DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ Rêve ou réalité ?
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DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ Rêve ou réalité ? C Marcus, H Gomes, P Hornoy, S Roesch, R Husson, B Menanteau Reims - France CHU REIMS Dossier Patient Informatisé Objectifs : Rappeler la structure du dossier hospitalier et les particularités du dossier informatisé Décrire notre expérience du dossier patient informatisé DREAM au CHU de Reims. Matériel et Méthodes : A partir d’une analyse de l’existant et des principaux éléments constitutifs du dossier patient informatisé, nous exposons notre réflexion sur l’apport fonctionnel, les contraintes, les facteurs de réussite et les principaux éléments d’évolution souhaités. Dossier Patient Informatisé PLAN Principes généraux Définition du Dossier Médical Hospitalier Recommandations du manuel d’accréditation Le dossier unifié et partagé Communication du dossier Objectifs de l’informatisation Structure du dossier informatisé et communication Loi relative à l’assurance maladie Le Dossier “DREAM” du CHU de Reims Description Règles d’accès Utilisation Le Dossier du patient Est constitué des informations le concernant et qui sont partagées entre professionnels de santé Il comprend des informations : Administratives Des professionnels de santé Informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques Individuelles et collectives Constamment mises à jour Le Dossier Hospitalier Son contenu est défini par l’article 9 du décret n° 2002-303 du 29 avril 2002 issu de la loi du 4 mars 2002 Hospitalisations Documents rédigés à l’admission et pendant le séjour Documents de fin de séjour Consultations Informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement Dossier Hospitalier Aspects Réglementaires 1) Informations formalisées recueillies lors des consultations externes, aux urgences ou à l’admission et au cours du séjour : Lettre du médecin Motifs d’hospitalisation Recherche d’antécédents et facteurs de risque Conclusions de l’évaluation clinique initiale Type de prise en charge et prescriptions Nature des soins dispensés Examens paracliniques , notamment d’imagerie Démarche médicale Dossier Hospitalier Aspects Réglementaires 1) Informations formalisées (suite) Dossier d’anesthésie Compte-rendu opératoire ou d’accouchement Consentement écrit du patient Mention des actes transfusionnels Éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires Dossier de soins infirmiers Soins dispensés par les autres professionnels de santé Correspondances Dossier Hospitalier Aspects Réglementaires 2) Documents établis à la fin du séjour Le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie Les prescriptions établies à la sortie du patient et les doubles d’ordonnance Les modalités de sortie (domicile, autres structures) La fiche de liaison infirmière Dossier Hospitalier LE DOSSIER DE SOINS PARAMEDICAL Composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intégrante (article R. 1112-2 du Code de Santé Publique CSP) Il comprend : Le dossier de soins infirmiers Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé Les manipulateurs d’électroradiologie médicale participent à la transmission écrite de toutes les informations relatives aux examens et aux traitements auxquels ils contribuent (article 3 du décret N° 97-1057 du 19 novembre 1997 Recommandations du Manuel d’Accréditation CONTENU DU DOSSIER Le contenu du dossier permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité Il comporte : Motifs d’hospitalisation et conclusions de l’évaluation initiale Informations actualisées sur l’évolution de son état clinique et de sa prise en charge Il permet à tout moment : De connaître les traitements, les examens, les soins reçus ou devant être reçus RECOMMANDATIONS DU MANUEL D’ACCRÉDITATION Les comptes-rendus d’examens d’imagerie médicale doivent être horodatés pour permettre de retrouver la chronologie des soins Transmission du dossier au médecin d’un plateau médico-technique (radiologue) : ne transmettre que les seules informations pertinentes pour l’avis demandé ou les besoins de l’acte Création de formulaires spécifiques d’échanges de données avec le service de soins Formaliser une liste précise des documents devant accompagner la demande Recommandations du Manuel d’Accréditation LE DOSSIER UNIFIÉ Constitution d’un dossier unifié : Permet à tout professionnel de santé D’intervenir dans le processus de soins D’accéder à tout moment, y compris en urgence, à l’ensemble des informations pertinentes Il s’agit d’un dossier regroupé et partagé Impose une réflexion préalable sur : la pertinence des informations contenues les niveaux d’accès Recommandations du Manuel d’Accréditation LE DOSSIER UNIFIÉ Ce dossier unifié peut être un dossier minimum commun composé d’éléments : structurés organisés en rubriques facilitant