Gérer le risque d`infections opportunistes dans le traitement de la SEP
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Gérerlerisqued’infectionsopportunistes dansletraitementdelaSEP CertainstraitementsrécentscontrelaSEPpeuventaccroîtrelesrisquesd’infection,notamment pardesagentspathogènesopportunistes.Voiciuneexplicationdecesrisquesetquelques moyensdelesgéreretminimiser. Dr Lutz Achtnichts TraitementdelaSEPetrisqueinfectieux Lascléroseenplaquesrésulted’uneattaquedusystèmeimmunitairesurlagainedemyélinequi protègelesneurones.Lesnerfsainsiendommagésnepeuventplusenvoyercorrectementles signauxcorrespondantauxsensationsetmouvements.LetraitementdelaSEPchercheàstopper cetteréponseimmunitaireetàenatténuerlesconséquences. LaplupartdespatientsatteintsdeSEPprésententuneformerécurrente-rémittentedelamaladie. Celasignifiequedecourtesphasesd’activitédelamaladie(rechutes)etdelonguespériodesde relativementbonnesanté(rémission)s’alternent.Lesrechutessontnormalementtraitéesavecde hautesdosesdecorticoïdes,quifreinentlaréponseimmunitairededifférentesmanières.Cette immunosuppressiongénéraleaccroîtlerisqueinfectieux,c’estpourquoilacorticothérapieest habituellementdecourtedurée.Lapoursuitedutraitementpendantlespériodesderémissiona pourbutderameneràlanormalelaréponseimmunitaireetl’inflammation. LespremiersmédicamentsutiliséscontrelaSEP,commel’interféronalphaetl’acétatede glatiramère,n’ontgénéralementpasdeconséquencessurlerisqueinfectieux.Enrevanche,la nouvellegénération(fingolimod,natalizumabetalemtuzumab),siellepermetdemieuxcontrôler © 2016 Medicalwriters.com GmbH | Page 1 sur 4 lamaladie,aparfoisétéassociéeàuntauxaccrud’infectionsvoire,dansderarescas,au développementd’infectionsopportunistes(1). Lesagentspathogènesquiprovoquentlesinfections,peuventêtredesvirus,desbactériesou deschampignons(moisissures).Lesinfectionsopportunistessontcauséespardespathogènes quel’immuniténormaleempêchedenuire.Cespathogènesopportunistesprofitentd’une baissed’immunitépourcauserinfectionsetmaladies.Lesinfectionsopportunistessontraresau coursdutraitementdelascléroseenplaques,maisellespeuventseproduire.Ilestcependant possiblederendrelerisqueinfectieuxminimal. Exemplesd’infectionsopportunistes Peuaprèssonautorisationdemisesurlemarché,lenatalizumabaétéincriminédansdescasde leucoencéphalopathiemultifocaleprogressive(LMP)(2).Cettemaladieestdueàlaréactivationdu virusJC,présentmaisinhibéchezlaplupartdesadultes.C’estunemaladiegrave,quiprovoque desaltérationscognitives,lapertedelavisionetdesdifficultésmotrices(3).Elles’aggraveavecle tempsetpeutaboutiràunhandicappermanent,voireàlamort(3).Uneanalyseapprofondiedes casdeLMPapermisdedéfinirdesstratégiespourprévenirlaréactivationduviruschezles patientsatteintsdeSEPtraitésaveclenatalizumab(2,4).Desrecherchessontencourspour étudierl’efficacitéd’unesurveillanceparIRM.UnvaccincontrelaLMPaégalementététesté, maissondéveloppementestencoreloind’êtreachevé. Descasisolésd’autresinfectionsopportunistesontétérapportésenrelationavecletraitementde laSEP.Ainsi,uncasdeméningoencéphaliteàcryptocoquesaétérécemmentsignaléaucoursd’un traitementaveclefingolimod(5).Cettemoléculeempêchelescellulesimmunitairesdese déplacerjusqu’auxsitesd’inflammation.Alorsquelespremièresétudesdesonutilisationdansle