Doctinews - De l`infétilité à la procréation

Doctinews - N°4 - Octobre 2008
FIV.
De l’infertilité à la procréation
Pour les personnes déclarées stériles auparavant, avoir un bébé est désormais
possible grâce aux techniques de l’assistance médicale à la procréation
dont la fameuse fécondation in vitro. Une alternative particulièrement
bienvenue dans des sociétés où ne pas avoir d’enfants est mal vu, et
où les femmes stériles sont parfois ostracisées, voire rejetées.
Avec la collaboration du Dr BENHAYOUN S. Azzeddine
Pharmacien Biologiste ancien interne au c.h.u. de reims - Casablanca
fondamentaux
A
12-13
u Maroc, la stérilité s’érige assistée par le biologiste du spermatocomme un réel problème zoïde dans l’ovule. Cette dernière méde santé publique. Environ thode a été perfectionnée par l’IMSI
15 à 17% des couples souffrent d’in- (Intra Cytoplasmic Magnified Sperm
fertilité, en l’absence de taux officiels. Injection). Peu répandue et non encore
Outre l’infertilité inexpliquée, les cau- utilisée au Maroc, elle permet une vises de cette infertilité concernent les sualisation fine et une présélection des
deux sexes de façon quasiment égale. spermatozoïdes avant ICSI.
Ainsi chez l’homme, l’infécondité
peut être la conséquence d’une ano- FIV. Quand l’éprouvette supplée
malie spermatique (asthénospermie, la nature
oligospermie, tératospermie, azoos- L’essentiel de la FIV consiste à réaliser
permie) ou anatomique (éjaculation au laboratoire le développement de
rétrograde par exemple). Du côté de la l’embryon puis à le replacer à l’intéfemme, elle peut être liée notamment rieur de l’utérus. Elle est d’usage chez
à des facteurs tubaires ou ovulaires, à le couple n’ayant pas eu d’enfant après
une endométriose et
2 ans de mariage.
à l’âge.
Les demandes pour
Le taux de réussite se
Le traitement de la
faire une FIV se
situe autour de 25%
stérilité s’est netfont de plus en plus
par tentative.
tement amélioré et
nombreuses auprès
dans 70 à 80% des
des structures spécas, le médecin arrive à identifier le cialisées, mais elles n’arrivent pas
problème. Les traitements sont parfois toujours à êtres admises. La prise en
simples et conduisent à une grossesse. charge fait appel à une équipe médiMais dans certains cas, le recours aux cale multidisciplinaire composée de
nouvelles technologies de la repro- gynécologue, de biologiste, d’uroduction, regroupées sous le vocable logue et de psychologue. La FIV ne
«Assistance médicale à la procréation peut s’exercer que dans le cadre de la
(AMP) », devient la seule alternative. cellule familiale légale, c’est-à-dire un
Trois techniques d’AMP sont prati- couple marié. Les spermatozoïdes et
quées au Maroc, à côté de la matu- les ovules doivent appartenir exclusiration in vitro (MIV) réservée aux vement à ce couple, selon « la charia
patientes présentant des dystrophies islamia »
ovariennes, ou ovaires micro-polykis- Le déroulement de la fécondation in
tiques ou PCO. Il s’agit de l’insémina- vitro passe par plusieurs étapes suction artificielle avec conjoint (IAC), cessives qui sont les suivantes :
qui consiste en l’injection d’une in- Etape 1 : Stimulation des ovaires
fime quantité du sperme du mari amé- Pour augmenter les chances de succès
lioré dans la cavité utérine de l’épouse, dans la FIV, le médecin essaie d’obla fécondation in vitro (FIV), objet de tenir un maximum d’ovules matures.
notre exposé, et la fécondation in vitro Il stimule ainsi les ovaires de manière
avec micro-injection (ISCI) : injection artificielle en administrant à la femme
Les étapes de l’ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
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des médicaments inducteurs de l’ovulation qui permettent le développement, en même temps, de plusieurs
follicules ovariens et par conséquence
plusieurs ovules.
Dans certains cas, la patiente peut présenter une hyperstimulation. C’est une
réponse ovarienne excessive qui se
manifeste par des douleurs en bas du
ventre avec une augmentation du volume de l’abdomen : « ascite ». Mais
ce risque est rare.