secondairement son informatisation Intérêt du dossier partagé : Réduire les redondances et les retranscriptions Faciliter la continuité des soins RECOMMANDATIONS DU MANUEL D’ACCRÉDITATION Établir une liste des document remis à la sortie du patient : il est possible légalement et il peut être légitime de confier au patient ses clichés radiologiques, la seule obligation étant de conserver dans le dossier le compterendu radiologique Liste signée par le patient ou la personne l’accompagnant et conservée dans le dossier COMMUNICATION DU DOSSIER LOI DU 4 MARS 2002 Le dossier du patient relève Des règles du secret professionnel Du droit à la communication des informations qu’il contient Cette communication peut se faire soit : Au médecin désigné par le patient qui assurera la continuité des soins Au patient lui-même s’il est majeur Le dossier paramédical obéit aux mêmes règles COMMUNICATION DU DOSSIER LOI DU 4 MARS 2002 Art. L. 1110-4 du CSP … Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. … Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées être confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe. COMMUNICATION DU DOSSIER Article 45 du Code de Déontologie Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter, les informations ou les documents utiles à la continuité des soins. Objectifs de l’Informatisation AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS 2 APPROCHES Individuelle Améliorer : la gestion des informations la disponibilité du dossier Collective Exploitation des données Épidémiologiques Médico-économiques Créations de registres DES MOYENS COMMUNS Dossier Patient UTILITÉ DE L’INFORMATISATION Facilite la coordination des soins entre les professionnels de santé partage de la prise en charge au sein d’un réseau Facilite l’exercice professionnel quotidien : améliore la disponibilité du dossier outils de classification et de recherche outils de codage Aide à la décision, à l’évaluation et aux études cliniques Dossier Patient Informatisé Aspects réglementaires : Son contenu est défini par la loi du 4 mars 2002 Ensemble des informations concernant la santé du patient détenues par le professionnel , qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges entre professionnels de santé Dossier Patient Informatisé L’informatisation d’un dossier ne modifie pas la réglementation qui définit les données médicales qu’il contient Obligation d’une formalité déclarative supplémentaire auprès de la CNIL Commission nationale informatique et liberté avant la mise en route du programme de gestion des dossiers médicaux Dossier Patient Informatisé La valeur juridique de l’écrit sous forme électronique est reconnue Article 1316-3 du Code civil inséré par la loi n°2000-230 du 13 mars 2000 “L’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier” Le droit d’accès aux informations est identique quelque soit le support du dossier avec quelques différences précisées dans la loi du 6 janvier 1978 Ces différences portent sur : Les droits du patient Les devoirs des médecin vis à vis des dossiers Dossier Patient Informatisé PARTICULARITÉS Obligation de déclaration à la CNIL de tout traitement quelque soit son objet Données médicales Données transitant par un réseau ou une filière de soins La déclaration a pour objet : Décrire les finalités, les données utilisées, les fonctions, les caractéristiques techniques et les sécurités physiques et logiques des applications informatiques utilisées Dossier Patient Informatisé DROITS DU PATIENT Droit à l’information : Le responsable du traitement doit être attentif au caractère loyal de la collecte d’informations nominatives Les informations relatives à la vie privée ne doivent pas être recueillies auprès de tiers à l’insu de l’intéressé Droit à l’opposition au traitement automatisé de données nominatives Dossier Patient Informatisé DROITS DU PATIENT Droit à l’oubli : les données nominatives ne devraient pas être conservées dans un système informatique au delà de la durée nécessaire à la finalité des traitements Droit de contestation et de rectification Droit à la sécurité des informations : Confidentialité Intégrité Traçabilité Disponibilité Recommandations ANAES 1996 Structure du dossier Informations à recueillir dans le dossier (1) Identification Nom complet actualisé Indispensable Sexe Indispensable Date de naissance Indispensable Numéro du dossier Indispensable Symbole pour signaler les homonymes Souhaitable Recommandations ANAES 1996 Structure du dossier Informations à recueillir dans le dossier (2) Informations administratives Adresse Indispensable Téléphone Indispensable Profession Indispensable Numéro de sécurité sociale Souhaitable Affection de longue durée Souhaitable Tuteur, curateur, tiers payeur Souhaitable Mutuelle Souhaitable Données d’alertes (dont allergie et Indispensable intolérances médicamenteuses Recommandations ANAES 