La gestion des risques en secteur de naissance ou la

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
LA SÉCURITÉ DES SOINS COMME VALEUR D’ÉQUIPE,
OU LA PERFORMANCE COLLECTIVE AU SERVICE DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
BLANDINE TOITOT
COORDONNATEUR DE FORMATION EN IFSI
PÔLE RÉGIONAL D'ENSEIGNEMENT ET DE FORMATION AUX MÉTIERS DE LA SANTÉ
CHU DE TOULOUSE
SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016
Blandine TOITOT
Le contexte
Contexte national
ENEIS en 2004 et 2009
300 000 EIG/an
Un tiers évitable
En 2011, le HCSP plaide pour une politique
globale de sécurité du patient
En 2013, PNSP
Contexte international
OMS en 2002 : Résolution sur
la sécurité des patients
EU en 2009 : Recommandations
Mobilisation mondiale pour la sécurité des soins
Dynamique européenne et internationale
Approche systémique et coordonnée
Page 2

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016
Blandine TOITOT
La périnatalité
L’obstétrique
Spécialité qui implique de nombreuses
activités
Un double enjeu : la mère et l’enfant
Spécialité qui génère le plus de plaintes
En France,
(Rapport Euro Péristat - 2013)
8% des accouchements compliqués
par un EIG
Mortalité maternelle entre 50 et 100 / an
Évitable dans la moitié des cas
Démarche Qualité en Secteur de Naissance
Pratique exigible prioritaire de l’HAS pour la certification 2014
Page 3

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016
Blandine TOITOT
Intérêt du « travailler ensemble » pour la sécurité des soins au secteur
de naissance de Toulouse
Complexité des soins
Hyperspécialisation des professionnels de santé
Multiplicité des acteurs, rotation des équipes
Page 4
« le travail en équipe est un élément essentiel pour la sécurité des patients »
(HAS 2011)
Le retour d’expériences des catastrophes aériennes
Cause racine majeure: manque de coordination et autres défauts de communication
Trouver des solutions
efficaces

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016
Blandine TOITOT
Choix de la méthode AMDEC
Démarche proactive et préventive
Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité(*)
(*) Criticité d’un EI = (fréquence)
× (gravité) × (indice de détection)
1. Collecte d’informations d’un panel
représentatif d’acteurs
2. Exploitation des résultats
3. Communication des résultats, suivi des
actions d’amélioration
Démarche Collaborative
Identification d’EI passés
Identification des risques
Recommandée par la HAS Méthode d’analyse reconnue efficace pour
réduire la probabilité d’occurrence d’EI
Page 5