Troubles de la statique rectale et pelvienne - meeting
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Troubles de la statique rectale et pelvienne De la rectopexie à la triple pexie Marc Papillon ASRCC 2012 Différents troubles de la statique rectale : - Prolapsus extériorisé du rectum - Prolapsus rectal interne - Rectocèle et Colpocèle postérieure Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prolapsus extériorisé du rectum Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prolapsus extériorisé du rectum Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prolapsus rectal interne du rectum ) Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique prolapsus interne INTRA-ANAL du rectum CCD IRM d Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prolapsus interne intra-anal du rectum Symptômes associés Dyschesie ,faux besoins 57% Incontinence 44% pesanteur,sens corps etrangé 43% Rectorragie Johanson G. 27% Dis. Colon Rectum 1985:28,920 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique rectocèle : simple protusion rectale dans le vagin ? En poussée Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique rectocèle et prolapsus intra-anal du rectum En poussée En évacuation Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments . Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler le plus souvent de colpocèle posterieure ? Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure ? entérocèle septale avec PRI Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure ? entérocèle septale avec PRI entérocèle rectale avec RCA Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Colpocèle postérieure : IRM pelvienne dynamique au repos Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle … IRM pelvienne dynamique au repos en poussée Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle … IRM pelvienne dynamique au repos en poussée en evacuation Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique rectocèle ? non : enterocèle Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments . cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments . cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale fin d'évacuation rectale CCP 3, HP 3, RCA,P desc. Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Faut il traiter preventivement les autres compartiments ? Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Faut il traiter preventivement les autres compartiments ? Au repos Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Faut il traiter preventivement les autres compartiments ? Au repos décompensation antérieure En poussée Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique La prise en charge « globale » La consultation Les explorations complémentaires L’indication La technique Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique La consultation : l’anamnèse Difficultés de fonction Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Troubles de la perception Algurie Troubles de la continence Incontinence Troubles sexuels Troubles anorectaux Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique La consultation : l’anamnèse Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Troubles de la perception Algurie Hypoanorgasmie, algies Troubles de la continence Incontinence Difficultés de fonction Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique La consultation : l’anamnèse Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Dyschésie, constipation Troubles de la perception Algurie Hypoanorgasmie, algies Troubles de la continence Incontinence Difficultés de fonction Épreintes, ténesme, proctalgie Incontinence, impériosités Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique La consultation : l’examen Les anomalies anatomiques décelées par l’examen clinique expliquent elles les symptomes décrits ?. Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Les explorations complémentaires -L’IRM PELVIENNE DYNAMIQUE qui remplace de plus en plus la colpo-cysto-défécographie avec opacification ileale . Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique IRM Pelvienne dynamique Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Les explorations complémentaires - Défécographie : si besoin pour affiner les images rectales données par l’IRM Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale - Bilan Uro Dynamique -Cystoscopie -ECBU Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prise en charge pluridisciplinaire : le GRCC Groupe de Perineologie de la Clinique Charcot chirurgiens urologue, viscéral, gynécologue, radiologues, médecins fonctionnels, kinésithérapeutes, sexologues Siproudhis L., Eleonet M. Colon rectum 2008 ; 2 ; 156-160 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment. Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment. - La correction d’un seul compartiment peut décompenser un autre non traité et/ou démasquer un symptôme(IUE). Il faut savoir le traiter préventivement . Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou par défecographie . Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie . - en cas d’association ( prolapsus intra-anal ou extériorisé , rectocele ) l’indication de rectopexie premiere doit etre discutée . Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Parlons de technique . Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Parlons de technique . Plus de 160 techniques différentes ont été décrites pour traiter le prolapsus du rectum. C’est dire qu’aucune n’est parfaite. Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Avis contradictoires ! A. d’Hoore : Rectopexie antérieure ,prothétique, sans dissection rétro rectale B. Roche : Rectopexie postérieure, aux fils, sans dissection pré rectale Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique EVOLUTION DE NOTRE TECHNIQUE Technique de base 1ère génération 2ème génération 3ème génération Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Prothèses agrafées depuis janvier 2001 Pince Endouniversal 4mm (covidien) Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique - De janvier 2001 à décembre 2011 - Patients : 198 * dont 8 hommes - Age moyen : 62 ans (20 - 85) - Recul moyen : 91 mois (3 - 122) * Exclusion : 3 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Endométriose intestinale et de la cloison recto vaginale Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Type d’intervention - RECTOPEXIE 195 - Seule : 30 (15,5%) - Associée : 165 (84,5%) * pexie vag. Post et Ant. 98 * pexie vag. Post. 67 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Utilisation de la pince Endo Universale (4 mm) nombre d’applications - Pexie rectale - Pexie vaginale post - Pexie vaginale ant 458 195 165 98 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Complications per opératoire :2 post opératoires précoces : 2 post opératoires tardives : 1 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Complications post op. précoces : Hématome sous péritonéal (1 cas) Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne J2 H+3 : coelioscopie . Micro perforation rect aveuglée . Ablation prothèses et agrafes . Rectopexie aux fils Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Complications post op. tardives : 1 cas - Infection chronique 1* - Exposition prothétique 0 - Infection aigue 0 - Occlusion 0 * abcès chronique, ablation prothèses 32eme mois, pas de perforation Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Résultats anatomiques - Démontage prothèse, récidive 0 - Correction insuffisante : 2 - 2 prolapsus muco-hémorroïdaire résiduel ttt: hémorroidopexie 1 hémorroidectomie 1 Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Résultats sur la continence Avant rectopexie Après rectopexie Incontinent 54 (58 %) Guéri Amélioré Stable Aggravé Tr.continence + tr.statique rectale = rectopexie 54 % 39 % 7% 0% 93% Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Résultats sur la constipation Avant rectopexie Après rectopexie Constipé 37 Guéri Amélioré Stable Aggravé Non constipé 56 De novo 19 % 32 % 46 % 3% 2% 97 % Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Résultats sur la dyschésie Avant rectopexie Après rectopexie Dyschésie 43 Guéri Amélioré Stable Aggravé 51 % 16 % 29 % 4% Pas de dyschésie 50 De novo 2 % 68 % Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Résultats sur la fonction urinaire IUE 28 / 33 % (hors 4 TVT per op)* Guérie Améliorée Stable Aggravée (5) IUE De Novo (3) 28,5 % 32 % 21,5 % 18 %* 5,5 %** Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique Conseils techniques - La pince ENDO UNIVERSAL 4 mm (Covidien) permet une fixation des prothèses fiable , reproductible et de réalisation aisée. Le chirurgien vit une époque formidable