Etape 2 : Monitorage de la
stimulation ovarienne
Cette technique permet de surveiller
le bon déroulement de la croissance
des follicules ovariens sous l’effet des
inducteurs de l’ovulation. Ce monitorage est basé sur d’une part, les contrôles échographiques des ovaires qui
permettent de préciser le nombre de
follicules en développement, la taille
de ces follicules et leurs localisations à
l’ovaire droit et gauche, et d’autre part,
les dosages répétitifs de l’hormone de
l’oestradiol dans le sang.
En couplant les dosages hormonaux
de l’oestradiol au nombre et taille des
follicules observés à l’échographie, le
médecin peut évaluer le degré de la
maturation de ces follicules et donc de
déterminer le moment optimal pour
l’administration des (HCG ou les gonadotrophines chorioniques) qui ne
«Ces bébés éprouvette»!
La première naissance d’un
enfant issu de fécondation in
vitro, Louise Brown, date de
1978, et est due à l’équipe anglaise de Streptoe et Edwards.
Cette naissance (le 75ème être
vivant conçu de cette façon,
après quelques souris, rats et
lapins..) fut entourée d’incrédulité et ces chercheurs furent,
à l’époque, qualifiés «d’apprentis sorciers»; une conception non naturelle et en dehors
de l’organisme ne pouvait engendrer que des enfants anormaux... Le deuxième bébé
éprouvette a vu le jour la même
année en Inde.
En France, ce n’est qu’en 1982
que naquit Amandine, bébé
«éprouvette».
sont que des hormones qui déclenchent l’ovulation et dont l’administration est nécessaire aussi pour achever
la maturation des follicules ovariens
en développement.
Etape 3 : Ponction des follicules
ovariens
Ayant pour but de recueillir les ovules,
elle est réalisée entre 34 à 36 heures
après l’injection des déclencheurs de
l’ovulation (Les HCG). Si l’on dépasse les 36 heures, on risque de voir
qu’une ovulation spontanée se produit
au niveau des ovaires avec un désavantage énorme qui est la perte des
ovules matures parce que leur recueil
devient difficile. La ponction des follicules se réalise par voie vaginale sous
contrôle échographique endovaginal
sous anesthesie générale. Mais dans
de rares cas, le recueil peut être réalisé à travers la paroi abdominale sous
contrôle échographique abdominal.
Enfin, la ponction des follicules peut
être réalisée sous anesthésie locale.
Etape 4 : Recueil des spermatozoïdes
Il est fait par masturbation. Le jour de
la ponction des follicules, le biologiste
procède à la préparation du sperme qui
consiste à sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondant.
Etape 5 : Mise en culture des
ovules
Une fois recueillis, les ovules sont :
- Soit inséminés naturellement par mise
au contact avec un certains nombre
de spermatozoïdes : c’est la FIV
- Soit inséminés artificiellement par micro-injection d’un spermatozoïde dans
le cytoplasme de l’ovule : c’est l’ICSI
( intracytoplasmic sperm injection ).
Durant cette étape, deux phénomènes
sont observés :
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fondamentaux
-
Après 18h d’incubation à 37°C et
5% de CO2 médical, l’apparition
d’un zygote (2 pronuclei) signe de la
fécondation.
- Clivage cellulaire qui aboutira a la formation de l’embryon, au bout de 48 h
de mise en culture de l’oeuf fécondé.
C’est souvent à ce stade de division cellulaire que les embryons sont transférés
à l’intérieur de l’utérus. Dans certains
cas, le transfert est réalisé au bout de 3
à 6 jours après avoir été mis dans des
milieux de culture spéciaux. Les embryons dans ce cas là atteignent un stade
embryologique beaucoup plus avancé,
appelé « stade de blastocyste ».
Etape 6 : Transfert des embryons
Il consiste à introduire les embryons ob-
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Zygote
tenus par la fécondation in vitro à l’intérieur de l’utérus (dans la cavité utérine)
en passant à travers le col utérin. Il se fait,
en général, sans anesthésie. Le nombre
d’embryon transféré est de l’ordre de 2 à
3 embryons. Un nombre plus important
augmente le risque de grossesse multiple
(grossesse gémellaire ou plus). Actuellement en Europe, la plupart des centres
de FIV ont tendance à transférer un seul
embryon dit « Top Embryon ».
