Chapitre 14 Maladies infectieuses et parasitaires

(Traduction de la page 147)
Chapitre 14 Maladies infectieuses et parasitaires
Aperçu du chapitre
Le chapitre 1 d’ICD-10-CM comprend des informations sur la manière de coder les maladies
infectieuses et parasitaires.
Le premier axe du chapitre 1 est le germe responsable de la maladie.
Quand le terme principal de la pathologie est localisé, les sous-termes spécifiques ont toujours
la préséance sur les sous termes généraux.
Ce chapitre contient de l’information sur le codage des maladies infectieuses et parasitaires
spécifiques, comprenant la tuberculose, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), le virus
du Nil occidental, les bactériémies, les septicémies, le syndrome de réponse inflammatoire
systémique (SIRS), le sepsis, le choc toxique et les infections bactériennes à Gram négatif.
Sont également inclus dans ce chapitre des informations détaillées sur tous les aspects du
codage du SIDA.
Ce qu’il faut connaître
Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de :
Coder les maladies infectieuses et parasitaires.
Expliquer la différence entre, et être capable de coder correctement les bactériémies,
septicémies, SIRS, sepsis et choc septiques.
Expliquer comment coder le test HIV ainsi que le diagnostic et le traitement du SIDA.
Les termes à connaître
Bactériémie : présence de bactéries dans la circulation sanguine après un traumatisme ou une
infection.
Sepsis : SIRS dû à une infection ; un cas sévère peut entraîner un dysfonctionnement
d’organe.
Choc septique : insuffisance circulatoire associée à un sepsis sévère.
Septicémie : maladie systémique associée à la présence de micro-organismes pathologiques
ou de toxines dans la circulation sanguine.
SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique ; réponse systémique à une infection
ou un traumatisme par des symptômes tels que la fièvre et la tachycardie.
Rappelez-vous
1
Pour la même maladie, les codes du chapitre 1 d’ICD-10-CM ont la préséance sur les codes
des autres chapitres.
Le codage du SIDA n’est pas permis excepté si le rapport des diagnostics établit le diagnostic
avec une certitude absolue.
(Traduction de la p 148)
Introduction
Le chapitre 1 d’ICD-10-CM classe les maladies infectieuses et parasitaires qui sont facilement
transmissibles (contagieuses). Le premier axe de ce chapitre est le germe responsable de la
pathologie. Les maladies infectieuses et parasitaires sont classées de plusieurs manières
obligeant à une utilisation prudente de l’index. Voici quelques exemples :
Un seul code du chapitre 1 est assigné pour préciser le germe. Par exemple, le code B26.- est
utilisé pour les oreillons. Certains codes de ce type ont un 4° caractère pour indiquer le site ou
une pathologie associée.
Fréquemment des codes combinés identifient à la fois la pathologie et le germe. Par exemple :
J15.21 2
Pneumonie à staphylocoque doré méthicilline résistant
B26.0
Oreillons avec orchite
La classification duale est également fréquemment utilisée dans le chapitre 1. Par exemple :
B49 + J99 Mycose bronchique
B39.9 + H32
Histoplasmose avec choriorétinite.
Pour une même pathologie, les codes du chapitre 1 ont la préséance sur les codes des autres
chapitres. Par exemple, une infection des voies urinaires à Candida est classée au code B37.49
Autre candidose urogénitale plutôt qu’au code N39.0 Infection des voies urinaires, site non
spécifié. Les pathologies qui ne sont pas considérées comme facilement transmissibles ou
contagieuses sont classées dans le chapitre approprié avec un code supplémentaire de la
catégorie B95-B97 pour indiquer le germe responsable. Par exemple, pour une prostatite
aiguë à streptocoque du groupe A, on attribue les codes N41.00 Prostatite aiguë sans
hématurie et B95.0 Streptocoque du groupe A comme cause de maladies classées ailleurs.
Organisme versus site ou autre sous-terme
Une recherche approfondie dans l’index est requise pour le codage des infections. Quand le
terme principal de la pathologie a été localisé, le sous-terme précisant le germe a toujours
priorité sur des sous-termes plus généraux (comme aigu ou chronique) quand les deux soustermes apparaissent sous la même indentation de l’index. Par exemple, pour un diagnostic de
cystite chronique à gonocoque, l’index propose des sous-termes à la fois pour chronique et
gonococcique :
Cystitis (exsudative) ….
Chronic N30.20 …
2
Gonococcal A54.01
Dans ce cas, seul le code A54.01 est assigné car le sous-terme précisant l’organisme a priorité
sur le sous-terme « chronic ».
