abc pratique quotidienne Ann Biol Clin 2007 ; 65 (3) : 308-12 À propos de deux cas de trichinellose à Trichinella britovi Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. About two cases of trichinellosis caused by Trichinella britovi T. Gaillard1 C. Martinaud1 S. Kérébel2 G. Cellarier2 Y. Muzellec1 P. Brisou1 1 Service de biologie médicale, <[email protected]> 2 Service de pathologie cardiovasculaire, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne, Toulon Article reçu le 13 décembre 2006, accepté le 8 février 2007 Résumé. La trichinellose ou trichinose est une zoonose cosmopolite due à un nématode monoxène (un seul hôte pour son développement), du genre Trichinella dont la principale espèce est T. spiralis. C’est une endozootie, qui s’exprime chez l’homme sous forme de cas sporadiques, de petites épidémies, et parfois d’endémie, après consommation de viande contenant des larves encapsulées. Les auteurs rapportent deux cas de trichinellose à Trichinella britovi dont une myocardite, dans le cadre d’une petite épidémie survenue après la consommation de viande de sanglier. Mots clés : Trichinella, trichinellose, Trichinella britovi, myocardite Abstract. Trichinellosis is a cosmopolitan zoonosis due to a nematode threadworm, Trichinella, essentially Trichinella spiralis. Human cases mostly appeared sporadically, sometimes endemically, related with consumption of larva stinking meat. We report two cases of trichinellosis, including a myocarditis, caused by Trichinella britovi after consumption of frozen wild boar meat. Key words: Trichinella, trichinellosis, Trichinella britovi, myocarditis L’observation Début juillet 2006, deux habitants domiciliés dans le centre du département du Var heurtent un sanglier avec leur véhicule, à proximité d’un village de la forêt des Maures. L’animal est ramené au domicile de l’un d’entre eux : une partie de la viande est congelée, l’autre préparée en salaison. Le 10 juillet 2006, l’ensemble des patients consomme une partie de la viande en salaison. Quatre personnes sont atteintes, deux sont hospitalisées dans notre structure le 26 juillet 2006. 308 Le prélèvement effectué à l’entrée du patient est resté négatif pour la sérologie de dépistage de la trichinellose par Elisa. Un traitement par Zentel® 400 mg (1 comprimé matin et soir) est entrepris sur un faisceau d’arguments cliniques et épidémiologiques. Il est poursuivi pendant 14 jours. L’évolution est marquée par l’apparition d’une hyperéosinophilie à 1,8 × 109/L au 3e jour de Zentel® et par une lente régression des signes fonctionnels. Une visite au 2e mois après sa sortie de l’hôpital permet de constater une guérison clinique et biologique. Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 doi: 10.1684/abc.2007.0128 Le premier patient, âgé de 41 ans, sans antécédent notable, entre aux urgences avec une fièvre à 40 °C, des myalgies diffuses et des céphalées apparues depuis 5 jours. L’examen clinique retrouve un œdème facial à prédominance périorbitaire. Le reste de l’examen clinique est normal, notamment neurologique et cardiaque. L’électrocardiogramme (ECG) effectué à titre systématique ne retrouve pas de modifications évocatrices d’une atteinte cardiaque. Le bilan biologique initial montre une absence d’hyperéosinophilie (leucocytose à 7,8 × 109/L et polynucléaires éosinophiles à 0,6 × 109/L), un syndrome inflammatoire discret (CRP à 16,9 mg/L) et une augmentation modérée des marqueurs musculaires (créatinine phosphokinase (CPK) à 445 UI/L, lacticodéshydrogénase (LDH) à 257 UI/L et myoglobine à 94 lg/L). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Trichinellose Le deuxième patient, âgé de 36 ans, sans antécédents médicaux et chirurgicaux, est adressé au service de cardiologie pour des modifications électrocardiographiques observées au cours d’une trichinellose de découverte récente. Dans les jours précédents, il a présenté de violentes douleurs abdominales, une diarrhée aqueuse et des vomissements dans un contexte fébrile à 40 °C. En quelques jours, l’évolution se fait vers une altération de l’état général avec une fièvre en plateau à 39 °C et des myalgies invalidantes. L’examen clinique mettait en évidence un œdème de la face avec conjonctivite bilatérale. Devant ces symptômes et l’existence d’une petite épidémie après consommation de viande de sanglier non cuite, le diagnostic de trichinellose était évoqué. À l’entrée, le 26 juillet 2006, le patient est apyrétique, les douleurs ont disparu, l’examen clinique est normal. Sur le plan cardiaque, on retrouve une hémodynamique stable sans signes d’insuffisance cardiaque, les bruits du cœur sont réguliers sans souffle ni bruits surajoutés. Le bilan biologique initial montre une hyperleucocytose (24,5 × 109/L) avec hyperéosinophilie (12,0 × 109/L), un syndrome inflammatoire très discret (CRP à 11,7 mg/L), une augmentation modérée des marqueurs musculaires (CPK à 408 UI/L, LDH à 363 UI/L et myoglobine à 178 lg/L) et de la troponine Ic (0,33 lg/L). Le diagnostic étiologique de trichinellose évoqué sur les circonstances épidémiologiques, les signes cliniques et biologiques est confirmé par la sérologie. Le prélèvement effectué le 28 juillet 2006 est positif en technique de dépistage Elisa, puis confirmé par western blot qui conclut à la présence de bandes à 43-44 et 64 kDa en faveur d’une infection à Trichinella spp. L’ECG s’inscrit en rythme sinusal, régulier, sans trouble de la conduction. Il existe des troubles de la repolarisation en territoire latéral, troubles non présents sur un tracé de référence réalisé un an auparavant. L’échocardiographie trans-thoracique objective une fonction ventriculaire gauche normale avec une cinétique globale et segmentaire homogène, sans épanchement. Il n’existe pas de valvulopathie, ni d’hypertension artérielle pulmonaire. L’enregistrement sur 24 heures selon la méthode de Holter retrouve un rythme sinusal permanent, l’absence de trouble du rythme, de trouble conductif ou de pause. Devant les modifications de l’ECG de repos et l’élévation de la troponine Ic, une imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est pratiquée. Cet examen confirme l’existence d’une fonction ventriculaire gauche normale (fraction d’éjection du ventricule gauche à 60 %, cinétique globale et segmentaire normales) et l’absence de décollement péricardique. Dix minutes après injection de gadoliAnn Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 nium, la réalisation de séquences tardives met en évidence un rehaussement sous-épicardique en bande au niveau du segment inféro-latéral. Un traitement par Zentel® 400 mg (1 comprimé matin et soir) est prescrit pour 15 jours. Une corticothérapie par prednisolone à posologie dégressive est associée sur une période de 20 jours (20 mg/j les cinq premiers jours, 15 mg/j les cinq jours suivants puis 10 et 5 mg). Une IRM cardiaque de contrôle, programmée deux mois après le début des signes cliniques, objective la guérison. À notre connaissance, les deux autres convives atteints ont eu des manifestations similaires à notre premier cas, sans augmentation de troponine Ic, ni anomalies de l’ECG. Le diagnostic d’espèce a été porté sur un échantillon de salaison par l’Afssa (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) d’Alfort. L’analyse biologique vétérinaire conclut à la présence de 5 à 10 larves encapsulées de Trichinella britovi par gramme de viande. Le point de vue du biologiste Les trichines sont des nématodes vivipares des mammifères omnivores et carnivores. La trichinellose animale est cosmopolite. La distribution des cas humains est liée aux habitudes alimentaires. En Europe, viande de porc, de sanglier et de cheval sont les principales sources de contamination [1, 2]. L’infestation par voie digestive succède à la consommation de viande parasitée, crue ou mal