Cellules NK en thérapie cellulaire
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Revue Hématologie 2007 ; 13 (spécial 1) : 59-68 Thérapie cellulaire Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Stéphanie Nguyen1 Loïc Fouillard2 Sébastien Maury3 doi: 10.1684/hma.2007.0098 1 Service d’hématologie clinique, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris 2 Service d’hématologie clinique, hôpital Saint-Antoine, 75012 Paris 3 Service d’hématologie clinique, hôpital Henri-Mondor, 94000 Créteil <[email protected]> Correspondance : S. Maury Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Pour couvrir cette thématique très large, nous avons choisi de cibler les communications consacrées à trois populations cellulaires qui peuvent être utilisées en thérapie cellulaire de façon innovante. Leur physiopathologie laisse entrevoir des perspectives d’application clinique dans plusieurs champs de l’hématologie, tels que l’effet antitumoral, la modulation de la réaction du greffon contre l’hôte (GvH), la reconstitution immunitaire, ou encore en dehors de l’hématologie en particulier la médecine régénérative. Sont donc abordées dans ce résumé les communications consacrées aux cellules NK, aux cellules souches (en particulier mésenchymateuses) et à leurs propriétés de plasticité cellulaire et enfin aux lymphocytes T régulateurs (Treg). 59 Cellules NK en thérapie cellulaire Stéphanie Nguyen Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Les cellules natural killer (NK) ont connu un regain d’intérêt en hématologie clinique depuis la description par l’équipe italienne de Perugia d’un effet du greffon contre la leucémie (GvL) NK-dépendant chez des patients allogreffés, en situation haplo-identique, pour leucémie aiguë (LAM) avancée [1]. Depuis, les résultats cliniques post-greffe haplo-identique ou avec 1 ou plusieurs mismatch HLA de classe I sont plutôt discordants et la réalité de l’alloréactivité NK reste sujette à débat. Plusieurs questions restent en suspens : comment prédire l’alloréactivité NK afin de choisir le « bon » donneur ? Quels sont les mécanismes de mise en place du répertoire NK et de la tolérance au soi ? Existe-t-il une alloréactivité NK en système HLA identique ? Comment améliorer la reconstitution immunitaire après greffe haplo-identique ? Quelle est la place de l’injection de cellules NK alloréactives ?... Plusieurs communications lors de l’ASH 2006 ont contribué à faire avancer ces différents sujets et nous aider à mieux comprendre et utiliser les cellules NK en thérapie cellulaire antitumorale ou anti-infectieuse. Cellules NK et alloréactivité antileucémique Les modèles d’alloréactivité NK reposent sur le principe qu’une sous-population de cellules NK, chez un donneur donné, exprime un récepteur inhibiteur KIR (killer Ig-like receptor) ne reconnaissant aucune molécule HLA de classe I sur les cellules tumorales cibles du receveur. L’absence de reconnaissance du KIR par son ligand HLA-I entraîne une levée de l’inhibition de la cytotoxicité NK et permet à la cellule NK de tuer la cellule cible. Trois modèles prédictifs de l’alloréactivité NK ont été proposés : A) Modèle d’incompatibilité HLA donneur-HLA receveur (ou incompatibilité ligand-ligand) (figure 1). Ce modèle, proposé par l’équipe italienne de Perugia, prédit l’existence d’une alloréactivité NK après greffe haploidentique, en étudiant le typage HLA du donneur et le typage HLA du receveur [1]. Il repose sur l’absence, chez le receveur, d’un ligand HLA de classe I présent chez le donneur. Dans cette situation, les cellules NK du donneur qui expriment comme unique récepteur KIR spécifique du soi un KIR spécifique d’un ligand HLA de classe I absent chez le receveur, ne sont plus inhibées et sont donc alloréactives. Cette alloréactivité supposée est corrélée avec la mise en évidence, ex vivo, de clones NK issus du donneur alloréactifs envers les cellules cibles du receveur. En communication orale, Ruggeri et al. (n° 437) ont réactualisé leur série de 112 LAM greffés à partir de donneurs haplo-identiques avec des cellules NK alloréactives (n = 51) ou non alloréactives (n = 61). Ils confirment leurs excellents résultats précédents [1], en nuançant cependant les résultats en fonction du statut à la greffe. La greffe à partir de donneurs ayant une alloréactivité NK était corrélée à : 1) un taux de rechute fortement diminué quand les patients étaient greffés en rémission (3 % versus 47 % ; p < 0,003), 2) une meilleure