Quand le germe est précisé mais qu’il n’est pas indexé sous le terme principal de la
pathologie, le codeur doit se référer au terme principal « Infection » ou sous le terme principal
du germe. Considérez par exemple le diagnostic de cystite à candida. Il n’y a pas de sousterme « candidal » sous le terme principal « Cystitis » mais il y a une entrée principale
« Infection », suivie du sous-terme Candida, ainsi qu’une entrée principale « Candidiasis,
candidal, sous-terme « urogenital site, NEC ». On attribue le code B37.49 pour ce diagnostic
plutôt que le code de la cystite.
(Traduction de la p149)
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
Il y a des codes spécifiques proposés pour le SRAS. Il s’agit d’une maladie respiratoire causée
par un coronavirus. Le SRAS commence par de la fièvre mais peut comprendre des frissons,
des céphalées et un malaise. Certains patients présentent également de légers symptômes
respiratoires, une toux sèche et des troubles respiratoires. Les codes sont les suivant :
Z20.828
B97.21
J12.81
Contact avec ou exposition au coronavirus associé au SRAS
Infection à coronavirus associé au SRAS
Pneumonie due au coronavirus associé au SRAS.
Fièvre due au virus du Nil occidental
La sous-catégorie A92.3 est utilisée pour rapporter les infections à virus West Nile. Le virus
est transmis aux humains par les piqûres de moustique ayant piqué un oiseau infecté. La
plupart des personnes en bonne santé infectée par le virus ont peu de symptômes ou ont une
légère maladie consistant en fièvre, céphalée et courbature avant guérison. Chez les personnes
âgées ou celles qui ont un système immunitaire affaibli, le virus peut causer des encéphalites,
des méningites ou des dommages neurologiques définitifs et peut mettre la vie en danger. La
sous-catégorie A92.3 est ensuite subdivisée pour distinguer les infections non spécifiées à
virus West Nile (A92.30) de celles avec encéphalites (A92.31), autres manifestations
neurologiques (A92.32) et autres complications (A92.39). Cette extension permet de
distinguer les formes plus légères de la maladie de celles avec complications plus sérieuses et
manifestations neurologiques.
Séquelles
Le chapitre 1 propose 4 catégories pour les séquelles à utiliser quand il y a une pathologie
résiduelle d’une infection ou parasitose antérieure :
B90
Séquelle de tuberculose
3
B91
B92
B94
Séquelle de poliomyélite
Séquelle de lèpre
Séquelle de maladie infectieuse et parasitaire, autre et non spécifiée.
Comme discuté précédemment, le code de la nature de la séquelle est mentionné en premier
lieu, suivi du code approprié de séquelle, excepté dans les quelques cas où l’index fournit
d’autres instructions. Le code de l’infection proprement dite n’est pas assigné car l’infection
n’est plus présente. Par exemple :
G93.9 + B94.1
B90.8 + E35
Séquelle cérébrale d’encéphalite virale antérieure (3 ans auparavant)
Calcification tuberculeuse de glande surrénale.
Tuberculose
La tuberculose est une infection bactérienne causée par le Mycobacterium tuberculosis et par
le Mycobacterium bovis. Les personnes ayant un système immunitaire affaibli ont un risque
accru de contracter la tuberculose. Le germe est dispersé dans l’air quand les personnes ayant
une tuberculose pulmonaire non traitée toussent ou éternuent. Pour que l’infection survienne,
il est nécessaire d’avoir un contact prolongé avec une personne non traitée.
La tuberculose est classée dans les catégories A15 à A19 selon le site général (par exemple
système respiratoire) ou selon le type de tuberculose (par exemple miliaire), comme suit :
A15
A17
A18
A19
Tuberculose respiratoire
Tuberculose du système nerveux
Tuberculose d’autres organes
Tuberculose miliaire
Traduction de la p150)
Les catégories A15, A17 et A18 sont subdivisées pour préciser le site. Habituellement la
tuberculose affecte les poumons (code A15.0), bien que d’autres parties du corps puissent être
atteintes comme par exemple les ganglions lymphatiques intrathoraciques (code A15.4), les
reins (code A18.11), les os et les articulations (sous-catégorie A18.0). La tuberculose miliaire
(catégorie A19) est une forme de tuberculose dans laquelle le bacille est diffusé dans tous les
organes et tissus produisant des milliers de minuscules lésions tuberculeuses.