cuite. Les larves encapsulées sont libérées par la digestion gastrique [3]. Ces larves pénètrent dans l’épithélium intestinal et deviennent adultes en 36 heures. Après l’accouplement, les femelles pénètrent dans la paroi de l’intestin grêle pour y pondre des embryons qui, par voie lymphatique puis sanguine, gagnent le cœur gauche et enfin la grande circulation (figure 1). Ces larves longues d’environ 100 lm pénètrent dans les muscles striés et atteignent la circulation capillaire. Les muscles les plus touchés sont les plus irrigués, à savoir le diaphragme, les muscles intercostaux, les muscles du cou, de la gorge et les extrémités des muscles des membres. Les larves matures s’encapsulent vers le 18e jour de l’infection et restent viables des années. C’est l’absorption du muscle contenant les larves qui est contaminante. L’orientation étiologique s’appuie sur des renseignements initiaux : – épidémiologiques tels que la notion de petite épidémie familiale et la consommation de viande crue ou mal cuite ; – cliniques devant l’apparition d’un œdème facial fébrile avec myalgies succédant à des troubles digestifs. 309 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. pratique quotidienne L’hyperéosinophilie, principal signe biologique d’orientation, est précoce, intense et durable. Elle se caractérise par une apparition dès la phase initiale, avec un pic atteint vers la 5e semaine et un retour à la normale progressif vers la 8e ou 10e semaine. Le premier patient fait partie de la moitié des trichinelloses sans hyperéosinophilie à deux semaines, et son hyperéosinophilie n’est déclenchée que lors de la lyse des parasites par le traitement antiparasitaire. Le deuxième patient fait lui partie de ces hyperéosinophilies massives qui peuvent atteindre 30 × 109/L au pic. Elle est classiquement accompagnée de l’élévation du taux des enzymes musculaires : CPK et aldolase essentiellement, LDH et transaminases (Asat et Alat) sont de moindre intérêt. Cette élévation est habituellement précoce et modérée comme chez nos deux patients. Le diagnostic étiologique repose en pratique sur la sérologie parasitaire. Les méthodes utilisées sont les suivantes [3, 4] : – des techniques de dépistage : Elisa, immunofluorescence indirecte et agglutination de microparticules de latex, de mise au point récente. Ce sont des techniques sensibles mais dont la spécificité peut être faible en raison de la possibilité de réactions croisées avec d’autres helminthiases ou de faux positifs lors de maladies autoimmunes. Les anticorps actuellement recherchés sont les IgG. La négativité de notre premier patient au 15e jour d’infestation peut s’expliquer par une séroconversion souvent tardive dans les trichinelloses et ce d’autant que l’espèce en cause n’est pas Trichinella spiralis et que Ingestion de Ingestion de viande mal cuite viande infestée 2 5 3 4 Suidés i d Larves enkystées dans les muscles striés 1 1 i d 2 5 3 4 1 Carnivorisme i d Carnivorisme Larves relarguées dans l’intestion grêle 2 2 5 3 4 Rongeurs Larves enkystées dans i les muscles striés d 3 5 Circulation i Phase d’infestation d Phase de diagnostic 4 Adultes dans l’intestin grêle Larves déposées dans la muqueuse de l’intestin grêle Figure 1. Le cycle du parasite (d’après CDC Atlanta : http://www. dpd.cdc.gov/dpdx). 310 l’infestation est vraisemblablement faible. C’est pourquoi il est important de prélever un sérum précoce et un sérum tardif 2 semaines après. Les anticorps IgG atteignent en effet un maximum en 4 mois et persistent ensuite plusieurs années. De toute façon, une sérologie précoce négative associée à des signes fortement évocateurs ne doit pas faire éliminer définitivement le diagnostic. La recherche d’IgA spécifiques dirigées contre les embryons pourrait permettre une détection précoce de l’infection ; – des techniques de confirmation : elles sont indispensables pour gagner en spécificité, le western blot étant