L` AVC - ifsi dijon
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L’ A. V. C. QUELQUES GENERALITES IFSI DIJON - LE 12 NOVEMBRE 2014 Marie-Anne PERRON IDE / USINV CHU DIJON Marie-Hélène BERNASCONI IDE / USINV CHU DIJON A. V. C. Problème de santé publique Quelques chiffres Environ 150 000 nouveaux cas en France Responsable de 50 000 décès 1ère cause de handicap Le tiercé de l’A. V. C. 2ème cause de démence 3ème cause de mortalité ( 2ème pour les femmes ) 70 à 80 % de survivants rentrent chez eux handicap pour la moitié d’entre eux 20% de mortalité à 1 mois Coût majeur pour la Société N B : les hématomes sous-duraux ou extra-duraux ne sont pas des A V C 2 types d’A. V. C. L’ A. V. C. ischémique (infarctus cérébral) L’ A. V. C. hémorragique 20% 80% MECANISME DE L’INFARCTUS CEREBRAL - Presque toujours occlusion artérielle par thrombus - Rarement mécanisme hémodynamique en aval d’une sténose serrée A.V. C. HEMORRAGIQUE Mécanisme: - Irruption de sang hors d’un vaisseau - Toxicité des produits de dégradation du sang A.I.T bref rappel Ancienne définition: dysfonctionnement neurologique facial ou moteur régressant en moins de 24h, d’origine ischémique Nouvelle définition: épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques aigüs durent typiquement moins d’une heure sans preuve d’infarctus sur l’imagerie A.I.T mêmes signes cliniques d’A.V.C. même prise en charge A.I.T signe d’alerte cérébrale risque de faire un A.V.C après un A.I.T - précoce 5% dans les premières 48h - élevé 5% à 30% dans la semaine suivant l’A.I.T CAUSES DES A.V.C. HEMORRAGIQUES - H. T. A. (x6 ) le risque de faire un A. V. C. hémorragique principal facteur de risque - M. A. V. - Les cavernomes - Angiopathie amyloïde - T. T. T. anticoagulant - Drogue - toxiques - Tumeur cérébrale CAUSES DES A. V .C . ISCHEMIQUES ( INFARCTUS CEREBRAL ) • Athérosclérose • Embolie d’origine cardiaque • Maladie des petites artères • AutreS : dissection d’une artère cérébrale, endocardite , thrombophilie …. Dans 20% de cas la cause est indéterminée FACTEURS DE RISQUE ÂGE SÉDENTARITÉ H. T. A . OBÉSITÉ TABAC ALCOOL SEXE MASCULIN TABAC+ PILULE DIABÈTE CHOLESTÉROL T. T.T. HORMONAUX ANTECEDENTS FAMILIAUX LES SIGNES Brutalité de l’installation Les signes ne permettent pas de distinguer un A. V. C. hémorragique d’un A. V. C. ischémique Nécessité de l’Imagerie Cérébrale POURQUOI ? Parce que le T. T .T .va être différent si il est hémorragique ou ischémique et que pour l’I. C. on a 4 heures et demie pour réaliser le T. T. T. fibrinolyse Celui-ci est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt IMAGERIE IRM I.R.M SCANNER SCANNER IMAGERIE Si le scanner cérébral sans et avec injection de contraste est normal à l’entrée cela permet d’éliminer un A V C hémorragique I.R.M. – A. R. M Le plus sensible et le plus spécifique A R M fait en même temps que I R M permet de voir les vaisseaux et participent au bilan étiologique Symptômes d’alerte de l’A V C • Faiblesse ou paralysie, engourdissement ou perte de sensibilité de la face, du bras, de la jambe, d’un côté du corps • Perte de la parole, troubles de l’élocution ou de compréhension de ce qui est dit • Baisse ou perte de la vision d’un œil ou du champ visuel - diplopie • Instabilité à la marche, troubles de l’équilibre en particulier associé à l’un des symptômes précédents • Céphalées soudaines et intenses HISTORIQUE 15 septembre 2003 Ouverture de l’unité neuro-vasculaire à l’H.G Mars 2009 Augmentation à 6 lits Labellisation des U.N.V en soins intensifs 14 Janvier 2011 Déménagement des 6 lits Novembre 2012 Augmentation à 8 lits Début 2015 Ouverture de 2 lits supplémentaires PATHOLOGIES PREVALENTES A L’U.S.I.N.V A.V.C. Ischémique A.V.C. Hémorragique Les thrombophlébites les hémorragies méningées EVOLUTION DES PROJETS DE L’U.S.I.N.V. • la téléfibrinolyse • la thrombectomie • la plaquette de l’aphasie • élaboration d’une plaquette de présentation de l’U.S.I.N.V destinée au patient et à son entourage • sensibilisation « Alerte A.V.C. ! »auprès de la population • sensibilisation « Alerte ;A.V.C. !» auprès des lycéens ECHELLES UTILISEES À L’U.S.I.N.V - Le N.I.H.S.S - Le score de Glasgow lorsque le N.I.H.S.S