Gérer le risque d`infections opportunistes dans le traitement de la SEP

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dans%le%traitement%de%la%SEP%
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Dr Lutz Achtnichts
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Traitement%de%la%SEP%et%risque%infectieux%
La#sclérose#en#plaques#résulte#d’une#attaque#du#système#immunitaire#sur#la#gaine#de#myéline#qui#
protège#les#neurones.#Les#nerfs#ainsi#endommagés#ne#peuvent#plus#envoyer#correctement#les#
signaux#correspondant#aux#sensations#et#mouvements.#Le#traitement#de#la#SEP#cherche#à#stopper#
cette#réponse#immunitaire#et#à#en#atténuer#les#conséquences.#
#
La#plupart#des#patients#atteints#de#SEP#présentent#une#forme#récurrente-rémittente#de#la#maladie.#
Cela#signifie#que#de#courtes#phases#d’activité#de#la#maladie#(rechutes)#et#de#longues#périodes#de#
relativement#bonne#santé#(rémission)#s’alternent.#Les#rechutes#sont#normalement#traitées#avec#de#
hautes#doses#de#corticoïdes,#qui#freinent#la#réponse#immunitaire#de#différentes#manières.#Cette#
immunosuppression#générale#accroît#le#risque#infectieux,#c’est#pourquoi#la#corticothérapie#est#
habituellement#de#courte#durée.#La#poursuite#du#traitement#pendant#les#périodes#de#rémission#a#
pour#but#de#ramener#à#la#normale#la#réponse#immunitaire#et#l’inflammation.#
#
Les#premiers#médicaments#utilisés#contre#la#SEP,#comme#l’interféron#alpha#et#l’acétate#de#
glatiramère,#n’ont#généralement#pas#de#conséquences#sur#le#risque#infectieux.#En#revanche,#la#
nouvelle#génération#(fingolimod,#natalizumab#et#alemtuzumab),#si#elle#permet#de#mieux#contrôler#

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la#maladie,#a#parfois#été#associée#à#un#taux#accru#d’infections#voire,#dans#de#rares#cas,#au#
développement#d’infections#opportunistes#(1).#
#
B"()%;"'$()2%$<-;='"()63&)2#-4-63"'$)."()&'9",$&-'(:)2"34"'$)C$#")7"()4&#3(:)7"()D%,$+#&"()-3)
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D%&((")78&**3'&$+)2-3#),%3("#)&'9",$&-'()"$)*%.%7&"(>#Les#infections#opportunistes#sont#rares#au#
cours#du#traitement#de#la#sclérose#en#plaques,#mais#elles#peuvent#se#produire.#Il#est#cependant#
possible#de#rendre#le#risque#infectieux#minimal.#
Exemples%d’infections%opportunistes%
Peu#après#son#autorisation#de#mise#sur#le#marché,#le#natalizumab#a#été#incriminé#dans#des#cas#de#
leucoencéphalopathie#multifocale#progressive#(LMP)#(2).#Cette#maladie#est#due#à#la#réactivation#du#
virus#JC,#présent#mais#inhibé#chez#la#plupart#des#adultes.#C’est#une#maladie#grave,#qui#provoque#
des#altérations#cognitives,#la#perte#de#la#vision#et#des#difficultés#motrices#(3).#Elle#s’aggrave#avec#le#
temps#et#peut#aboutir#à#un#handicap#permanent,#voire#à#la#mort#(3).#Une#analyse#approfondie#des#
cas#de#LMP#a#permis#de#définir#des#stratégies#pour#prévenir#la#réactivation#du#virus#chez#les#
patients#atteints#de#SEP#traités#avec#le#natalizumab#(2,#4).#Des#recherches#sont#en#cours#pour#
étudier#l’efficacité#d’une#surveillance#par#IRM.#Un#vaccin#contre#la#LMP#a#également#été#testé,#
mais#son#développement#est#encore#loin#d’être#achevé.#
Des#cas#isolés#d’autres#infections#opportunistes#ont#été#rapportés#en#relation#avec#le#traitement#de#
la#SEP.#Ainsi,#un#cas#de#méningoencéphalite#à#cryptocoques#a#été#récemment#signalé#au#cours#d’un#
traitement#avec#le#fingolimod#(5).#Cette#molécule#empêche#les#cellules#immunitaires#de#se#
déplacer#jusqu’aux#sites#d’inflammation.#Alors#que#les#premières#études#de#son#utilisation#dans#le#
traitement#de#la#SEP#n’avaient#pas#fait#apparaître#de#risque#infectieux#accru,#quelques#cas#
d’infections#sévères#ont#été#décrits#depuis#son#autorisation#de#mise#sur#le#marché.#
Le#cryptocoque#est#un#champignon#qui#vit#habituellement#dans#le#sol.#Un#patient#âgé#de#40#ans,#
atteint#d’une#SEP#récurrente-rémittente#et#traité#avec#du#fingolimod#depuis#2#ans,#a#développé#des#
maux#de#tête#terribles,#une#photosensibilité#et#un#état#léthargique.#Suite#à#l’aggravation#de#son#
état,#on#a#finalement#diagnostiqué#une#infection#opportuniste#par#un#cryptocoque.#Le#traitement#
avec#le#fingolimod#a#été#stoppé#et#des#antifongiques#ont#été#administrés#au#patient#jusqu’à#ce#que#
l’infection#soit#éliminée#(5).#
Autre#exemple,#un#cas#de#nocardiose#cérébrale#a#été#signalé#chez#une#patiente#atteinte#de#SEP#
traitée#avec#l’alemtuzumab#(6).#Ce#médicament#détruit#plusieurs#types#de#cellules#immunitaires#
matures.#Les#premiers#essais#avaient#bien#mis#en#évidence#un#risque#accru#d’infection#après#le#
traitement,#mais#les#infections#rapportées#étaient#pour#la#plupart#bénignes.#Depuis#la#mise#sur#le#
marché#de#l’alemtuzumab,#quelques#infections#sévères#et#opportunistes#ont#été#signalées.#