EFS chez les patients greffés en rechute (34 % versus 6 % ; p = 0,04) et en rémission (67 % versus 18 % ; p = 0,02). À noter que dans la dernière série de 104 greffes haploidentiques publiée par l’équipe de Perugia [2], comprenant 67 LAM et 37 LAL, les résultats étaient sensiblement différents avec : une EFS similaire pour les patients greffés en rémission DONNEUR RECEVEUR A25, Bw4, Cw1 A2, Bw4, Cw2 A25, Bw4, Cw1 A3, Bw6, Cw1 Présence de ligand du groupe C1 et C2 Absence de ligand du groupe C2 Cw1 KIR2DL2 NK HLA-C groupe 1 Cw2 KIR2DL1 NK HLA-C groupe 2 Cw1 HLA-C groupe 1 Cw1 Cw1 HLA-C groupe 1 Cw1 Bw4 HLA-Bw4 60 KIR3DL1 NK Bw4 HLA-Bw4 Figure 1. Modèle du mismatch Ligand/Ligand. Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. pour LAL et LAM (environ 47 % avec un suivi médian de 22 mois) et surtout l’absence d’impact pronostique du mismatch HLA dans le sens de la GvL NK. En fait, dans cette série, le seul facteur pronostic en terme d’EFS et de rechute était le statut à la greffe. B) Modèle d’incompatibilité KIR donneur-HLA receveur (ou incompatibilité KIR-ligand) (figure 2). Ce modèle proposé par Leung et al. [3] prédit l’alloréactivité des cellules NK du donneur en étudiant le génotype KIR du donneur et le typage HLA du receveur. Si le donneur exprime au moins un KIR dont le ligand HLA de classe I est absent chez le receveur, il existe une alloréactivité NK envers les cibles tumorales du receveur et un effet bénéfique sur le devenir en post-greffe haplo-identique. Symons (n° 604) a rapporté, en communication orale, un effet bénéfique de la présence d’un mismatch KIR/ligand dans le sens de la GvL NK, chez 60 patients adultes greffés en haplo-identique avec conditionnement atténué, pour des maladies hématologiques avancées, en terme de survie globale (médiane de 622 jours chez les 32 patients ayant au moins 1 KIR/ligand mismatch versus 208 jours chez les 27 patients n’ayant pas de mismatch, p = 0,008), et de délai de survenue d’une rechute. Les gènes codant pour les KIR (localisés sur le chromosome 19) et les gènes codant pour le HLA (localisés sur le chromosome 6) ont une ségrégation indépendante et le répertoire phénotypique KIR d’un individu est régulé par le génotype KIR et non le génotype HLA. Il est donc possible pour un individu de ne pas exprimer de KIR spécifique de ses propres molécules HLA, ou à l’inverse de manquer de ligand HLA spécifique de ses propres récepteurs KIRs. Le modèle du ligand manquant chez le receveur/KIR présent chez le donneur est donc applicable également, en théorie, en situation d’allogreffe HLA identique. C’est ainsi qu’a été décrite une alloréactivité NK, après allogreffe géno-identique T déplétée (avec un effet bénéfique en terme de DFS et OS), chez les patients porteurs d’une LAM et dont le typage HLA révélait l’absence d’au moins 1 ligand-C ou B pour les KIRs du donneur [4]. Les mécanismes d’une alloréactivité NK en situation HLA identique sont mal connus, et l’hypothèse est qu’il existerait des clones autoréactifs quiescents chez le donneur qui se « réactiveraient » en post-greffe chez le receveur HLA identique. Concernant les mécanismes de tolérance, deux études intéressantes sont à noter : Cooley et al. (n° 918) ont décrit une sous-population circulante, chez les sujets sains, de cellules NK CD56dimKIR-NKG2A-. Cette population n’exprime aucun récepteur inhibiteur spécifique du soi et devrait donc être potentiellement autoréactive. Cependant, les tests fonctionnels montrent une cytotoxicité diminuée vis-à-vis de K562, l’absence de granzyme intracellulaire et une incapacité à produire de l’INF-c. Après 14 jours de culture avec de l’IL-15, les cellules NK ont acquis les KIR et NKG2A ainsi que des fonctions cytotoxiques et de production d’IFN gamma. Les auteurs concluent que cette population CD56dimKIRNKG2A- est immature plutôt qu’autoréactive. Yu et al. (n° 919) ont, quant à eux, étudié les cellules NK chez 10 individus de typage HLA différent mais ayant le même haplotype KIR de type A, c’est-à-dire comprenant les KIRs inhibiteurs KIR2DL3, KIR2DL1 et KIR3DL1 ayant les ligands respectifs HLA-Cw3, Cw4 et Bw4. La capacité de production d’IFN-c par les cellules NK a été étudiée quand les cellules étaient incubées avec la lignée HLA négative 721-221, transfectée ou pas avec ces différents ligands HLA de classe I. Les cellules NK exprimant exclusivement un KIR spécifique du soi produisaient plus d’INF-c face à une cible n’exprimant pas le ligand HLA-I