est difficile à faire(c’est l’indicateur de conscience ) SCORE N.I.H.S.S 1.Score neurologique standardisé et reproductible 2.Déficit neurologique et gravité 3.Utilisé à la phase aigüe pour la décision de thrombolyse et pour évaluer son efficacité 4.Corrélé au diagnostic 5.Surveillance des patients (cotations identiques) 6.Facilité de communication entre les équipes 7.11 items 8.Temps de passation de 5 à 10mn PRINCIPE DE CODAGE - Tenir compte de la première réponse - Ne pas aider le patient - Certains items ne sont cotés que s’ils sont présents (ataxie) - Enregistrer ce que le patient fait réellement et pas ce qu’on croit qu’il est capable de faire 11 ITEMS DU SCORE N.I.H.S.S. 1) Niveau de conscience inférieurs 1b questions 1c commande 7) Ataxie des membres 2) Oculométrie 8) Sensibilité 3) Champ visuel 9) Langage 4) Paralysie faciale 6) Motricité des membres 10) Dysarthrie 5) Motricité des membres supérieurs 11) Extinction et négligence ECHELLE DE GLASGOW Échelle allant de 3 à 15 Ouverture des yeux nulle à la douleur à la demande spontanée Réponse verbale Réponse motrice nulle incompréhensible inappropriée confuse normale nulle extension stéréotypée (rigidité décérébrée) flexion stéréotype (rigidité de décortication) évitement Orientée aux ordres Rôle de l’I.D.E. dans la prise en charge des A. V. C. à l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire, en phase aigüe INSTALLATION DU PATIENT - Scopé - Prise des constantes : TA – pouls – glycémie (si glycémie > 1,80 gr / l → pose d’un pousse seringue d’insuline rapide. Si la glycémie est élevée, cela est délétère pour le cerveau.) - Perfuser de préférence avec NaCl 0,9 % (pas de G5% ou polyionique) - 1er NIH réalisé par le médecin (Si NIH élevé → pose d’une SAD) - Laisser à jeun jusqu’à l’avis de l’orthophoniste (risque accru de fausse route et d’inhalation pouvant entraîner des pneumopathies) - Vérification si bilan biologique réalisé ainsi que l’ECG L’Imagerie permet de déterminer le diagnostic ISCHEMIQUE - HEMORRAGIQUE TRAITEMENT DIFFERENT EN FONCTION DU PROCESSUS HOSPITALISATION 48 HEURES A 72 HEURES AFIN D’ETABLIR LE BILAN ETIOLOGIQUE PREVENIR LES COMPLICATIONS SURVEILLER SI AGGRAVATION → RAPPROCHER DU PLATEAU TECHNIQUE, DE LA NEUROCHIRURGIE REANIMATION, NEURORADIO INTERVENTIONNELLE POUR LES AVC ISCHEMIQUES - Si constitutions de l’infarctus cérébral à l’imagerie → pas de thrombolyse - Surveillance toutes les deux heures → prise de constantes, conscience - NIH à chaque changement de poste - Traitement : → le plus souvent antiaggrégant plaquétaire : Aspegic 250 mg IV + HBPM : Lovenox 40 → parfois pose PSE Héparine (exemple : ACFA ou thrombus flottant) - Si patient non thrombolisé TA tolérée jusqu’à 22/10 pour maintenir une meilleure perfusion cérébrale - Si tension > 22/10, pose PSE Loxen selon protocole TRAITEMENT SPECIFIQUE A L’INFARCTUS CEREBRAL La Thrombolyse = Fibrinolyse Patient entrant dans la filière alerte AVC - Sous certaines conditions : moins de 4 heures 30 du début des premiers signes et NIH entre 4 et 24, en fonction de l’âge du patient, de ses antécédents, de la décision médicale et de l’accord de la famille - Dès l’arrivée du patient à l’USINV, mise en place d’une 2ème VVP si décision de fibrinolyse → Actilyse (Alteplase) en fonction du poids et du protocole - Pose de l’Actilyse avec un bolus sur une minute et le reste du produit en PSE sur une heure (privilégier la VVP du côté sain pour passer la fibrinolyse) - Surveillance de la TA et de l’état clinique tous les ¼ d’heure durant le traitement Actilyse, puis toutes les 2 heures - Maintenir une tension < 18 / 10 - Scanner de contrôle à J1 pour vérifier si pas d’hémorragie La Thrombectomie En fonction de l’imagerie et de la localisation du thrombus, possibilité par la neuroradiologie interventionnelle d’extraire le thrombus - Passage par l’artère radiale ou fémorale (si possible rasage avant l’intervention et pose d’une SAD) - Parfois association des deux traitements, fibrinolyse IV et geste neurovasculaire - Le patient en post interventionnel peut être hospitalisé en réanimation 24 heures ou hospitalisé à l’USINV Surveillance du patient en post thrombectomie : -Surveillance des constantes -Surveillance du pansement compressif (orifice d’entrée du geste endovasculaire radial ou fémoral – noter l’heure de l’ablation du pansement compressif – vérifier si pas de saignement) -Vérification du pouls (pédieux ou radial) POUR LES AVC HEMORRAGIQUES - Surveillance toutes les deux heures des signes cliniques - Surveillance de la conscience +++ car risque d’aggravation les 48 premières heures (patient réveillable, réponse aux ordres simples, réactivité des pupilles) - Maintenir la TA < 14 (si TA > 14 → pose PSE de Loxen, parfois Eupressyl - Soulager la douleur (céphalées ++) En cas d’aggravation neurologique → œdème cérébral avec risque d’engagement cérébral - Prescription de Mannitol 10 % IV toutes les 4 heures pendant 48 heures - Craniectomie de décompression (de sauvetage) réalisée par les neurochirurgiens après accord de la famille et des neurologues Hospitalisation en réanimation après la craniectomie La craniectomie est possible dans les aggravations des AVC hémorragiques mais aussi dans les AVC Ischémiques malins chez les patients de moins de 60 ans où l’ischémie peut provoquer un œdème conduisant à une compression cérébrale RECOMMANDATIONS A L’U.S.I.N.V. • lutter contre la douleur(E.V.A. – faciès) faits à chaque surveillance suivant résultat : mise en place d’un T.T.T. adapté • Lutter contre l’hypoxie Objectif de saturation ≥ 95% Libération des voies aériennes supérieures • Lutter contre l’hyperthermie T° ≥ 38°5 hémoculture Température prise à chaque prise de poste B.U et E.C.B.U faits antalgique glace et antibiotique si nécessaire BILAN ETIOLOGIQUE Des examens complémentaires POUR L’INFARCTUS CEREBRAL - Doppler T.S.A pour recherche d’une sténose ou occlusion Tant que le patient n’a pas eu cet examen lit strict - E.T.T E.T.O. à la recherche d’une malformation type F.O.P. qui pourrait expliquer la formation de thrombus (à jeun et perfusé) - Holter E.C.G. et E.C.G pendant 3 jours consécutifs recherche des troubles du rythme cardiaque à la - Bilan du sang prélevé à J 1 avec différentes recherches Bilan hépathique avec dyslipidémie, hémoglobine glyquée, troubles hormonaux (si patient jeune bilan plus approfondi ) POUR LES A.V.C. HEMORRAGIQUES Souvent une artériographie nécessaire pour détecter une M.A.V. qui expliquerait l’hémorragie Que ce soit un A.V.C. hémorragique ou ischémique QUAND IL Y A AGGRAVATION SCANNER EN URGENCE T .T. T. ADAPTÉS SELON L’ÉTIOLOGIE TROUVÉE • Doppler T.S.A sténose consultation chir. Cardiovasculaire décision d’endartériectomie pose de stent •Troubles du rythme décision médicale prescription A.V.K anticoagulant diabète • T.T.T. adaptés aux facteurs de risques hypertension dyslipidémie Si on suspecte une cause néoplasique : recherche du cancer initial NOTRE RÔLE DE SOIGNANT Notre rôle de soignant est aussi important pour la douleur physique que pour la douleur psychologique Prise en charge du patient et de sa famille S.I. À ADAPTER EN FONCTIONS DES SYMPTÔMES Si négligence : stimuler le patient du côté négligent mettre ses affaires du côté négligent(sonnette) aider dans les soins d’hygiène Si troubles praxiques : évaluer ses capacités, l’aider et le stimuler Si aphasie : questions fermées induisant le oui et non question entonnoir IL FAUT GUIDER LE PATIENT ET ETRE VIGILANT Prise en charge de la famille • Ecoute , attention, réponse à leur questions • Brochure sur l’organisation de l’U.S.I.N.V • Brochure sur l’aphasie • Informations données sur le devenir de leur proche (placement, rééducation ….) DOULEUR MORALE Souvent associée à la perte fonctionnelle, la remise en question des projets de la vie, la dévalorisation de soi - S’inscrit dans un processus dépressif - Concerne aussi la famille du patient CONCLUSION Le rôle du personnel soignant est déterminant dans la prise en charge en phase aigüe, autant que chacun des intervenants qui permettront d’alerter pour que le patient puisse bénéficier dans les temps : -de la fibrinolyse (- de 4 H 30) -de la thrombéctomie (- de 6 H) Notre démarche avait pour but de vous présenter notre travail à l’U.S.I.N.V. mais aussi de vous sensibiliser aux alertes des A.V.C. en tant que futures soignants.