Il faut faire attention à distinguer le diagnostic de tuberculose et la réaction tuberculinique
positive sans diagnostic de tuberculose active. Les informations suivantes sont classées sous
le code R76.11 :
Réaction non spécifique au test cutané à la tuberculine sans tuberculose active
Test à la tuberculine positif sans tuberculose active
PPD positif (test cutané)
Test de Mantoux anormal
Test à la tuberculine positif (test cutané)
Réaction à la tuberculine (test cutané)
4
Sepsis, sepsis sévère et choc septique
En cas de diagnostic de sepsis, le code approprié de l’infection systémique sous-jacente doit
être assigné. Un sepsis à streptocoque est classé à la catégorie A40 où un 3° caractère précise
le type de streptocoque impliqué : groupe A (A40.0), groupe B (A40.1), Streptocoque
pneumoniae (A40.3), autre (A40.8) ou non spécifié (A40.9). Cependant, un sepsis à
streptocoque du groupe D est classé sous le code A41.81 Sepsis à entérocoque.
Les autres types de sepsis sont classés selon le germe : sepsis à Candida (B37.7) ou herpes
viral disséminé (B00.7). Si le type d’infection ou le germe en cause ne sont pas précisés, on
attribue le code A41.9 Sepsis, non spécifié.
Les germes s’infiltrent parfois dans d’autres tissus où ils peuvent être à l’origine d’une autre
infection et conduire à des pathologies telles qu’une artérite, méningite ou pyélonéphrite.
Quand ces manifestations sont présentes, un code supplémentaire est attribué.
Un diagnostic de sepsis ne peut pas être établi ou exclu uniquement sur base de valeurs de
laboratoire. Une hémoculture négative ou non concluante n’écarte pas un diagnostic de sepsis
chez les patients présentant les évidences cliniques de la pathologie ; cependant il faut
interroger le médecin. Un code de sepsis peut être assigné uniquement si le médecin pose un
tel diagnostic.
Une bactériémie (R78.81) réfère à la présence d’une bactérie dans la circulation sanguine
après traumatisme ou infection légère. Cette pathologie est habituellement transitoire et
disparaît rapidement suite à la réponse immunitaire de l’individu.
Le diagnostic imprécis ou inhabituel d’un sepsis faisant référence à un site ou un organe, tel
qu’un urosepsis requiert une clarification complémentaire à des fins de codage. Par exemple,
le terme « urosepsis » signifie pyurie ou bactérie dans les urines et non dans le sang.
Malheureusement, le terme « urosepsis » est parfois utilisé même quand la pathologie a
évolué d’une infection urinaire localisée vers un sepsis généralisé. Le terme « urosepsis » est
un terme non spécifique et ne devrait pas être considéré comme le synonyme d’un sepsis.
L’index ne propose de code par défaut. Quand ce terme est documenté, le codeur doit
consulter le médecin pour clarification.
Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) fait généralement référence à une
réponse systémique à une infection, un traumatisme, une brûlure ou autre atteinte (cancer) et
comprend des symptômes tels que de la fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une
leucocytose. Un SIRS d’origine non infectieuse est codé à la sous-catégorie R65.1 selon la
présence (R65.11) ou non (R65.10) d’un dysfonctionnement aigu d’organe.
(Traduction de la p151)
Un sepsis sévère (sous-catégorie R65.2) fait généralement référence à un sepsis associé à un
dysfonctionnement d’organe multiple ou aigu. La sous-catégorie R65.2 est ensuite subdivisée
pour voir s’il y association d’un choc septique (R65.21) ou non (R65.20). Le choc septique
fait référence à la défaillance circulatoire associée au sepsis sévère et pour cela représente un
5
type aigu de dysfonctionnement d’organe. Le médecin doit mentionner dans le dossier
médical le choc septique parmi les diagnostics afin qu’il puisse être codé comme tel. Le choc
septique indique la présence de sepsis sévère et le code R65.21 Sepsis sévère avec choc
septique, doit être attribué, même si le sepsis sévère n’est pas documenté.
Un code de la sous-catégorie R65.2 Sepsis sévère ne devrait pas être assigné excepté s’il est
documenté ou associé à un dysfonctionnement d’organe aigu. Quand un patient a un sepsis et
un dysfonctionnement d’organe aigu mais que la documentation indique que le
dysfonctionnement d’organe aigu est dû à une autre pathologie que le sepsis, les codes de la
sous-catégorie R65.2 ne devraient pas être utilisés. Si la documentation n’est pas claire quant
à la cause du dysfonctionnement d’organe aigu, sepsis ou autre pathologie médicale, le
médecin doit être interrogé. Suite à la nature complexe du sepsis, certains cas peuvent
nécessiter d’interroger le médecin avant d’attribuer le code.
