LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE LA SÉCURITÉ DES SOINS COMME VALEUR D’ÉQUIPE, OU LA PERFORMANCE COLLECTIVE AU SERVICE DE LA SÉCURITÉ DES SOINS BLANDINE TOITOT COORDONNATEUR PÔLE DE FORMATION EN IFSI RÉGIONAL D'ENSEIGNEMENT ET DE FORMATION AUX MÉTIERS DE LA SANTÉ CHU DE TOULOUSE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Le contexte Contexte international OMS en 2002 : Résolution sur la sécurité des patients EU en 2009 : Recommandations Contexte national ENEIS en 2004 et 2009 300 000 EIG/an Un tiers évitable En 2011, le HCSP plaide pour une politique globale de sécurité du patient En 2013, PNSP Mobilisation mondiale pour la sécurité des soins Dynamique européenne et internationale Approche systémique et coordonnée LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 2 La périnatalité L’obstétrique Spécialité qui implique de nombreuses activités En France, (Rapport Euro Péristat - 2013) 8% des accouchements compliqués Un double enjeu : la mère et l’enfant par un EIG Spécialité qui génère le plus de plaintes Mortalité maternelle entre 50 et 100 / an Évitable dans la moitié des cas Démarche Qualité en Secteur de Naissance Pratique exigible prioritaire de l’HAS pour la certification 2014 LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 3 Intérêt du « travailler ensemble » pour la sécurité des soins au secteur de naissance de Toulouse Complexité des soins Hyperspécialisation des professionnels de santé Multiplicité des acteurs, rotation des équipes Trouver des solutions efficaces « le travail en équipe est un élément essentiel pour la sécurité des patients » (HAS 2011) Le retour d’expériences des catastrophes aériennes Cause racine majeure: manque de coordination et autres défauts de communication LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 4 Choix de la méthode AMDEC Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité(*) Recommandée par la HAS Démarche proactive et préventive Démarche Collaborative Méthode d’analyse reconnue efficace pour réduire la probabilité d’occurrence d’EI Identification d’EI passés Identification des risques 1. Collecte d’informations d’un panel représentatif d’acteurs 2. Exploitation des résultats 3. Communication des résultats, suivi des actions d’amélioration (*) Criticité d’un EI = (fréquence) × (gravité) × (indice de détection) LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 5 Déroulement sur quatre phases Préparation • engagement de la direction • constitution du groupe de travail • périmètre de l'étude • programmation Analyse du processus • description du processus • identification des risques Facteurs de succès Analyse des risques • valorisation des risques • hiérarchisation des risques Actions d’amélioration • identification des actions d'amélioration prioritaires • plan d'actions • suivi LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 6 Préparation > Première itération Une évaluation programmée sur 10 mois une centaine de professionnels concernés Un engagement écrit de la Direction Groupe de pilotage représentatif de l’organisation Réunions en groupes restreints avec les opérationnels Une réunion plénière mensuelle • • • traiter les résultats les analyser prioriser les actions LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 7 PROCESSUS MANAGEMENT La description et analyse du processus STRATEGIE Réglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc.... Relations parturiente, couple, correspondants du réseau périnatal « CLIENTS » Relations instances Gestion budgétaire Ressources humaines UNITE d’ACCUEIL d’URGENCE EXPULSION DELIVRANCE Soins de la mère Parturiente Médecin PRE-TRAVAIL CONSULTATIONS TRAVAIL ACCUEIL PROCESSUS CLE PARCOURS DE LA PARTURIENTE (indicateurs, satisfaction, RMM, etc…) SECTEUR DE NAISSANCE Grossesses Pathologiques Sage-femme Management de la qualité & de la sécurité SORTIE vers SECTEUR HOSPITALISATION « CLIENTS » Césarienne programmée Femme Couple Nouveau-né Suite de couches Observation et soins immédiats du nouveau-né UNM SSPI Dépôt de sang EFS Réanimation adulte Hygiène Gestion des déchets Chirurgie pédiatrique GBM CLIN Néonatalogie Locaux Equipement Fluides Réanimation néonatale Achats Logistique Transports Pharmacie Archives PROCESSUS DE SOUTIEN SALLE CESARIENNE Imagerie Radiologie interventionnelle Laboratoire Médecin Sages-femmes Infirmières Puéricultrices Assistantes sociales Psychologues PMI Interprètes Le Prado DSIO Système d’information Gestion documentaire Représentation / compréhension commune nécessaire à l’évaluation par le Groupe LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 