la plus employée. Les méthodes d’amplification génomique permettent un diagnostic précoce mais sont réservées aux laboratoires de recherche. En pathologie humaine, le diagnostic de certitude repose sur la découverte des larves dans une biopsie musculaire. Les larves sont enroulées sur elles-mêmes à l’intérieur d’une cavité généralement ovoïde. Le point de vue du clinicien Cliniquement, l’expression d’une trichinellose est très variable, dépendant étroitement de la dose infestante ingérée. Elle peut passer inaperçue, être bénigne, modérément sévère ou sévère. Classiquement, l’infection se déroule selon les phases du cycle parasitaire : – la phase de migration des larves puis des femelles adultes correspond à un « catarrhe intestinal » marqué par des diarrhées, des vomissements, des douleurs abdominales dans un contexte rapidement fébrile ; – la phase de dissémination larvaire débute entre la 2e et la 3e semaine après l’infestation. La triade évocatrice associe une fièvre en plateau à 39-40 °C, des myalgies diffuses et un œdème de la face et périorbitaire bilatéral donnant un aspect de « maladie des grosses têtes ». C’est à ce stade que peuvent survenir les complications notamment neurologiques et cardiaques ; – la phase d’encapsulation correspond à la convalescence, à partir de la 3e ou 4e semaine après l’infestation. La régression des myalgies et de l’asthénie est toujours lente. Les manifestations cardiaques sont peu décrites. Pourtant, les études font état d’un taux d’incidence variant entre 21 et 75 %. Les trois tuniques peuvent être atteintes, avec une prédominance des myocardites, puis des péricardites, et de rares cas d’endocardites. La symptomatologie clinique est souvent absente comme dans notre observation. L’alerte est donnée par l’ECG qui doit être effectué en systématique devant toute suspicion de trichinellose. Les perturbations sont décrites dans près de 50 % des cas, non spécifiques, la plus fréquente concerne la repolarisation ventriculaire comme dans notre observation. L’élévation Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Trichinellose de la troponine Ic n’oriente pas nécessairement vers une myocardite, puisqu’on l’observe également dans les péricardites. Cette élévation est inconstante, souvent modérée, et contrairement aux syndromes coronariens aigus, n’a pas valeur pronostique. Il semble néanmoins justifié de la prescrire devant toute trichinellose à l’instar de l’ECG. La difficulté réside dans la confirmation du diagnostic de myocardite. L’IRM cardiaque semble apporter des arguments essentiels. L’association de cette technique à l’injection de gadolinium permet une parfaite analyse des cavités cardiaques et la visualisation de zones de rehaussement tardif au sein du myocarde. La prise de contraste après diffusion du gadolinium est liée à l’augmentation de la perméabilité capillaire résultant de l’inflammation et de la rupture membranaire des myocytes. Au cours d’une myocardite, elle est typiquement focale, plus ou moins nodulaire au stade précoce de la maladie avec une tendance à l’extension au cours de la première semaine. Elle prédomine dans la paroi latérale du ventricule gauche mais peut intéresser le septum. Un dernier argument en faveur d’une myocardite parasitaire est l’évolution rapidement résolutive de la maladie sous albendazole et corticothérapie. La précocité de mise en route du traitement explique la discrétion des signes biologiques, électriques et morphologiques de notre observation. Commentaires La trichinellose est une maladie rare en France qui s’exprime principalement sous forme de petites épidémies, ce qui est le cas dans notre observation. Les cas de trichinellose autochtone ont été estimés à plus de 2 400 depuis 1975, le nombre de cas signalés par le Centre national de référence (CNR des Trichinella - Université Paris-Descartes - Faculté de médecine - Hôpital Cochin – Paris) étant en augmentation