Codage et séquence des codes
Les codeurs doivent suivre les instructions ci-dessous lors du codage du sepsis ou du sepsis
sévère. Le codage de ces pathologies dépend de la documentation disponible.
Sepsis sévère
Le codage du sepsis sévère requiert au minimum 2 codes :
Mentionnez en premier lieu le code de l’infection sous-jacente suivi du code de la souscatégorie R65.2 Sepsis sévère.
Si le germe causal n’est pas documenté, assignez le code A41.9 Sepsis non spécifié pour
l’infection.
Un code supplémentaire doit également être assigné pour le dysfonctionnement d’organe aigu
associé.
Si le sepsis sévère est présent à l’admission et qu’il répond à la définition du diagnostic
principal de l’UHDDS (c'est-à-dire la pathologie qui après étude a justifié l’admission),
mentionnez en premier le code de l’infection systémique sous-jacente (par ex, A40.-, A41.-,
B37.7) suivi du code approprié de la sous-catégorie R65.2 comme requis par les règles de
séquence de la liste systématique. Un code de la catégorie R65.2 ne peut jamais être assigné
comme diagnostic principal.
Quand un sepsis sévère se développe au cours du contact (et qu’il n’était pas présent à
l’admission), l’infection sous-jacente est mentionnée en premier lieu et un code de la souscatégorie R65.2 doit être ajouté comme diagnostic secondaire. Le sepsis sévère peut être
présent à l’admission mais le diagnostic peut n’avoir été confirmé qu’après l’admission. Si la
documentation n’est pas claire quant à la présence du sepsis sévère à l’admission, le médecin
doit être interrogé pour clarification.
Sepsis et sepsis sévère avec infection localisée
Quand la raison de l’admission est à la fois le sepsis (ou sepsis sévère) et l’infection localisée
(par ex, pneumonie ou cellulite), un code d’infection systémique sous-jacente doit être assigné
en premier lieu et le code de l’infection localisée doit être assigné comme diagnostic
secondaire. Si le patient a un sepsis sévère, un code de la sous-catégorie R65.2 doit aussi être
6
assigné comme diagnostic secondaire. Par ailleurs, si le patient est admis avec une infection
localisée, telle qu’une pneumonie, et que le sepsis (sepsis sévère) ne se développe qu’après
l’admission, l’infection localisée doit être mentionné en premier lieu, suivie du code approprié
de sepsis (sepsis sévère).
(Traduction de la p152)
Sepsis dû à une infection postopératoire
Comme pour tous les codes de complications postopératoires, l’attribution du code de sepsis
dû à une infection postopératoire est basée sur la documentation par le clinicien d’un lien
entre l’infection et l’intervention. Dans de tels cas, il faut mentionner en premier lieu le code
de l’infection postopératoire (par ex, T80.2- Infections après perfusion, transfusion ou
injection thérapeutique ; T81.4 Infection après intervention ; T88.0- Infection après
vaccination ; ou O86.0 Infection de plaie chirurgicale obstétricale) et le faire suivre par le
code de l’infection spécifique. De plus, en cas de sepsis sévère, un code approprié de la
catégorie R65.2 doit être assigné ainsi que le(s) code(s) de tout dysfonctionnement d’organe.
Sepsis et sepsis sévère associé à un processus non infectieux
Dans certains cas, un processus non infectieux tel qu’un traumatisme peut conduire à une
infection résultant en un sepsis (sepsis sévère). Si le sepsis (sepsis sévère) est documenté
comme associé à une pathologie non infectieuse, telle qu’une brûlure ou un traumatisme
grave, et que cette pathologie répond à la définition du diagnostic principal, le code de la
pathologie non infectieuse est mentionné en premier lieu, suivi du code de l’infection qui en
résulte. Si un sepsis sévère est présent, un code de la sous-catégorie R65.2 doit être assigné
ainsi que toute dysfonction d’organe. Pour ces cas, il n’est pas nécessaire d’assigner un code
de la sous-catégorie R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d’origine non
infectieuse (SIRS).