en rapport, alors que les cellules NK exprimant uniquement un KIR non spécifique du soi étaient peu fonctionnelles face à n’importe quelle cible testée. En fait, chez tous les individus, les cellules NK exprimant les KIRs spécifiques du soi étaient plus fonctionnelles que les cellules NK exprimant des KIRs non spécifiques du soi. Les 3 KIRs inhibiteurs testés avaient donc des capacités de tolérance prédictibles par le typage HLA des individus. Ces deux études sont importantes, car elles remettent en question le dogme que chaque cellule NK d’un individu exprime au moins 1 KIR inhibiteur spécifique du soi, et nous permettent de mieux comprendre les mécanismes de tolérance au soi. RECEVEUR A25, Bw4, Cw1 A3, Bw6, Cw1 DONNEUR Génotypage KIR : présence du KIR 2DL1 (dont le ligand fait partie du groupe C2) Absence de ligand du groupe C2 KIR2DL1 NK Cw1 HLA-C groupe 1 Cw1 Cw1 HLA-C groupe 1 Cw1 Figure 2. Modèle du mismatch KIR/Ligand. Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 61 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. C) Modèle du « ligand manquant » (figure 3). Partant de la constatation que la majorité de la population caucasienne exprime, au niveau génotypique, la plupart des KIR inhibiteurs spécifiques des molécules HLA de classe I du groupe C1 (KIR2DL2/2DL3, présents respectivement chez 49-60 % et 85-93 % de la population), C2 (KIR2DL1, 91-100 %) et Bw4 (KIR3DL1, 87-98 %), il a été proposé de n’étudier que l’absence de ligand HLA de classe I chez le receveur, sans tenir compte du typage HLA ou du génotypage KIR du donneur. En communication orale, Miller et al. (n° 171) ont analysé l’impact de l’absence d’au moins 1 ligand C1, C2 ou Bw4 spécifique des KIRs chez 2 062 patients allogreffés en situation phéno-identique pour des hémopathies myéloïdes (n = 719 avec les 3 ligands des KIRs exprimés versus n = 1 343 avec au moins un ligand des KIRs absent). Chez les patients greffés en maladie hématologique peu avancée (LAM en RC1, LMC en PC1, MDS avec anémie réfractaire), le risque de rechute à 3 ans était diminué s’il y avait au moins 1 ligand de KIR absent (RR 0,54, n = 354, p = 0,03 ; 6 % de rechute versus 11 % quand tous les ligands étaient présents). En revanche, en situation de maladie avancée, on ne retrouve plus de bénéfice de l’absence de ligand des KIRs chez le receveur. Greffe haplo-identique et reconstitution immunitaire Outre la perte de l’effet GvL médié par les cellules T, les greffes haplo-identiques CD34+ sélectionnées exposent au risque de déficit immunitaire prolongé du fait de la déplétion extensive du greffon en cellules T. L’équipe de C. Bordignon (n° 307) a présenté les résultats du protocole de phase II, évaluant l’efficacité sur la reconstitution immune de l’adjonction précoce en post-greffe haplo-identique de cellules T transduites pour un gène suicide (cellules TK) chez 17 patients. Les résultats sont très bons, avec 1 seul patient décédé d’infection sur les 14 chez lesquels les cellules TK se sont développées, une détection précoce de précurseurs T spécifiques du CMV et de l’EBV, une amélioration significative du répertoire T en 6 mois et une normalisation en 1 an, la survenue d’une réaction du greffon contre l’hôte (GvH) grade I-IV chez 6 patients complètement éteinte par le système du gène suicide, et une survie globale de 50 % à 3 ans. Plusieurs posters ont mis en avant la nécessité de co-injecter des cellules T, NK ou des cellules accessoires pour améliorer la reconstitution NK (Nguyen et al., n° 3120) ou l’immunité adaptative anti-infectieuse (Ruggeri et al., n° 3210) après greffe haplo-identique, ou encore favoriser l’expansion NK après injection de cellules NK (Miller et al., n° 3642). Une approche intéressante est celle de l’équipe de Tuebingen qui a rapporté les résultats d’une étude pilote chez 27 enfants ayant reçu un greffon haplo-identique, non plus CD34+ sélectionné, mais CD3/CD19 déplété (CliniMACS) après conditionnement intensif ou réduit pour hémopathie maligne ou tumeur solide avancées (Lang n° 3121). Les greffons obtenus par cette méthode de sélection étaient riches en cellules souches (16 x 106/Kg), NK (13,7 x 107), monocytes-granuleux (6 x 108) et déplétés en cellules T (4,9 x 104/Kg) et B (< 0,01 %). La reconstitution T était rapide avec une absence d’infection virale létale et 49 % de patients vivant à 0,8 an, la seule cause de décès étant la rechute. Le taux de GvH aiguë était faible (26 % de GvH grade II). La même approche de greffe haplo-identique T et B déplétée a été effectuée chez l’adulte (Bethge et al., n° 3136) après conditionnement atténué associé à de l’OKT3, chez 22 patient à haut risque de rechute, avec un taux de survie globale à 185 jours de 45 %, une GvH aiguë grade II-IV (n = 4 grade III-IV) de 59 %, une TRM à J100 de 27 %. RECEVEUR A25, Bw4, Cw1 A3, Bw6, Cw1 DONNEUR Absence de ligand du groupe C2 On part du principe que le donneur exprime les 3 KIRs inhibiteurs spécifiques des ligands C1, C2 et Bw4 KIR2DL2 Cw1 NK Cw1 KIR2DL1 NK 62 Cw1 HLA-C groupe 1 Cw1 KIR3DL1 NK HLA-C groupe 1 Bw4 HLA-Bw4 Figure 3. Modèle du ligand manquant. Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Injections de cellules NK en thérapie cellulaire Passweg et al. (n° 411) ont présenté les résultats d’une étude de phase II venant de deux centres (Basel, Suisse et Francfort, Allemagne). Quinze patients ont reçu 2 à 3 injections de cellules NK du donneur (NK-DLI) à J3, J40, J100 ou J40, J100 post-greffe de CSH haplo-identiques de façon préemptive, dans le but d’améliorer la prise de greffe et d’obtenir un effet GvL. Les cellules NK étaient sélectionnées en deux étapes (déplétion CD3 puis enrichissement CD56+, CliniMACS) et réinjectées à une dose médiane de 1,3 x 107/kg sans activation ni traitement immunosuppresseur préalables chez le receveur. La dose médiane de cellules T réinjectées était de 0,2 x 104/kg. Les 2 patients ayant reçu le plus de cellules T (7,2 et 5,3 x 104CD3+/kg) ont développé une GvH sévère grade III et IV. Les 13 autres patients ayant reçu < 1 x 104/kg CD3+ n’ont pas développé de GvH. Huit patients sont vivants. Les causes de décès sont 4 rechutes, 2 rejets et 1 GvH grade IV. Gada et al. (n° 3642) ont étudié les effets de l’injection de cellules NK haplo-identiques sélectionnées en deux étapes (déplétion CD3 puis sélection positive CD56+), activées pendant la nuit par de l’IL-2 puis réinjectées chez 9 patients porteurs de LAM avancée recevant de l’IL-2 en sous-cutané (6 doses). Aucun patient n’a été mis en rémission complète et il n’y a pas eu d’expansion NK in vivo. Les produits sélectionnés en deux étapes ont été comparés avec (a) les produits sélectionnés par une seule étape de T déplétion, et (b) les sangs de cordon. L’expansion des cellules NK, après 14 jours de culture in vitro, était meilleure pour les produits CD3 déplétés (comprenant des cellules B et des monocytes) et les sangs de cordon, que les produits sélectionnés en deux étapes. L’auteur en conclut que la co-infusion de cellules accessoires peut être nécessaire pour obtenir une meilleure expansion de cellules NK in vivo, et que l’expansion de cellules NK à partir de sang de cordon peut être une voie à suivre. Conclusion Les cellules NK gardent toute leur place en thérapie cellulaire et les essais cliniques exploitant leur alloréactivité sont amenés à se développer. Cependant, tous les problèmes ne sont pas réglés et des études doivent être menées visant à favoriser l’expansion des cellules NK post-injection, dépasser les phénomènes de tolérance au soi et améliorer la reconstitution immunitaire post-greffe. Le statut de la maladie semble être un point très important et l’efficacité des cellules alloréactive est probablement insuffisante pour contrôler une maladie hématologique en situation réfractaire. Enfin, la compréhension des mécanismes de tolérance au soi des cellules NK est essentielle du point de vue fondamental, mais également pour l’application clinique car elle permettrait de moduler cette tolérance pour les rendre alloréactives. 63 Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Cellules souches et thérapie cellulaire Loïc Fouillard Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Ce chapitre rapporte les plus intéressantes présentations sur la thérapie cellulaire où il est mis en avant la plasticité et les capacités de régénération tissulaire des cellules souches hématopoïétiques (CSH) et des cellules souches mésenchymateuses (CSM) et leur avenir en médecine régénératrice. Au-delà de la thérapie cellulaire, la thérapie génique est abordée grâce aux possibilités d’utiliser les CSM comme cellules vectrices. Endocrinologie Tout d’abord, J. Davenport et al. (n° 1688) ont mis en évidence sur des biopsies de la thyroïde de patientes après allogreffe de CSH à partir d’un donneur masculin la présence de 2 à 5 % de follicules thyroïdiens XY par FISH, provenant donc du donneur de CSH. Ces follicules sont CD45 négatif, sont