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Nocardia#est#une#bactérie#qui#vit#normalement#dans#le#sol#et#fait#parfois#partie#de#la#flore#
bactérienne#buccale.#Une#nocardiose#opportuniste#a#été#diagnostiquée#chez#une#femme#d’une#
quarantaine#d’années,#anorexique#et#traitée#pour#une#SEP#récurrente-rémittente#depuis#9#ans,#
dont#les#5#derniers#mois#avec#de#l’alemtuzumab.#Traitée#avec#des#antibiotiques,#la#patiente#a#mis#
longtemps#à#se#remettre.#Il#se#peut#que#même#si#cette#patiente#avait#un#nombre#normal#de#
lymphocytes#au#début#du#traitement,#son#système#immunitaire#ait#déjà#mal#fonctionné#à#cause#de#
l’anorexie#et#que#la#dose#d’alemtuzumab#normalement#employée#pour#les#adultes#ait#ainsi#été#
trop#élevée#(6,#7).)
Gérer%et%minimiser%le%risque%infectieux%au%cours%du%traitement%
Tout#traitement#modifiant#la#fonction#immunitaire#peut#accroître#le#risque#infectieux.#Il#existe#de#
nombreux#médicaments#pour#traiter#la#sclérose#en#plaques,#dont#le#mécanisme#d’action#et#le#profil#
d’innocuité#sont#très#différents.#Le#traitement#qui#conviendra#le#mieux#à#un#patient#donné#dépend#
des#symptômes#de#la#SEP#qu’il#présente,#mais#aussi#de#facteurs#qui#varient#d’un#sujet#à#l’autre.#
Alors#que#le#risque#infectieux#du#traitement#est#réduit,#le#contrôle#et#la#limitation#des#
manifestations#de#la#SEP#apportent#un#énorme#bénéfice#(1).#
En#règle#générale,#le#risque#infectieux#augmente#avec#la#durée#du#traitement.#Il#est#indispensable#
de#bien#connaître#votre#historique#médical#pour#décider#du#traitement#qui#vous#conviendra#le#
mieux.#Cet#historique#doit#inclure#les#infections#que#vous#avez#eues#et#la#prise#de#médicaments#
affectant#le#système#immunitaire,#et#indiquer#si#vous#présentez#des#signes#d’autres#maladies.#La#
vaccination#peut#vous#protéger#contre#certaines#infections,#à#condition#qu’elle#soit#pratiquée#avant#
le#début#du#traitement.#Si#vous#prenez#du#natalizumab,#la#surveillance#du#taux#d’anticorps#visant#le#
virus#JC#et#des#contrôles#réguliers#par#IRM#peuvent#réduire#le#risque#de#LMP.#Il#est#également#très#
important#de#surveiller#votre#statut#immunitaire#avant#et#pendant#le#traitement,#à#l’aide#de#prises#
de#sang#régulières.#Enfin,#il#est#extrêmement#important#que#vous#consultiez#votre#médecin#si#de#
nouveaux#symptômes#apparaissent#(1).#
Références%
1. Winkelmann A, Loebermann M, Reisinger EC, Hartung HP, Zettl UK. Disease-modifying therapies and infectious risks in
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https://www.multiplesklerose.ch/PDF/de/Fachartikel/FORTE_1_2015_PML_als_Nebenwirkung_von_MS-
Therapien_DE.pdf.
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6. Penkert H, Delbridge C, Wantia N, Wiestler B, Korn T. Fulminant Central Nervous System Nocardiosis in a Patient Treated
with Alemtuzumab for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(6):757-9.
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