Si l’infection répond à la définition du diagnostic principal, elle doit être mentionnée en
premier lieu avant la pathologie non infectieuse. Quand à la fois la pathologie associée non
infectieuse et l’infection répondent à la définition du diagnostic principal, chacune des 2
pathologies peut être assignée comme diagnostic principal. Seul un code de la catégorie R65
Symptômes et signes spécifiques associés à une inflammation et infection systémique, doit
être assigné. C’est pourquoi quand une pathologie non infectieuse conduit à une infection
résultant en un sepsis sévère, assignez le code approprié de la sous-catégorie R65.2 Sepsis
sévère. N’assignez pas un code supplémentaire de la sous-catégorie R65.1 Syndrome de
réponse inflammatoire systémique d’origine non infectieuse (SIRS).
Le sepsis et choc septique compliquant un avortement, une grossesse, un accouchement et le
post-partum sont discutés dans le chapitre 24 de ce manuel, Complications de grossesse,
accouchement et post-partum. Le sepsis chez un nouveau-né est discuté dans le chapitre 27
Pathologies périnatales.
Dans les exemples qui suivent, notez soigneusement les différents codes qui devraient être
assignés en fonction de l’information disponible :
7
1. Sepsis à streptocoque : assignez le code A40.9 Sepsis à streptocoque non spécifié.
2. Sepsis sévère : assignez en premier lieu le code de l’infection systémique (par ex, A40.-,
A41.-, B37.7) suivi du code approprié de la sous-catégorie R65.2 comme requis par les règles
de priorité de la liste systématique. Des codes supplémentaires sont aussi assignés pour
identifier les dysfonctions d’organe aiguës spécifiques (par ex rénale, respiratoire, hépatique).
3. Choc septique : assignez en premier lieu le code de l’infection systémique initiale (par ex
A40.-, A41.-, B37.7) suivi du code R65.21 Sepsis sévère avec choc septique, ou le code
T81.12- Choc septique postopératoire, et les codes de toute dysfonction d’organe aiguë
associée. Notez que les instructions de séquence des codes dans la liste systématique excluent
l’attribution du code de choc septique comme diagnostic principal.
4. Patient admis à la fois pour pneumonie et sepsis : A41.9 + J18.9.
5. Patient admis pour pneumonie, développe un sepsis après l’admission : J18.9 + A41.9.
6. Sepsis sur infection postopératoire : assignez le code T80.2- Infections après perfusion,
transfusion ou injection thérapeutique ; T81.4 Infection après intervention ; T88.0- Infection
après vaccination ; ou O86.0 Infection de paie chirurgicale obstétricale, suivi du code de
l’infection spécifique (par ex, A40.-, A41.-, B37.7).
7. Bactériémie : assignez le code R78.81.
(Traduction de la p153)
Syndrome du choc toxique
Le syndrome du choc toxique (A48.3) est causé par une infection bactérienne. Les symptômes
comprennent une fièvre élevée à début soudain, des vomissements, une diarrhée aqueuse et
des myalgies, suivies d’une hypotension et parfois d’un choc. A l’origine, il était rapporté
presqu’exclusivement chez les femmes qui utilisaient des tampons très absorbants durant leurs
règles. Le germe identifié était le staphylocoque doré. Un syndrome similaire a été identifié
chez les enfants et les hommes infectés par un streptocoque du groupe A. Un code
supplémentaire des catégories B95-B96 est rapporté pour identifier le germe responsable.
Infection à bactéries Gram négatif
Les bactéries Gram négatif sont un groupe spécifique d’organismes avec des caractéristiques
particulières de coloration. Elles sont cliniquement similaires, comme c’est le cas pour le
Klebsiella et le Pseudomonas, et sont considérées comme un groupe même si l’organisme
spécifique ne peut être déterminé. Occasionnellement plusieurs germes Gram négatifs peuvent
être vus mais aucun germe en particulier ne peut être identifié comme agent causal, ce qui
conduit au diagnostic d’infection à Gram négatif. Les infections à Gram négatif sont
habituellement plus sévères et requièrent des soins plus intensifs que les infections à Gram
positif. De nouveau, un code n’est jamais assigné uniquement sur base d’un résultat de
coloration de Gram ; l’assignation est fondée sur l’évaluation clinique de la pathologie par le
médecin.
