur plus de 4 000 patients trait
es par chirurgie ou
chirurgie puis radiochimioth
erapie semble confirmer
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
D ossier thematique
Mise-au-point
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Adenocarcinome
gastrique
rapie postope
ratoire. Les
l’inter^et de la radiochimiothe
hazard ratio etaient de 0,71, p = 0,000 7 et 0,66,
p < 0,000 1 respectivement pour les stades III et IV (M0)
de [23].
rapie postope
ratoire
La radiochimiothe
montre
son efficacite
a de
re
s
dans la population des patients ope
re suboptimale d’un cancer
de manie
de l’estomac
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.
‘‘
’’
re
s avec un curage
Qu’en est-il chez les patients ope
ganglionnaire optimal ? Une etude cor
eenne comparative, prospective sur 990 patients mais non randomis
ee
apporte une partie de la r
eponse avec un niveau de preuve
faible. Dans ce travail, le traitement postop
eratoire
comportait une radiochimioth
erapie selon les m^
emes
modalites que dans l’
etude am
ericaine (45 Gy, 5 Fluoruracile bolus et acide folinique). Le groupe chirurgie seule
etait compose de patients s
electionn
es pour la radiochimiotherapie dont l’entourage avait refus
e le traitement
postoperatoire. [24]. Dans les deux groupes, l’analyse du
statut ganglionnaire a port
e sur plus de 25 ganglions chez
respectivement 85 et 87 % des patients. Le b
en
efice en
faveur du groupe radiochimioth
erapie a et
e trouv
e pour la
survie globale a cinq ans dans le groupe des stades IIIA
(61,6 vs 43,9 %, p = 0,001 3) et IIIB (40,8 vs 20,5 %,
p = 0,004 5) avec un hazard ratio respectivement de 0,60
(IC 95 % 0,43-0,83) et 0,53 (IC 95 % 0,34-0,84). Ces
r
esultats plaident en faveur d’un effet b
en
efique de la
radiochimiotherapie dans la population des patients
operes avec un curage ganglionnaire sup
erieur a D1.
Cependant, ce traitement pr
esente des limites. Lazagne
R
ecemment, l’inefficacit
e de la radiochimioth
erapie postoperatoire a ete sugg
er
ee pour les ad
enocarcinomes a
cellules independantes [25]. Enfin, il est indispensable de
rappeler que la radiochimioth
erapie postop
eratoire ne
peut ^etre realisee que chez des patients en etat gen
eral
et nutritionnel satisfaisant. Dans les etudes am
ericaine
et coreenne, les patients n’
etaient eligibles que si
l’apport calorique quotidien etait sup
erieur a 1500 kcal.
Cette precaution doit ^
etre maintenue pour eviter de
r
ealiser ce type de traitement a des patients d
enutris et
les exposer a des complications s
ev
eres [26]. Cette
limite ne permet pas de connaı̂tre la faisabilit
e de la
radiochimiotherapie postop
eratoire sur une population
de patients operes d’un cancer de l’estomac. En effet,
etait pratiqu
ee
dans l’etude americaine la randomisation en postoperatoire chez des patients aptes a recevoir le
traitement.
La radiochimioth
erapie pr
eop
eratoire pr
esente l’avantage
th
eorique d’^
etre r
ealisable chez tous les malades op
erables d’un ad
enocarcinome de l’estomac. Cette strat
egie
pr
eop
eratoire a et
e
evalu
ee dans un petit nombre d’
etudes
de phase II [27-29]. La dose totale de radioth
erapie utilis
ee
est de 45 Gy en etalement classique, dans les trois
etudes. Les sch
emas de chimioth
erapie ont associe du
5 fluorouracile et du cisplatine plus ou moins paclitaxel
avec de mani
ere concomitante a la radioth
erapie du 5FU en
perfusion continue associ
ee ou non a du paclitaxel. La
faisabilit
e des sch
emas etudi
es etait sup
erieure ou egale
a 80 %. Une r
eponse compl
ete histologique a ete
constat
ee dans plus de 20 % des cas. Cependant, une
toxicit
e grade 4 est rapport
ee chez plus de 20 % des
patients. La progression m
etastatique sous la forme
d’une carcinose p
eriton
eale est la principale cause de
non-r
esection de la tumeur chez les patients trait
es par
radiochimioth
erpaie pr
eop
eratoire [30]. Cette option
th
erapeutique ne doit pas ^
etre utilis
ee en dehors d’une
etude clinique.
rapie pe
riope
ratoire est
La chimiothe
actuellement le traitement efficace le plus
cidive
^ r pour diminuer le risque de re
su
ratoire. En pratique on peut utiliser soit
postope
pirubicine-cisplatine-5FU) ou
trois cycles d’ECF (e
pirubicine-oxaliplatine-capecitabine) soit
d’EOX (e
s
quatre cycles de LV5FU2 cisplatine avant et apre
la chirurgie. Les deux solutions se re alisent
sur 42 jours (trois cycles de 21 jours ou quatre
de 14 jours)
‘‘
’’
nocarcinome de l’estomac
L’ade
tastatique
me
En dehors de situations sp
ecifiques (h
emorragie, obstruction), la chirurgie n’est pas envisag
ee. La question reste
cependant non r
esolue dans quelques rares cas de
m
etastases h
epatiques facilement r
es
ecables parfaite
ment stables sous chimiotherapie.
