La gestion des risques en secteur de naissance ou la

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LA
GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE
LA SÉCURITÉ DES SOINS COMME VALEUR D’ÉQUIPE,
OU LA PERFORMANCE COLLECTIVE AU SERVICE DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
BLANDINE TOITOT
COORDONNATEUR
PÔLE
DE FORMATION EN
IFSI
RÉGIONAL D'ENSEIGNEMENT ET DE FORMATION AUX MÉTIERS DE LA SANTÉ
CHU
DE
TOULOUSE
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Le contexte
Contexte international
OMS en 2002 : Résolution sur
la sécurité des patients
EU en 2009 : Recommandations
Contexte national
ENEIS en 2004 et 2009
300 000 EIG/an
Un tiers évitable
En 2011, le HCSP plaide pour une politique
globale de sécurité du patient
En 2013, PNSP
Mobilisation mondiale pour la sécurité des soins
Dynamique européenne et internationale
Approche systémique et coordonnée
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La périnatalité
L’obstétrique
Spécialité qui implique de nombreuses
activités
En France,
(Rapport Euro Péristat - 2013)
8% des accouchements compliqués
Un double enjeu : la mère et l’enfant
par un EIG
Spécialité qui génère le plus de plaintes
Mortalité maternelle entre 50 et 100 / an
Évitable dans la moitié des cas
Démarche Qualité en Secteur de Naissance
Pratique exigible prioritaire de l’HAS pour la certification 2014
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Intérêt du « travailler ensemble » pour la sécurité des soins au secteur
de naissance de Toulouse
 Complexité des soins
 Hyperspécialisation des professionnels de santé
 Multiplicité des acteurs, rotation des équipes
Trouver des solutions
efficaces
« le travail en équipe est un élément essentiel pour la sécurité des patients »
(HAS 2011)
Le retour d’expériences des catastrophes aériennes
Cause racine majeure: manque de coordination et autres défauts de communication
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Choix de la méthode AMDEC
Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité(*)
Recommandée par la HAS
Démarche proactive et préventive
Démarche Collaborative
Méthode d’analyse reconnue efficace pour
réduire la probabilité d’occurrence d’EI
Identification d’EI passés
Identification des risques
1. Collecte d’informations d’un panel
représentatif d’acteurs
2. Exploitation des résultats
3. Communication des résultats, suivi des
actions d’amélioration
(*) Criticité d’un EI = (fréquence)
× (gravité) × (indice de détection)
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Déroulement sur quatre phases
Préparation
• engagement de la direction
• constitution du groupe de travail
• périmètre de l'étude
• programmation
Analyse du processus
• description du processus
• identification des risques
Facteurs de
succès
Analyse des risques
• valorisation des risques
• hiérarchisation des risques
Actions d’amélioration
• identification des actions
d'amélioration prioritaires
• plan d'actions
• suivi
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Préparation > Première itération
 Une évaluation programmée sur 10 mois
 une centaine de professionnels concernés
 Un engagement écrit de la Direction
 Groupe de pilotage représentatif de l’organisation
 Réunions en groupes restreints avec les opérationnels
 Une réunion plénière mensuelle
•
•
•
traiter les résultats
les analyser
prioriser les actions
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PROCESSUS
MANAGEMENT
La description et analyse du processus
STRATEGIE
Réglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc....
Relations parturiente, couple,
correspondants du réseau périnatal
« CLIENTS »
Relations
instances
Gestion
budgétaire
Ressources
humaines
UNITE d’ACCUEIL
d’URGENCE
EXPULSION
DELIVRANCE
Soins de la mère
Parturiente
Médecin
PRE-TRAVAIL
CONSULTATIONS
TRAVAIL
ACCUEIL
PROCESSUS CLE
PARCOURS DE LA PARTURIENTE
(indicateurs, satisfaction, RMM, etc…)
SECTEUR
DE NAISSANCE
Grossesses Pathologiques
Sage-femme
Management de la qualité & de la sécurité
SORTIE vers SECTEUR
HOSPITALISATION
« CLIENTS »
Césarienne
programmée
Femme
Couple
Nouveau-né
Suite de
couches
Observation
et soins immédiats
du nouveau-né
UNM
SSPI
Dépôt de
sang EFS
Réanimation
adulte
Hygiène
Gestion
des
déchets
Chirurgie
pédiatrique
GBM
CLIN
Néonatalogie
Locaux
Equipement
Fluides
Réanimation
néonatale
Achats
Logistique
Transports
Pharmacie
Archives
PROCESSUS DE
SOUTIEN
SALLE
CESARIENNE
Imagerie Radiologie
interventionnelle
Laboratoire
Médecin
Sages-femmes
Infirmières
Puéricultrices
Assistantes
sociales
Psychologues
PMI
Interprètes
Le Prado
DSIO
Système
d’information
Gestion
documentaire
Représentation / compréhension commune nécessaire à l’évaluation par le Groupe
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Analyse des risques > production du groupe de pilotage
groupe de pilotage
•
•
•
Représentants de l’organisation : opérationnels et décisionnaires
Ingénieur qualité du SDN et de la direction du CHU en charge du
pôle
Leaders d’opinions
Des acteurs très variés... Un défi à relever…
Opportunité : rendre moteurs les leaders
position dominante dans l’échange
d’informations
• faculté d’atteindre les hésitants
• Capacité à fédérer
•
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Travailler ensemble
pour construire ensemble
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Page 9
Analyse des risques > Animation du groupe de travail
Animer un groupe « artificiel »
•
Casser les barrières entre participants
•
Respect mutuel
•
Technique d’animation participative
•
Prise en compte de TOUTES les opinions
Démarche participative et
interactive
Chaque participant inscrit un risque qu’il considère comme
prévalent du processus sur un post-it, maxi 3 post-it
•
Chaque participant vient positionner ses post-it sur le schéma
avec un commentaire succinct
STRATEGIE
Réglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc....