fonctionnels et expriment la thyroid peroxydase (TPO). Cette observation montre que les cellules nucléées (CN) médullaires contribuent au tissu thyroïdien et ont un potentiel thérapeutique en thérapie cellulaire pour régénérer du tissu thyroïdien. Cardiologie Un essai clinique utilisant les cellules nucléées dans l’infarctus du myocarde est rapporté par L. Gil et al. (n° 1682). Quatre à 7 jours après un infarctus du myocarde traité avec succès par une angioplastie, l’injection intracoronarienne de CN autologues issues de la moelle osseuse, réalisée chez 24 patients, a permis de mettre en évidence par rapport à un groupe contrôle une amélioration statistiquement significative de la fonction ventriculaire gauche à 3, 6 et 12 mois. Les CN ont été isolées à partir de la moelle osseuse du patient et remises en suspension dans un volume final de 12 mL en moyenne. La dose moyenne de cellules CD34 administrée était de 410 x 106 au total. Les CN étaient injectées directement dans la zone infarcie. Aucun effet secondaire n’a été observé. Cet essai confirme l’intérêt des CN autologues de la moelle osseuse dans le traitement adjuvant de l’infarctus du myocarde en permettant une amélioration de la fonction myocardique à distance de l’épisode aigu. Neurologie 64 Plusieurs équipes ont présenté des travaux dont les résultats encourageants indiquent la place future de la thérapie cellulaire dans le traitement de maladies neurodégénératives et des lésions ischémiques cérébrales. Tout d’abord, J.M. Moebius et al. (n° 1678) ont mis en évidence les capacités de différentiation in vitro des CSH CD133 positives en cellules souches neuronales (CSN) après culture en présence d’epidermal growth factor (EGF) et fibroblast growth factor (FGF). Ces CSN ont des capacités prolifératives et peuvent se différencier en cellules gliales. Ces résultats indiquent que les CSH autologues pourraient être utilisées dans un but thérapeutique après une prédifférenciation in vitro en CSN et cellules gliales. Ensuite, H Huang et al. (n° 2571) ont montré dans un modèle murin d’accident ischémique hypoxique cérébral que l’injection in situ de CSM humaines (CSMh) marquée par la bromo-deoxyuridine (BrDu), à une dose unique de 5 x 105 au total, était suivie d’une réparation tissulaire cérébrale avec parallèlement une amélioration fonctionnelle. L’examen histologique des coupes de cerveau des rats sacrifiés a montré que les CSMh persistaient au moins jusqu’à 4 semaines après implantation, migraient vers le site lésionnel et se différenciaient localement en cellules neuronales et neurogliocytes, ce qui était suggéré par la coexpression dans les CSMh de la BrDu et de la GFAP, protéine spécifique des cellules gliales. Ces résultats suggèrent que les CSM pourraient avoir une place dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez l’homme. Enfin, R. De Bellis et al. (n° 278) ont montré les résultats d’un essai de thérapie cellulaire dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA). La SLA est une maladie dégénérative toujours mortelle en raison surtout d’une insuffisance respiratoire. L’implantation locale de CSH autologues, mobilisées puis sélectionnées CD34 positives, est rapportée chez 22 patients présentant un score neurologique avancé. Les CSH CD34+ étaient avant injection mises en suspension dans le liquide céphalorachidien (LCR). De cette suspension, 2 mL étaient injectés dans le LCR et 2 mL implantés directement dans le cordon postérieur de la moelle épinière. La dose de CD34 utilisée était en moyenne de 7 x 106/kg. Aucune complication n’a été observée. Les résultats ont montré une amélioration du score neurologique pour 9 patients, et une stabilisation de la SLA pour 11 patients. Ces résultats sont très prometteurs et ouvrent de nouvelles perspectives dans une maladie neurodégénérative toujours mortelle. Néphrologie Les propriétés de régénération tissulaire des CSM ont été explorées dans l’insuffisance rénale aiguë (IRA) par V. Lo Cicero et al. (n° 282). Dans un modèle de souris NOD-SCID une IRA était induite par l’injection de cisplatine. Ces souris recevaient ensuite par voie IV des CSM isolées à partir d’un sang de cordon humain (CSM-CB). Par rapport à un groupe témoin sans CSM-CB, les souris CSM-CB ne développaient pas d’IRA induite par le cisplatine et présentaient sur les Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 biopsies rénales peu de nécrose tubulaire. Ce modèle indique que les CSM-CB sont capables de protéger le rein de l’IRA et d’induire une régénération tubulaire. Les implications chez l’homme sont considérables. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Insuffisance médullaire Dans un tout autre domaine qui est celui de l’insuffisance médullaire, l’intérêt des CSM est avancé par L. Fouillard et al. (n° 2560) qui explore les propriétés de homing dans la moelle osseuse et de soutien de l’hématopoïèse des CSM administrées pour un échec de greffe de CSH. Après injection de CSM allogéniques HLA mismatch à une dose de 2,78 x 106/kg, une reprise de l’hématopoïèse était observée avec parallèlement la détection des CSM allogéniques dans la moelle osseuse du receveur, et une amélioration des tests clonogéniques CFU-GM et CFU-F. Cette observation indique que les CSM pourraient avoir une place dans le traitement des insuffisances médullaires en particulier l’aplasie médullaire. Une étude prospective est nécessaire pour confirmer cette approche innovante. Tumeur cancéreuse À part de la médecine régénérative, une autre application des CSM est de cibler une tumeur cancéreuse en délivrant, après transfert génique, dans le micro-environnement de la tumeur, une molécule inhibitrice. M. Andreeff et al. (n° 352) ont montré que les CSM injectées par voie intraveineuse à des souris présentant des tumeurs avaient la capacité de migrer dans le micro-environnement tumoral. Lorsque les CSM sont génétiquement modifiées pour produire de fortes doses d’interféron bêta, à des souris ayant des tumeurs connues, il est observé selon les cas une inhibition de la croissance tumorale de mélanomes, de gliomes, de cancers ovariens, ou de métastases pulmonaires. Des essais cliniques sont en cours de préparation pour évaluer cette nouvelle approche de traitement par thérapie génique des cancers utilisant les CSM comme cellules vectrices. Cellules souches mésenchymateuses et maladie du greffon contre l’hôte (GVH) Il est difficile de clore ce tour d’horizon sans mentionner l’intervention de K. Le Blanc (n° 753), qui actualise son expérience sur les CSM pour le traitement de la GVH aiguë. Le nombre de patients traités est maintenant de 40, présentant tous une GVH aiguë de grade III ou IV. Les CSM provenaient soit du donneur génoidentique, soit d’un donneur haploidentique, soit d’un tiers. Une réponse complète a été observée pour 19 patients, et partielle pour 9 patients. Cette approche confirme le rôle immunomodulateur des CSM, et montre leur rôle sur la réparation des lésions tissulaires induites par la GVH. Il est probable que dans l’avenir les CSM feront partie du traitement curatif et préventif de la GVH après allogreffe de CSH. 65 Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Lymphocytes T régulateurs (Treg) Sébastien Maury Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Un nombre important de communications était consacré à ces cellules, dans des domaines très variés allant de la greffe allogénique à l’immunité antitumorale autologue, mais en passant aussi par des aspects touchant la transfusion, l’hémostase et la physiopathologie de maladies autoimmunes comme l’aplasie médullaire idiopathique acquise. L’ensemble de ces communications confirme le rôle régulateur de cette population lymphocytaire T, à la fois pour le contrôle des réponses immunitaires autologues (immunité antitumorale, maladie auto-immune), mais aussi des réponses immunitaires allogéniques (transfusion, allogreffe de CSH). L’aplasie médullaire comme modèle de maladie auto-immune En communication orale, l’équipe de Neil Young au NIH (Solomou, n° 2248) rapporte pour la première fois l’analyse des Treg dans le sang périphérique de 18 patients, par cytométrie de flux incluant le marquage FoxP3, et par PCR quantitative sur ce dernier gène. Ils mettent clairement en évidence un déficit de cette population régulatrice chez les patients par rapport à un groupe contrôle. De plus, la réponse hématologique après traitement immunosuppresseur est associée à une restauration de cette population cellulaire. Cette conclusion est aussi suggérée par le travail d’une équipe japonaise (Akutsu et al. n° 987), sur un petit nombre de patients atteints d’aplasie médullaire mais aussi de myélodysplasie hypoplasique, en utilisant des tests essentiellement fonctionnels. Enfin, la même équipe du NIH développe, sur la base des résultats suscités, un modèle murin d’aplasie médullaire afin de tester l’efficacité thérapeutique d’une injection de lymphocytes T régulateurs (Chen et al. n° 121). Dans ce modèle, le ratio entre lymphocytes T régulateurs et lymphocytes T conventionnels semble déterminant pour le déclenchement du phénomène dysimmunitaire aboutissant à la destruction des cellules souches hématopoïétiques. Lymphocytes T régulateurs inhibiteurs de la réponse immunitaire antitumorale autologue 66 Cet aspect a été abordé dans des sessions fondamentales ou consacrées à une pathologie. Sur un plan fondamental d’abord, Mirmonsef et al. (n° 69) analysent de manière détaillée l’impact de cette population cellulaire dans un modèle murin de lymphome B, dans lequel est testée l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ils mettent en évidence l’effet suppresseur de cette population, caractérisée par l’expression du facteur de transcription FoxP3, sur la réponse immunitaire dirigée contre le lymphome. Dans ce modèle, la lympho-déplétion induite par le conditionnement à l’autogreffe semble pouvoir inverser cet échappement tumoral via une modulation quantitative du ratio entre Treg et lymphocytes T effecteurs. Deux communications s’intéressent à cette population cellulaire dans une session orale consacrée au myélome. La première émane d’une équipe italienne de Turin (Foglietta et al. n° 658) et étudie, sur le plan phénotypique et fonctionnel, les Treg du sang périphérique et de la moelle chez une vingtaine de patients, comparés à un groupe contrôle de donneurs sains. Leur message est que cette population cellulaire est strictement identique à la fois quantitativement (marquage FoxP3) et qualitativement (test fonctionnel lymphocytaire d’inhibition d’une réponse polyclonale, analyse de la diversité du répertoire) par rapport au groupe témoin. Des perspectives thérapeutiques basées sur la déplétion ou la neutralisation des Treg sont entrevues en conclusion, sans qu’un projet précis soit présenté. Dans la même session, ont été présentés des résultats relativement contradictoires émanant de l’équipe américaine de Boston (Prabhala et al. n° 659). En effet, cette équipe retrouve une diminution quantitative des Treg dans un groupe de patients atteints de myélome ou de gammapathie monoclonale bénigne par rapport à un groupe contrôle. La présentation est axée sur une altération fonctionnelle de cette population (perte de l’effet suppresseur). Le schéma physiopathologique est donc clairement différent de celui évoqué dans la présentation précédente et reposerait sur un effet inhibiteur direct des Treg sur le clone tumoral qui serait perdu dans le cadre du développement de l’hémopathie maligne. L’impact du micro-environnement médullaire est analysé en détail, en particulier sur le plan cytokinique (interleukine 6) avec des perspectives d’utilisation thérapeutique ciblées sur cette cytokine dans une stratégie vaccinale notamment. Dans le domaine de la leucémie myéloïde chronique, plusieurs communications s’intéressent à l’impact de l’imatinib sur les populations lymphocytaires T et notamment sur les Treg. Chen et al. (n° 2201) analysent parallèlement l’impact de doses croissantes d’imatinib sur, d’un coté les lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre l’antigène spécifique de tumeur CD 168 (RHAMM) et, de l’autre coté, les T reg caractérisés de manière complète sur un plan phénotypique. Ils montrent de manière détaillée (culture mixte lymphocytaire, test de cytotoxicité, sécrétion d’interféron) une inhibition fonctionnelle dose-dépendante de l’imatinib sur ces deux types de populations cellulaires aux fonctions théoriquement antagonistes. Ils notent aussi le caractère réversible de cet effet Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. inhibiteur lorsque l’imatinib est retiré de la culture. Au total, il paraît difficile d’anticiper l’impact de l’imatinib sur l’effet immunologique antitumoral et il se dégage, comme c’était le cas pour le myélome précédemment, la notion d’un ratio entre lymphocytes T cytotoxiques et Treg. Ce travail laisse ouverte la question de l’utilisation, systématique ou pas, de l’imatinib après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques dans la LMC mais aussi, par extension, dans la LAL à chromosome Philadelphie. Dans le domaine de la leucémie aiguë myéloïde, Delluc et al. (n° 3694) rapportent l’effet bénéfique de la déplétion en Treg pour une stratégie vaccinale développée dans un modèle murin. Cette déplétion précédant la vaccination avec des cellules dendritiques pulsées par des peptides élués de blastes permet