depuis le début des années 2000. La consommation de viande de sanglier reste à l’origine de petites épidémies parmi les familles de chasseurs. Depuis 1975, huit épidémies sont survenues chez des consommateurs de viande de cheval, situation paradoxale compte tenu du régime herbivore de ces animaux. Parmi les huit espèces [2, 5] connues de trichine, trois sont retrouvées en France : Trichinella spiralis (cosmopolite), Trichinella britovi (faune sauvage en zone de moyenne montagne : altitude supérieure à 500 m) et Trichinella pseudospiralis (espèce inféodée aux espèces aviaires). Trichinella britovi, à l’origine de contaminations en Europe du Sud, semble progresser depuis l’Espagne et l’Italie Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 avec l’apparition de cas ces dernières années dans les Alpes maritimes [6, 7] et le Var. Dans le Var, coexistent actuellement T. britovi et T. spiralis. Notre observation souligne l’intérêt de procéder à un interrogatoire minutieux à la recherche d’une consommation de viande sauvage crue ou peu cuite dans le mois précédant la survenue des symptômes et de réaliser une numération de la formule sanguine devant un tableau clinique associant une fièvre, un œdème et des myalgies intenses. Lorsque l’étiologie de trichinellose est évoquée, il est recommandé de prescrire un ECG et le dosage de la troponine Ic, et ce même en l’absence de tout signe cardiaque. Une anomalie de l’un de ces deux examens impose une consultation et un suivi en milieu spécialisé. Le traitement de la trichinellose repose sur l’administration d’albendazole durant 14 jours ; cette molécule est efficace et bien tolérée, et n’impose pas de surveillance particulière, si ce n’est la réalisation d’une numération de la formule sanguine à huit semaines pour évaluer l’éosinophilie. Conclusion La trichinellose humaine doit être considérée comme une maladie réémergente à travers le monde. Des mesures simples de prévention existent. Il faut en informer les consommateurs de viande de porc ou d’animaux sauvages, en les incitant à [8] : – respecter les règles minimales de cuisson, en sachant que les larves sont détruites immédiatement lorsque la température à cœur atteint 63 °C ; – respecter les règles de congélation des pièces de viande d’animaux sauvages. Les espèces Trichinella britovi et surtout Trichinella nativa sont connues pour résister à la congélation. Il est nécessaire pour obtenir la perte de leur pouvoir infestant que les morceaux de viande soient d’une épaisseur maximale de 15 cm et soient congelés au moins 4 semaines à – 20 °C. Références 1. Dupouy–Camet J, Ancelle T. Zoonoses parasitaires transmises par la chair animale en France. La lettre de l’infectiologue 2002 ; 17 : 143-8. 2. Pozio E, Darwin Murell K. Systematics and epidemiology of Trichinella. Adv Parasitol 2006 ; 63 : 367-439. 3. Akisu C, Delibas SB, Ozkoc S, Pozio E. Serodiagnosis of trichinellosis : in-house versus commercial ELISA. Parasite 2006 ; 13 : 262-3. 4. De Bruyne A, Vallée I, Ancelle T, et al. Trichinelloses. EMC, Maladies infectieuses 8-517-A-10. Paris : Elsevier Masson, 2006. 311 pratique quotidienne 5. Pozio E, Zarlenga DS. Recent advances on the taxonomy, systematics and epidemiology of Trichinella. Int J Parasitol 2005 ; 35 : 1191-204. 8. Dupouy-Camet J. Trichinellosis : a worlwide zoonosis. Vet Par 2000 ; 43 : 191-200. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. 6. Gari-Toussaint M, Tieulé N, Baldin J, et al. Trichinellose à Trichinella britovi dans les Alpes maritimes après consommation de viande de sanglier congelée, automne 2003. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2004 ; 21 : 87-8. 7. Gari-Toussaint M, Tieulé N, Baldin J, et al. Human trichinellosis due to Trichinella britovi in southern France after consumption of frozen wild boar meat. Euro Surveill 2005 ; 10 : 117-8. 312 Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007