8 Analyse des risques > production du groupe de pilotage groupe de pilotage • • • Représentants de l’organisation : opérationnels et décisionnaires Ingénieur qualité du SDN et de la direction du CHU en charge du pôle Leaders d’opinions Des acteurs très variés... Un défi à relever… Opportunité : rendre moteurs les leaders position dominante dans l’échange d’informations • faculté d’atteindre les hésitants • Capacité à fédérer • LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Travailler ensemble pour construire ensemble Blandine TOITOT Page 9 Analyse des risques > Animation du groupe de travail Animer un groupe « artificiel » • Casser les barrières entre participants • Respect mutuel • Technique d’animation participative • Prise en compte de TOUTES les opinions Démarche participative et interactive Chaque participant inscrit un risque qu’il considère comme prévalent du processus sur un post-it, maxi 3 post-it • Chaque participant vient positionner ses post-it sur le schéma avec un commentaire succinct STRATEGIE Réglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc.... Relations parturiente, couple, correspondants du réseau périnatal « CLIENTS » Relations instances Gestion budgétaire Ressources humaines • Parturiente ACCUEIL PRE-TRAVAIL CONSULTATIONS TRAVAIL Médecin SORTIE vers SECTEUR HOSPITALISATION « CLIENTS » Césarienne programmée Femme Couple Nouveau-né Suite de couches Observation et soins immédiats du nouveau-né Locaux Equipement Fluides GBM CLIN Hygiène Gestion des déchets SSPI Dépôt de sang EFS Réanimation néonatale Achats Logistique Transports Pharmacie Archives Discussion plénière (indicateurs, satisfaction, RMM, etc…) EXPULSION DELIVRANCE Soins de la mère UNM SALLE CESARIENNE PROCESSUS DE SOUTIEN • PROCESSUS CLE PARCOURS DE LA PARTURIENTE UNITE d’ACCUEIL d’URGENCE Sage-femme Management de la qualité & de la sécurité SECTEUR DE NAISSANCE Grossesses Pathologiques Chirurgie pédiatrique • Réanimation adulte Représentation du processus affichée au mur Néonatalogie • PROCESSUS MANAGEMENT Méthode: Métaplan Imagerie Radiologie interventionnelle Laboratoire Médecin Sages-femmes Infirmières Puéricultrices Assistantes sociales Psychologues PMI Interprètes Le Prado DSIO Système d’information Gestion documentaire Hiérarchisation des risques LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 10 Résultats et plan d’actions de la première itération AMDEC Cartographie Collecte Action Fréquence Défaillance Sous-processus: Effet: Barrière Fréquence: préventive: Processus transfert Indice Cause: ou résiduelle: potentielle: Gravité: mode de dans étape: une régulation pas criticité PEC de minime une pas de fois détection: indisponibilité non PEC place initiale: de maternité par compliquée par NN mois ledu néant réseau de du Criticité Gravité Sous-sous Action résiduelle résiduelle: processus: Processus corrective: identique pas de transfert néant changement àchangement laRésultats criticité NN des Perturbation risques MATERMIP fréquence secteur Indice indice niveau «de modérée suite en de de xsynthèse gravité pre fréquence: fréquence: Ide ou oucouches sans II=post 31xincidence 33 partum 1 =» 3 Secteur Indice initiale de de gravité: naissance = Criticité 1(acceptable Indice dedans gravité: dans 1l’état) envert vert Criticité acceptable l’état: C1 en Présence forte des risques liés au milieu Prédominance des risques liés à la main d’œuvre Plan d’actions à échéances brèves nécessitant un délai plus long de réalisation impliquant l’intervention d’autres instances décisionnelles LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 11 Un an plus tard un audit interne (octobre 2015) Objectif de l’audit • Exigence réglementaire • S’assurer de la conformité du SMQ au regard des exigences du guide méthodologique Qualité et sécurité des soins dans le secteur naissance de la HAS Auditeurs • Ingénieur qualité du secteur de naissance • Sage-femme référente qualité Destinataires • • Comité de pilotage Direction du pôle LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 12 Forces et réserves soulignées par l’AUDIT Forces Engagement des responsables But commun / objectifs mesurables Réseaux de communication transverses développés Surveillance de la situation : tableaux de bord Auto-évaluation Ateliers de simulation Réserves Communication ascendante et descendante à développer Sous-déclaration des évènements indésirables (Faute / sanction) LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 13 Le CHU de Toulouse face à la déclaration des EI Déclaration des Évènements Indésirables sur l’Intranet du CHU accessible