traitementdelaSEPn’avaientpasfaitapparaîtrederisqueinfectieuxaccru,quelquescas d’infectionssévèresontétédécritsdepuissonautorisationdemisesurlemarché. Lecryptocoqueestunchampignonquivithabituellementdanslesol.Unpatientâgéde40ans, atteintd’uneSEPrécurrente-rémittenteettraitéavecdufingolimoddepuis2ans,adéveloppédes mauxdetêteterribles,unephotosensibilitéetunétatléthargique.Suiteàl’aggravationdeson état,onafinalementdiagnostiquéuneinfectionopportunisteparuncryptocoque.Letraitement aveclefingolimodaétéstoppéetdesantifongiquesontétéadministrésaupatientjusqu’àceque l’infectionsoitéliminée(5). Autreexemple,uncasdenocardiosecérébraleaétésignaléchezunepatienteatteintedeSEP traitéeavecl’alemtuzumab(6).Cemédicamentdétruitplusieurstypesdecellulesimmunitaires matures.Lespremiersessaisavaientbienmisenévidenceunrisqueaccrud’infectionaprèsle traitement,maislesinfectionsrapportéesétaientpourlaplupartbénignes.Depuislamisesurle marchédel’alemtuzumab,quelquesinfectionssévèresetopportunistesontétésignalées. © 2016 Medicalwriters.com GmbH | Page 2 sur 4 Nocardiaestunebactériequivitnormalementdanslesoletfaitparfoispartiedelaflore bactériennebuccale.Unenocardioseopportunisteaétédiagnostiquéechezunefemmed’une quarantained’années,anorexiqueettraitéepouruneSEPrécurrente-rémittentedepuis9ans, dontles5derniersmoisavecdel’alemtuzumab.Traitéeavecdesantibiotiques,lapatienteamis longtempsàseremettre.Ilsepeutquemêmesicettepatienteavaitunnombrenormalde lymphocytesaudébutdutraitement,sonsystèmeimmunitaireaitdéjàmalfonctionnéàcausede l’anorexieetqueladosed’alemtuzumabnormalementemployéepourlesadultesaitainsiété tropélevée(6,7). Géreretminimiserlerisqueinfectieuxaucoursdutraitement Touttraitementmodifiantlafonctionimmunitairepeutaccroîtrelerisqueinfectieux.Ilexistede nombreuxmédicamentspourtraiterlascléroseenplaques,dontlemécanismed’actionetleprofil d’innocuitésonttrèsdifférents.Letraitementquiconviendralemieuxàunpatientdonnédépend dessymptômesdelaSEPqu’ilprésente,maisaussidefacteursquivarientd’unsujetàl’autre. Alorsquelerisqueinfectieuxdutraitementestréduit,lecontrôleetlalimitationdes manifestationsdelaSEPapportentunénormebénéfice(1). Enrèglegénérale,lerisqueinfectieuxaugmenteavecladuréedutraitement.Ilestindispensable debienconnaîtrevotrehistoriquemédicalpourdéciderdutraitementquivousconviendrale mieux.Cethistoriquedoitinclurelesinfectionsquevousavezeuesetlaprisedemédicaments affectantlesystèmeimmunitaire,etindiquersivousprésentezdessignesd’autresmaladies.La vaccinationpeutvousprotégercontrecertainesinfections,àconditionqu’ellesoitpratiquéeavant ledébutdutraitement.Sivousprenezdunatalizumab,lasurveillancedutauxd’anticorpsvisantle virusJCetdescontrôlesréguliersparIRMpeuventréduirelerisquedeLMP.Ilestégalementtrès importantdesurveillervotrestatutimmunitaireavantetpendantletraitement,àl’aidedeprises desangrégulières.Enfin,ilestextrêmementimportantquevousconsultiezvotremédecinside nouveauxsymptômesapparaissent(1). Références 1. Winkelmann A, Loebermann M, Reisinger EC, Hartung HP, Zettl UK. Disease-modifying therapies and infectious risks in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2016;12(4):217-33. 2. 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