d’en augmenter l’efficacité protectrice vis-à-vis de la leucémie et aide aussi au développement d’une réponse immunitaire prolongé au cours du temps. Impact des Treg pour le contrôle des réponses immunitaires allogéniques Cette thématique a été abordée dans seulement deux communications orales émanant du même groupe de John Barrett au NIH. Les deux travaux mettent en évidence la difficulté à identifier cette population cellulaire sur le seul marqueur membranaire CD25 puisque ce dernier est à la fois un marqueur des Treg mais aussi des lymphocytes T effecteurs activés. Le premier travail s’intéresse à une population de 16 patients ayant reçu un greffon allogénique de cellules souches hématopoïétiques déplétées des lymphocytes T alloréactifs sur la base de l’expression du marqueur CD25 après exposition in vitro aux antigènes du receveur (Mielke n° 308). Il s’agit de la poursuite d’un travail publié dans Blood en 2005 [5]. L’analyse effectuée met en évidence la persistance dans le greffon CD25-déplété de lymphocytes T exprimant le marqueur FoxP3. Il persiste donc après déplétion des Treg CD25 négatifs et le contenu du greffon en ces cellules est même statistiquement associé au risque de GVH après transplantation. D’autre part, en analysant la reconstitution immunitaire post-greffe, est mise en évidence une récupération progressive de cellules CD25+ FoxP3+ indiquant que la déplétion alloréactive n’empêche pas la reconstitution de Treg après greffe, ce qui pourrait avoir un effet protecteur vis-à-vis de la GVH. Le second travail se place dans le contexte du transfert adoptif de lymphocytes T cytotoxiques (CTLs) dirigés contre le cytomégalovirus après allogreffe (Shenoy n° 590). La stratégie testée consiste à éliminer les cellules régulatrices CD25+ du sang périphérique avant la mise en culture visant à générer ces CTLs. Les résultats, obtenus in vitro à partir de 10 donneurs, montrent que l’amplification attendue de la réponse antivirale est loin d’être constante. Ceci laisse suggérer que la déplétion en cellules CD25+ vise en des proportions variables à la fois les Treg mais possiblement aussi les lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre le virus. Au total, ces deux travaux soulignent l’absence de marqueur membranaire spécifique des Treg. L’identification d’un tel marqueur utilisable pour des tris cellulaires représente le défi de ces prochaines années ! Le rôle des Treg dans le contrôle de réponse allogénique est aussi évoqué en dehors de l’allogreffe de cellules souches. En effet, une première communication (Yazdanbakhsh et al. n° 22) met en évidence leur rôle dans le contrôle de l’alloimmunisation érythrocytaire associée aux transfusions dans un modèle murin. Une autre (Cao n° 452) s’intéresse, toujours dans un modèle murin, au rôle de ces cellules dans le cadre de la thérapie génique de l’hémophilie B. Dans ce contexte, une réponse immunitaire dirigée contre le facteur IX peut être un obstacle à l’efficacité du traitement sur le long terme. Il semble que l’expansion de Treg induite par le transfert du gène du facteur IX in vivo soit associée à la tolérance vis-à-vis du produit du transgène. Lorsque cette expansion cellulaire n’a pas lieu, on observe une réponse immunitaire dirigée contre le facteur IX qui nuit finalement à l’efficacité de la stratégie. Conclusion générale En conclusion, le champ d’application de la thérapie cellulaire et génique utilisant ces différentes populations cellulaires est vaste et dépasse souvent celui de l’hématologie. Les résultats des premiers essais sont extrêmement encourageants. D’autres études prospectives sont nécessaires pour confirmer l’intérêt de ces approches innovantes, et il est probable que dans les années à venir la thérapie cellulaire et génique viendra compléter l’arsenal thérapeutique actuellement disponible. ■ 67 Hématologie, vol. 13, n° spécial 1, mars 2007 RÉFÉRENCES 1. Ruggeri L, Capanni M, Urbani E, et al. Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants. Science 2002 ; 295 : 2097-100. [Comment in : Science 2002 ; 295 : 2029-31]. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. 2. Aversa F, Terenzi A, Tabilio A, et al. Full haplotypemismatched hematopoietic stem-cell transplantation : a phase II study in patients with acute leukemia at high risk of relapse. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 3447-54. 3. Leung W, Iyengar R, Turner V, et al. 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