La chimioth
erapie syst
emique doit ^
etre envisag
ee avec le
patient si son etat g
en
eral le permet (activit
e au moins
50 % de la journ
ee). L’effet des poly-chimioth
erapies a
et
e d
emontr
e mais reste modeste avec des m
edianes de
survie dans les etudes randomis
ees qui restent inf
erieures
a 12 mois. Il est indispensable d’int
egrer ce traitement a
un projet personnel du patient, ce travail doit ^
etre fait en
consultation lors de la pr
esentation du plan personnalis
e
de soin. Les principaux protocoles de chimioth
erapie
recommand
es dans le th
esaurus national de canc
erologie
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
309
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
D ossier thematique
Ad
enocarcinome
gastrique
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rapies de l’ade
nocarcinome gastrique me
tastatique, selon le the
saurus
Tableau 2. Principales polychimiothe
rologie digestive (version 2010 non encore disponible online).
national de cance
Niveau de recommandation
Protocole
Commentaires
rence, grade B
R
efe
5 Fluorouracile
Cisplatine
Trastuzumab
Si hyperexpression de HER2
Immunohistichimie 3+
Ou immunohistochimie 2+ et hybridation
in situ positive
jection ventricule
Surveillance fraction d’e
gauche/3 mois
rence, grade B
R
efe
Epirubicine
Cisplatine (ou oxaliplatine)
5 Fluorouracile (ou capecitabine)
rence, grade B
R
efe
Docetaxel
Cisplatine
5 Fluorouracile
rence, grade B
R
efe
Cisplatine
5 Fluorouracile
rence, grade C
R
efe
FOLFOX
rence, grade C
R
efe
FOLFIRI
Pas de difference d’efficacite par rapport a
rance
ECF mais meilleure tole
Option
LV5FU2 simplifie
Utilisable chez le sujet ^age
Option, accord professionnel
LV5FU2
Cisplatine
s utilise
mais pas de validation scientifique
Tre
vention primaire de l’hemato toxicite
Pre
par G CSF
digestive sont rappel
es dans le tableau 2 [31]. Parmi les
donnees les plus r
ecentes, l’
etude de la FFCD 0307
montre que le FOLFIRI (LV5FU2 + irinot
ecan) a une
efficacite identique a celle d’une polychimiotherapie de
reference comme l’ECX (
epirubicine, cisplatine, xeloda)
avec une meilleure tol
erance [32]. L’irinotecan n’a
cependant pas d’autorisation de mise sur le march
e dans
cette indication. L’introduction d’une th
erapie cibl
ee
inhibitrice de tyrosine kinase (HER2) apporte un el
ement
nouveau. Comme certains cancers du sein, 15 a 20 % des
cancers de l’estomac surexpriment le r
ecepteur HER2.
L’utilisation d’une association de chimioth
erapie (5 fluorouracile, cisplatine) et d’inhibiteur d’HER2 (trastuzumab)
a montre une efficacit
e sup
erieure a la chimioth
erapie
seule (hazard ratio 0,74 IC 95 % 0,60-0,91 p = 0,0046),
dans le groupe des patients dont la tumeur surexprime
HER2 [33]. L’utilisation du trastuzumab (herceptin1)
necessite une surveillance trimestrielle de la fonction
cardiaque. La recherche de l’hyperexpression du r
ecepteur HER2 peut ^
etre faite sur la pi
ece op
eratoire ou sur
les biopsies endoscopiques par immunohistochimie ou
hybridation in situ. Les recommandations europ
eennes
310
Surveillance de la fonction cardiaque
pour la d
etermination du statut HER2 ont et
e r
ecemment
publi
ees [34].
cessaire de chercher une
Il est ne
hyperexpression de HER2 dans le cancer
de l’estomac
‘‘ ’’
Conclusion
Le cancer de l’estomac garde un pronostic tr
es sev
ere et
justifie l’identification des groupes a risque a surveiller par
endoscopie. Le traitement pr
eventif comporte l’
eradication
de l’infection a HP, mais ne dispense pas de la surveillance
endoscopique. Le traitement a but curatif du cancer de
l’estomac evolue a la fois en optimisant le traitement
chirurgical et en associant la chimioth
erapie perioperatoire.
Une proposition d’arbre de d
ecision est pr
esent
ee dans la
figure 2. En situation metastatique, la possibilit
e d’utiliser
un anti HER2 doit ^
etre syst
ematiquement evoquee.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 18 n8 3, mai-juin 2011
D ossier thematique
Mise-au-point
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Adenocarcinome
gastrique
OMS
Perte de poids
ECG +/- echocœur
Clearance créatinine
NFS, TP, TCA
Albumine
Adénocarcinome gastrique (histologie)
non linitique chez un patient opérable
TDM TAP Injecté M0
Sténose
hémorragie
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Non urgent
Chirurgie :
gastrectomie + curage D1.5
N+ et/ou T3
N0 et T<3
Chimiothérapie
péri-opératoire
Echoendoscopie
+/- coelioscopie
Résection R0
N+ et/ou T>2
N0+ et/ou T>2
N0 et T<3
OMS 0-1
1500 Kcal/24h
Radio-Chimio
Si pas de cellules
indépendantes
Chirurgie :
gastrectomie + curage D1.5
N0 et T<3
Surveillance
OU
Chimio.
à base de 5FU
Figure 2. Proposition d’arbre de decision pour un adenocarcinome gastrique de stade II ou III.
re
^ts : non renseign
Conflits d’inte
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