8
Quand l’organisme infectieux a été identifié, un code spécifique est souvent proposé, tel que
J15.0 Pneumonie à Klebsiella pneumoniae. Certaines infections sont classées dans d’autres
chapitres que le chapitre 1 et le germe identifiée ne fait par partie de l’intitulé du code
d’infection, comme par exemple l’infection des voies urinaires (N39.0). Dans ces cas, un code
supplémentaire des catégories B95 à B97 est assigné pour indiquer l’agent infectieux en
cause. Une instruction sera trouvée sous le code de l’infection conseillant au codeur
d’assigner un code supplémentaire pour identifier le germe. Voici deux exemples :
J15.8
N11.8 + B96.89
Pneumonie à bactérie Gram négatif anaérobie
Pyélonéphrite chronique à bactérie Gram négatif
Le tableau 14.1 propose un échantillon de germes gram négatif et Gram positif. Une liste plus
complète peut obtenue auprès de l’organisation des directeurs de laboratoires cliniques.
Tableau 14.1 Bactéries Gram négatif et Gram positif
Bactéries Gram négatif
Bacteroides (anaerobic)
Bordetella
Branhamella
Brucella
Campylobacter
Citrobacter
E.Coli
Enterobacter
Francisella
Fusobacterium (anaerobic)
Gardnerella
Helicobacter
Hemophilus
Klebsiella
Legionella
Morganella
Neisseria
Proteus
Pseudomonas
Salmonella
Shigella
Trichinella vaginalis
Vellonella (anaerobic)
Yersinia
Bactéries Gram positif
Actinomyces
Corynebacterium
Lactobacillus
Listeria
Mycobacterium
Nocardia
Peptococcus
Peptostreptococcus
Staphylococcus
Streptococcus
(Traduction de la p154)
Infections nosocomiales
Les infections nosocomiales sont des infections secondaires qui se développent pendant
l’hospitalisation ou qui sont le résultat d’un traitement médical. Elles sont également connues
sous le terme « infection acquise à l’hôpital». Pour identifier ces infections, ICD-10-CM
fournit le code Y95 Pathologie nosocomiale comme code complémentaire de cause externe de
pathologie.
Infections résistantes aux médicaments
ICD-10-CM propose des codes uniques pour distinguer les infections à staphylocoques dorés
sensibles à la méthicilline ou résistants à la méthicilline : sepsis (A41.01 et A41.02), infection
(A49.01 et A49.02), infection dans les maladies classées ailleurs (B95.61 et B95.62) et
pneumonie (J15.211 et J15.212).
9
Quand un patient a un diagnostic d’infection à staphylocoque doré résistant à la méthicilline
et que l’infection a un code combiné qui inclut le germe causal (par exemple, sepsis,
pneumonie), attribuez le code combiné approprié pour cette pathologie (par exemple le code
A41.02 Sepsis à staphylocoque doré résistant à la méthicilline, ou le code J15.212 Pneumonie
à staphylocoque doré résistant à la méthicilline). N’attribuez pas un code additionnel B95.62
Infection à staphylocoque doré résistant à la méthicilline comme cause de maladie classée
ailleurs car le code combiné inclut le type d’infection et le germe MRSA.
Il n’existe pas de code combiné incluant le germe causal pour toutes les infections. Quand une
infection actuelle à MRSA est documentée (par exemple, une infection de plaie, un abcès sur
suture, une infection urinaire) et qu’il n’existe pas de code combiné qui inclut le germe causal,
attribuez pour l’infection à MRSA le code approprié identifiant la pathologie, ainsi que le
code B95.62 Infection à staphylocoque doré résistant à la méthicilline comme cause de
maladie classée ailleurs.
Beaucoup d’infections bactériennes sont résistantes aux antibiotiques actuels. Il est nécessaire
d’identifier toutes les infections bactériennes résistantes aux antibiotiques. Attribuez un code
de la catégorie Z16 Résistance aux médicaments antibiotiques à la suite du code de l’infection
uniquement si le code de l’infection n’identifie pas la résistance médicamenteuse. Par
exemple, pour les cas de MRSA, n’attribuez pas un code additionnel de la sous-catégorie
Z16.11 Résistance à la pénicilline. Les codes de résistance aux médicaments peuvent être
localisés dans l’index en se référant au terme principal Resistance, Organisms(s), to, Drug.
Les codes de la catégorie Z16 Résistance aux médicaments antibiotiques sont attribués
uniquement comme diagnostics additionnels quand le médecin documente spécifiquement que
l’infection est devenue résistante aux médicaments pour identifier la résistance et la non
réponse de la pathologie au traitement antibiotique. Des expressions telles que « résistant à de
multiples médicaments » ou « pathologie résistante à un médicament spécifique » ou une
terminologie similaire indique ce problème. Le code de l’infection doit être assigné en
premier lieu, suivi du code de la catégorie Z16. Par exemple :
J15.20 + Z16.24
antibiotiques.