à tous les professionnels de santé EI Secteur naissance Évènement indésirables Mais PFAD tout OK Existence d’une charte de signalement des EI Analyse systémique et pédagogique sur le terrain des EI Propositions d’actions d’amélioration Campagnes de sensibilisation à la déclaration LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 14 En synthèse, la gestion des risques dans un secteur de soins Constat Grande variabilité des situations de soins Faillibilité humaine, en particulier dans les cas rares et imprévus Actions Travailler sur l’erreur : RMM Optimiser les interactions humaines (Simulation) Travailler sur la réussite Développer l’adaptabilité des organisations et pratiques Dans la V2014, notion d’équipe entrainée, certification d’équipe LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 15 De la sécurité à la résilience Complexité croissante des systèmes et organisations Variabilité des situations Réponse intervention de différentes spécialités imbriquées et interdépendantes Conséquence nouveaux risques liés aux interactions de plus en plus nombreuses Nécessité d’adapter l’approche de la gestion des risques € Contraintes économiques croissantes Ultra sécurisation des systèmes Multiplication des procédures et protocoles et variabilité des situations standardisation des comportements, diminution des capacités d’analyse des acteurs Le professionnel de santé doit rester vigilant et adaptable à la variabilité des situations résilience LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 16 La résilience des organisations En physique, la résilience est la capacité des matériaux à résister aux chocs - du verbe latin resilire (rebondir) Résilience des organisations Capacité à absorber une perturbation, à se réorganiser et à reprendre une fonctionnement nominal après la survenance de cette perturbation Aptitude intrinsèque d’un système à ajuster son fonctionnement dans des conditions extrêmes, rares et imprévues Articulation de stratégies normalisées ( protocoles ) ET savoir faire expérimental Adaptation de l’organisation face aux variabilités des situations Aptitude à la résilience indicateur de maturité d’une équipe LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 17 Face à la variabilité de situations… … une équipe compétente aujourd’hui, c’est une équipe en capacité de Respecter les protocoles et procédures mais AUSSI savoir gérer des situations de plus en plus variées Savoir gérer l’imprévu Développer des compétences « adaptatives » Au-delà d’un savoir, d’un savoir-faire et d’un savoir-être…. UN SAVOIR FAIRE FACE ENSEMBLE Grace à des compétences collectives LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 18 Perspectives > Agir sur la maturité de l’organisation DEFI : maintenir une dynamique pérenne d’amélioration et résilient 4 Agir en sécurité 5 3 2 1 La sécurité intégrée aux pratiques soignantes LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 19 Construire ensemble pour sécuriser les soins... Des leviers pour l’ancrage d’une culture de la sécurité des soins Analyse réflexive des acteurs sur leurs pratiques Réflexion en interdisciplinarité Décisions collectives fédératrices Vigilances partagées Formation en équipe Un engagement de chacun à tous les niveaux de la démarche qualité La performance collective au service de la sécurité des soins LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 20 Références bibliographiques To Err Is Human: Building a Safer Health System, Volume 627 Par Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, national academy press – 2101 Constitution avenue, N.W.,Washington, DC 20418, February 2001 HAS La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique, 2011 Haut Conseil de la Santé Publique - Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients Principes et préconisations - Collection Avis et Rapports- Novembre 2011 OMS - Patient Safety Curriculum Guide – Multi-professionnal Edition - Organisation mondiale de la Santé (2011) Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008 Vincent C. Patient Safety. Chapitre 5 : Reporting and learning systems. Wiley-Blackwell ed. Oxford, second edition 2010, 416 pages Hollnagel, E. (1993) analyse de la fiabilité humaine: Contexte et contrôle. Londres: Academic Press. Erik Hollnagel, professeur à l'Université du Danemark du Sud et consultant en chef au Centre d'amélioration de la qualité et professeur émérite au Département d'informatique et de sciences de l'information (IDA) à l'Université de Linköping (LIU), Suède LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016 Blandine TOITOT Page 22