Embryon à 4 cellules
Enfin on procède à la congélation des
embryons restant et de bonne qualité
après le premier transfert (embryons
surnuméraires). Ces embryons pourront être replacés dans un autre cycle si
l’on n’obtient pas de grossesse après les
transferts précédents ou s’il y a un désir
de nouvelle grossesse dans les deux ans
qui suivent l’accouchement après un
transfert réussi.
« Enfin je suis enceinte! »
Le taux de réussite se situe autour de 25%
à 30% par tentative. Il est toutefois tributaire de plusieurs facteurs dont l’âge de la
femme, l’état des gamètes du couple et
des causes qui ont nécessité la FIV.
Le diagnostic de grossesse est de mise
au 12-13ème jour après le transfert embryonnaire. Il repose sur le test sanguin
qui peut être quantifié et comparé aux
résultats suivant contrairement au test
urinaire.
Un test de dépistage du risque accru de
la trisomie 21 peut être également réalisé à partir du sérum de la mère entre
la quinzième semaine d’aménorrhée
(14 semaines, 0 jour) et la dix-huitième
semaine (17 semaines, 6 jours). Il ne
permet pas, à lui seul, d’établir le dia-
Analyses médicales en AMP
1- Bilan d’infertilité masculine
Spermogramme – spermocytogramme - spermoculture
Test de mobilité et de survie des spermatozoïdes
Recherche d’anticorps antispermatozoïdes
Bilan hormonal
2- Bilan de l’infertilité féminine
Test de Huhner ou test post-coïtal
Bilan hormonal plasmatique
3- Bilan infectieux pour le couple
Chlamydia - Hépatite B
Hépatite C - Sida
Syphylis
gnostic de trisomie 21. Si le risque établi est élevé, un prélèvement de liquide
amniotique (amniocentèse) est proposé,
afin d’établir une analyse chromosomique (caryotype).
Les éventuelles complications notées
telles que les fausses couches spontanées, les grossesses extra-utérines et les
malformations sont plus ou moins identiques à celles survenues lors de grossesses naturelles.
Côté matériel, le coût d’une FIV peut
s’évaluer entre 20 000 et 30 000 Dhs,
selon les cas (la femme âgée demande
plus de FSH recombinante pour sa stimulation et pour les azoosperme une
biopsie testiculaire s’impose). Cette
somme inclut par ordre d’importance
les médicaments, les interventions du
gynécologue, l’intervention du biologiste et les frais d’hospitalisation.
Dans ce cadre, il importe de signaler que
l’absence d’une prise en charge totale de
ce type d’intervention médicale constitue
une barrière de taille face au bon nombre
de couples en quête de progéniture légitime. La problématique risque de s’aggraver davantage si l’on sait que certains
facteurs incriminés dans l’infertilité comme la pollution, les infections(MST) et le
mariage tardif sont en nette croissance.
Les organismes de remboursement
et les assurances privées sont ainsi vivement conviés à se pencher sur la
question en vue de mettre en place les
mesures adéquates pour une meilleure
prise en charge. L’enjeu est de taille. Il
y va de la santé de la population et de
son bien-être. Bien plus que cela. La
procréation est l’un des droits les plus
fondamentaux de l’homme, source de
tout développement.
Vitrification. Qu’est-ce que c’est?
Le principe de la vitrification, développé depuis 4 ans par
un Belge, consiste à conserver les embryons par congélation rapide. Ainsi, au lieu de congeler les ovules, spermatozoïdes et embryons humains avec la méthode lente, qui
requiert trop de matériels, il est possible de recourir à une
méthode ultra-rapide.
C’est une amélioration des techniques classiques de congélation. qui donnaient - à l’échelon mondial- très peu de résultats pour des moyens très lourds. Simple, cette nouvelle
technique est peu coûteuse et reproductible. Elle offre un
excellent taux de grossesse qui peut aller jusqu’à 20% supplémentaire par rapport a la congélation classique.