Pneumonie à staphylocoque résistante à la pénicilline et à d’autres
Il est important de distinguer une colonisation d’une infection. Un patient peut être étiqueté
comme étant colonisé ou porteur - ceci signifie qu’un germe infectieux (par ex staphylocoque
méthicilline résistant ou MRSA) est présent sur ou dans le corps sans nécessairement causer
de maladie. Une colonisation n’indique pas nécessairement une maladie et ne peut pas être
considérée comme la cause d’une pathologie spécifique du patient excepté si elle est
documentée comme telle par le médecin. Une colonisation peut être documentée comme
« dépistage positif à MRSA » ou « écouvillon nasal positif à MRSA ». ICD-10-CM propose
des codes sous la catégorie Z22 pour porteur (ou suspicion) de maladies infectieuses ou statut
de colonisation par différentes infections communes telles que staphylocoque (Z22.321 ou
Z22.322) ou streptocoque du groupe B (Z22.330).
Si on documente qu’un patient présente à la fois une colonisation à MRSA et une infection à
MRSA durant son séjour hospitalier, les 2 codes peuvent être assignés Z22.322 Porteur ou
suspicion de portage de staphylocoque doré résistant à la méthicilline et un code d’infection à
MRSA.
10
(Traduction de la p155)
Exercice 14.1
Codez les diagnostics qui suivent.
1. Hépatite virale aiguë (Antigène Australia), avec hépatite delta et coma hépatique
B16.0
2. Cystite chronique à gonocoque
A54.01
3. Mononucléose infectieuse à virus herpes gamma avec hépatomégalie
B27.09
B05.3
4. Otite de l’oreille moyenne après rougeole
5. Scarlatine aiguë
A38.9
6. Sepsis à Gram négatif anaérobie
A41.4
A41.02
7. Sepsis à staphylocoque doré methicilline résistant (MRSA)
8. Moniliase chronique de la vulve
B37.3
9. Tuberculose pulmonaire, infiltrante
A15.0
10. Syphilis latente, tardive
A52.8
11. Conjonctivite herpétique (Herpes zoster)
B02.31
12. Pneumonie à schistosoma
B65.9 + J17
13. Empyème aigu à streptocoque du groupe B
J86.9 + B95.1
(Traduction de la p156)
14. Encéphalite typhique
A75.9 + G94
15. Syndrome de détresse respiratoire aiguë dû au virus Sin Nombre
J80 + B33.4
16. Pneumonie à adénovirus
J12.0
17. Urétrite chronique à gonocoque
A54.01
18. Vulvite chronique à monilia et à germes résistants à la céphalosporine
B37.3 + Z16
19. Abcès amibien cérébral et pulmonaire. Utilisation à long terme d’antibiotiques
A06.6 + Z79.2
20. Choc septique à entérocoque sur péritonite postopératoire aiguë (chirurgie réalisée lors
d’une hospitalisation antérieure)
A41.81 + T81.12xD + K65.9
SIDA et autres infections HIV
Comme l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (HIV) est devenue un problème
majeur de santé publique, la collecte d’informations complètes et précises sur les pathologies
associées à l’infection par HIV est importante pour la planification des ressources nécessaires
aux soins de santé. Le code B20 est assigné pour tous les types d’infections par HIV, elles
sont décrites par une variété de termes tels que :
SIDA
Syndrome de déficience immune acquise
11
Syndrome d’immuno-déficience acquise
Pathologies complexes liées au SIDA
Pathologies liées au SIDA
Infection HIV, symptomatique
Infection à HIV non confirmée
Le code B20 n’est pas assigné quand la formulation du diagnostic indique que l’infection est
« suspectée », « possible », « probable », ou « ? ». Ceci est une exception à la règle générale
qui conseille au codeur de coder un diagnostic qualifié de « probable » ou « possible » comme
s’il était établi. Dans ce cas, la confirmation ne requiert pas la documentation d’une sérologie
positive ou d’une culture pour l’HIV ; le diagnostic formulé par le médecin et disant que le
patient est HIV positif ou qu’il a une pathologie liée à l’HIV est suffisant. Il faut demander au
médecin de formuler le diagnostic de manière positive.
(Traduction de la p157)
Test sérologique pour les infections à HIV
Quand il est nécessaire de faire un test pour déterminer le statut HIV d’un patient
asymptomatique sans antécédent d’infection à HIV ou sans statut HIV positif, utilisez le code
Z11.4 Contact pour dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (HIV). Quand le
patient présente des signes ou des symptômes de la maladie ou qu’on lui a diagnostiqué une
pathologie liée à l’infection à HIV, codez le signe, le symptôme ou le diagnostic plutôt que le
code de dépistage.