Relations parturiente, couple,
correspondants du réseau périnatal
« CLIENTS »
Relations
instances
Gestion
budgétaire
Ressources
humaines
•
Parturiente
ACCUEIL
PRE-TRAVAIL
CONSULTATIONS
TRAVAIL
Médecin
SORTIE vers SECTEUR
HOSPITALISATION
« CLIENTS »
Césarienne
programmée
Femme
Couple
Nouveau-né
Suite de
couches
Observation
et soins immédiats
du nouveau-né
Locaux
Equipement
Fluides
GBM
CLIN
Hygiène
Gestion
des
déchets
SSPI
Dépôt de
sang EFS
Réanimation
néonatale
Achats
Logistique
Transports
Pharmacie
Archives
Discussion plénière
(indicateurs, satisfaction, RMM, etc…)
EXPULSION
DELIVRANCE
Soins de la mère
UNM
SALLE
CESARIENNE
PROCESSUS DE
SOUTIEN
•
PROCESSUS CLE
PARCOURS DE LA PARTURIENTE
UNITE d’ACCUEIL
d’URGENCE
Sage-femme
Management de la qualité & de la sécurité
SECTEUR
DE NAISSANCE
Grossesses Pathologiques
Chirurgie
pédiatrique
•
Réanimation
adulte
Représentation du processus affichée au mur
Néonatalogie
•
PROCESSUS
MANAGEMENT
Méthode: Métaplan
Imagerie Radiologie
interventionnelle
Laboratoire
Médecin
Sages-femmes
Infirmières
Puéricultrices
Assistantes
sociales
Psychologues
PMI
Interprètes
Le Prado
DSIO
Système
d’information
Gestion
documentaire
Hiérarchisation des risques
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Résultats et plan d’actions de la première itération
AMDEC
Cartographie
Collecte
Action
Fréquence
Défaillance
Sous-processus:
Effet:
Barrière
Fréquence:
préventive:
Processus
transfert
Indice
Cause:
ou
résiduelle:
potentielle:
Gravité:
mode
de
dans
étape:
une
régulation
pas
criticité
PEC
de
minime
une
pas
de
fois
détection:
indisponibilité
non
PEC
place
initiale:
de
maternité
par
compliquée
par
NN
mois
ledu
néant
réseau
de
du
Criticité
Gravité
Sous-sous
Action
résiduelle
résiduelle:
processus:
Processus
corrective:
identique
pas
de
transfert
néant
changement
àchangement
laRésultats
criticité
NN
des Perturbation
risques
MATERMIP
fréquence
secteur
Indice
indice
niveau
«de
modérée
suite
en
de
de
xsynthèse
gravité
pre
fréquence:
fréquence:
Ide
ou
oucouches
sans
II=post
31xincidence
33
partum
1 =» 3
Secteur
Indice
initiale
de
de
gravité:
naissance
= Criticité
1(acceptable
Indice dedans
gravité:
dans
1l’état)
envert
vert
Criticité
acceptable
l’état:
C1 en
Présence forte des
risques liés au milieu
Prédominance des risques
liés à la main d’œuvre
Plan d’actions
 à échéances brèves
 nécessitant un délai plus long de réalisation
 impliquant l’intervention d’autres instances décisionnelles
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Un an plus tard  un audit interne (octobre 2015)
 Objectif de l’audit
•
Exigence réglementaire
•
S’assurer de la conformité du SMQ au regard des exigences du guide
méthodologique Qualité et sécurité des soins dans le secteur naissance de la HAS
 Auditeurs
•
Ingénieur qualité du secteur de naissance
•
Sage-femme référente qualité
 Destinataires
•
•
Comité de pilotage
Direction du pôle
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Page 12
Forces et réserves soulignées par l’AUDIT
Forces
 Engagement des responsables
 But commun / objectifs mesurables
 Réseaux de communication transverses développés
 Surveillance de la situation : tableaux de bord
 Auto-évaluation
 Ateliers de simulation
Réserves
 Communication ascendante et descendante à développer
 Sous-déclaration des évènements indésirables (Faute / sanction)
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Le CHU de Toulouse face à la déclaration des EI
Déclaration des Évènements Indésirables sur l’Intranet du CHU
accessible à tous les professionnels de santé
EI
Secteur naissance
Évènement indésirables
Mais PFAD tout OK
Existence d’une charte de signalement des EI
Analyse systémique et pédagogique sur le terrain des EI
Propositions d’actions d’amélioration
Campagnes de sensibilisation à la déclaration
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En synthèse, la gestion des risques dans un secteur de soins
Constat
 Grande variabilité des situations de
soins
 Faillibilité humaine, en particulier
dans les cas rares et imprévus
Actions
 Travailler sur l’erreur : RMM
 Optimiser les interactions humaines
(Simulation)
 Travailler sur la réussite
Développer l’adaptabilité des organisations et pratiques
Dans la V2014, notion d’équipe entrainée, certification d’équipe
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De la sécurité à la résilience
Complexité croissante des
systèmes et organisations
Variabilité des situations
Réponse
intervention de différentes spécialités
imbriquées et interdépendantes
Conséquence
nouveaux risques liés aux interactions de plus en
plus nombreuses
Nécessité
d’adapter l’approche de la gestion des risques
€
Contraintes
économiques croissantes
Ultra sécurisation des systèmes
Multiplication des procédures et protocoles
et
variabilité des situations
standardisation des comportements,
diminution des capacités d’analyse des acteurs
Le professionnel de santé doit rester vigilant
et adaptable à la variabilité des situations
 résilience
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Page 16
La résilience des organisations
En physique, la résilience est la capacité des matériaux
à résister aux chocs - du verbe latin resilire (rebondir)
Résilience des organisations
Capacité à absorber une perturbation, à se réorganiser et à reprendre une
fonctionnement nominal après la survenance de cette perturbation
Aptitude intrinsèque d’un système à ajuster son fonctionnement dans des
conditions extrêmes, rares et imprévues
Articulation de stratégies normalisées ( protocoles )
ET savoir faire expérimental
Adaptation de l’organisation face aux variabilités des
situations
Aptitude à la résilience  indicateur de maturité d’une équipe
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Page 17
Face à la variabilité de situations…
… une équipe compétente aujourd’hui, c’est une équipe en capacité de