Quand le patient revient en consultation pour apprendre le résultat du test de sérologie, le
code le Z71.7 Conseil à propos du virus de l’immunodéficience humaine (HIV) devrait être
assigné comme raison du contact si le test est négatif, non concluant (R75) ou positif. Le code
Z71.7 peut être assigné comme diagnostic secondaire quand le conseil est donné à un patient
HIV positif. Quand on sait que le patient appartient à un groupe à risque élevé d’infection
HIV, le code Z72.89 Autre problème lié au style de vie peut être assigné comme diagnostic
secondaire. Quand le résultat du test est positif mais que le patient ne présente aucun
symptôme et n’a aucune complication liée et qu’aucun diagnostic d’infection à HIV n’est
établi, on assigne le code Z21 Status d’infection asymptomatique par le virus de
l’immunodéficience humaine (HIV). Le code Z21 n’est pas assigné quand le terme SIDA est
utilisé, quand le patient est en traitement pour une maladie liée à l’HIV ou quand on décrit
que le patient présente une pathologie active liée à l’HIV ; on attribue plutôt le code B20.
Quand un patient a eu des contacts avec le virus HIV ou qu’il y a été exposé mais qu’il ne
présente aucun signe ou symptôme de la maladie et qu’on ne lui a pas diagnostiqué de
pathologie liée à l’HIV, on attribue le code Z20.6 Contact avec ou exposition (suspectée) au
virus de l’immunodéficience humaine (HIV).
Les nouveau-nés de mère HIV positive ont souvent un test positif à l’ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) et/ou aux tests HIV Western blot. Ces résultats indiquent souvent le
statut d’anticorps de la mère plutôt que celui du nouveau-né ; les anticorps peuvent traverser
12
le placenta et rester présents 18 mois après la naissance sans que le nouveau-né ne soit infecté.
De tels résultats non concluants sont codés R75. (Voir le chapitre 27 de ce manuel pour des
informations complémentaires pour le codage des infections HIV chez le nouveau-né).
Séquence des diagnostics liés à l’HIV
Quand le patient est admis pour le traitement d’une infection à HIV ou pour toute autre
complication qui y est liée, le code B20 Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine
est mentionné comme diagnostic principal avec un code complémentaire pour les pathologies
liées à l’HIV. Quand un patient ayant une infection à HIV est admis pour le traitement d’une
tout autre pathologie, tel qu’un traumatisme, cette pathologie est mentionnée comme
diagnostic principal, le code B20 et les codes de tout autres pathologies associées sont
mentionnés comme diagnostic secondaire.
Quand une patiente d’obstétrique est identifiée comme ayant une infection à HIV, on attribue
un code de la sous-catégorie O98.7 Maladie à virus de l’immunodéficience humaine
compliquant la grossesse, la naissance et le post-partum, avec un code B20 comme diagnostic
secondaire. Si une patiente d’obstétrique a un test positif pour l’HIV mais n’a aucun
symptôme ni antécédent d’infection à HIV, les codes O98.7- et Z21 Statut d’infection
asymptomatique par le virus de l’immunodéficience humaine sont attribués plutôt que le code
B20.
(Traduction de la p158
Exercice 14.2
Codez les diagnostics qui suivent.
1. Candidose de l’œsophage, opportuniste, secondaire au SIDA B20, B37.81
2. Pneumocystis carinii, SIDA
B20, B59
3. Test HIV positif chez un patient asymptomatique ne présentant aucun symptôme et n’ayant
aucun antécédent d’infection à HIV
Z21
4. Lymphadénite aiguë due à une infection à HIV
B20, L04.9
5. Appendicite aiguë (admission par appendicectomie)
K35.80
Sarcome de Kaposi cutané thoracique dû à une infection HIV B20, C46.0
Appendicectomie totale par laparoscopie 0DTJ4ZZ
6. Sarcome de Kaposi de la cavité buccale
B20
SIDA
C46.7
Biopsie de la muqueuse de la cavité buccale
0CB4XZX
7. Agranulocytose sur infection à HIV
B20, D70.3
8. Tumeur de Burkitt de la région inguinale associée au SIDA
B20, C83.75
9. Rétinopathie ‘background’ due au SIDA
B20, H35.00
10. Test HIV non concluant
R75
13