Respecter les protocoles et procédures mais AUSSI savoir gérer des
situations de plus en plus variées
Savoir gérer l’imprévu
Développer des compétences « adaptatives »
Au-delà d’un savoir, d’un savoir-faire et d’un savoir-être….
UN SAVOIR FAIRE FACE ENSEMBLE
Grace à des compétences collectives
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Page 18
Perspectives > Agir sur la maturité de l’organisation
DEFI : maintenir une dynamique pérenne d’amélioration
et résilient
4
Agir en
sécurité
5
3
2
1
La sécurité intégrée aux pratiques soignantes
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Page 19
Construire ensemble pour sécuriser les soins...
Des leviers pour l’ancrage d’une culture de la sécurité des soins
Analyse réflexive des acteurs sur leurs pratiques
Réflexion en interdisciplinarité
Décisions collectives fédératrices
Vigilances partagées
Formation en équipe
Un engagement de chacun à tous les niveaux de la démarche qualité
La performance collective au service de la sécurité des soins
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Page 20
Références bibliographiques

To Err Is Human: Building a Safer Health System, Volume 627 Par Committee on Quality of Health Care in
America, Institute of Medicine, national academy press – 2101 Constitution avenue, N.W.,Washington, DC
20418, February 2001

HAS La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique, 2011

Haut Conseil de la Santé Publique - Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients Principes et
préconisations - Collection Avis et Rapports- Novembre 2011

OMS - Patient Safety Curriculum Guide – Multi-professionnal Edition - Organisation mondiale de la Santé
(2011)

Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK,
Ashgate Publishing Ltd, 2008

Vincent C. Patient Safety. Chapitre 5 : Reporting and learning systems. Wiley-Blackwell ed. Oxford, second
edition 2010, 416 pages

Hollnagel, E. (1993) analyse de la fiabilité humaine: Contexte et contrôle. Londres: Academic Press. Erik
Hollnagel, professeur à l'Université du Danemark du Sud et consultant en chef au Centre d'amélioration de la
qualité et professeur émérite au Département d'informatique et de sciences de l'information (IDA) à l'Université
de Linköping (LIU), Suède
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