1996 Structure du dossier Informations à recueillir dans le dossier (3) Rencontre Nom du médecin Indispensable Date de la rencontre Indispensable Type de contact Indispensable Données significatives de la rencontre Souhaitable Conclusion/synthèse de la rencontre Décisions Indispensable Indispensable Recommandations ANAES 1996 Structure du dossier Informations à recueillir dans le dossier (4) Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels Indispensable Antécédents familiaux Indispensable Facteurs de risque Indispensable Vaccinations et autres actions de prévention et de dépistage Indispensable Eléments biographiques significatifs Souhaitable COMMUNICATION DU DOSSIER ELECTRONIQUE Règles définies par décret en Conseil d’État pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l’informatique et des libertés Permettent de garantir la confidentialité des informations médicales, leur conservation sur support informatique et leur transmission par voie électronique Dossier Patient Informatisé Projet de loi relatif à l’Assurance Maladie De quoi s’agit-il ? 76 articles répartis en 3 grands volets Organisation de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Organisation de l’assurance maladie Dispositions relatives au financement de l’assurance maladie Dossier Patient Informatisé LOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIE Où en est t’on ? Le 16 juin 2004 présentation du projet en conseil des ministres Le 20 juillet 2004 projet adopté par l’Assemblée Nationale en première lecture puis par le Sénat le 27 juillet Le 30 juillet 2004 projet définitivement adopté par le parlement (texte mis au point par la commission mixte paritaire) Le 12 août décision du conseil constitutionnel après un recours le 3 août Le 13 août la loi est promulguée et publiée au Journal officiel le 17 août (loi n° 204-810 du 13 août) Dossier Patient Informatisé LOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIE Section 1 Coordination des soins Article 2 Pouvoir faire bénéficier les patients du meilleur niveau de qualité est au cœur de la réforme de l'assurance maladie. Dans cet objectif, la mise en place d'un dossier médical personnel est une nécessité. Grâce aux nouvelles technologies de l'information et de la communication, les moyens, pour assurer une gestion performante et sécurisée des informations médicales de chaque assuré social sont, désormais, disponibles. Le dossier médical personnel répond, de plus, à la volonté du Gouvernement de favoriser le décloisonnement entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation. Dossier Patient Informatisé COMPOSITION DU DOSSIER MÉDICAL Le dossier médical comportera : Éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé Éléments du compte rendu résumé de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. Ce dossier sera personnel. Le patient pourra contrôler (sous certaines conditions) l'accès des professionnels à son dossier. Ce dispositif sera rendu applicable à compter d'une date fixée par décret en conseil d'État et au plus tard au 1er juillet 2007. http://www.assemblee-nat.fr/12/projets/pl1675.asp Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims DREAM Dossier Relationnel d’Évènements et d’Actes Médicaux Informatisation du dossier patient débutée en 1986 (application Sésame) Déploiement progressif de l’application DREAM depuis 2001 DREAM Radio application de spécialité radiologique développée depuis début 2004 à partir de la base commune DREAM Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims RÈGLES D’ACCÈS A l’ouverture de DREAM, l’identification permet au Système d'Information d’identifier le soignant et de lui accorder les différents droits d'accès qui en découlent. CHU-Reims Les droits d'accès sont adaptés dans chacun des services en fonction des catégories professionnelles : Médecin, Manipulateur, Infirmière, Secrétaire. Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims CONTENU DE DREAM Les principaux éléments définis par le décret de 2002 Modules CDAM (catalogue des actes) et CIM 10 (catalogues des diagnostics) Liens avec : SACRE serveur de comptes-rendus d’examen de laboratoire Comptes-rendus opératoires (Chirurgie digestive) Lettres de sortie (Gastro-entérologie) Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE Liste des types de dossier : Liste des dossiers autorisés déduite de l’identification active Données globales : Informations uniques concernant le patient, valables pour tout le dossier patient. par exemple: nom du patient et date de naissance Dossier de spécialité : ex DREAM Radio Les données globales et l’accès au dossier partagé sont inclus dans ce dossier Dossier patient partagé : Regroupe tous les événements partagés créés pour un patient au sein d’une communauté d’utilisateurs Dream. Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE La structure des dossiers médicaux Dream repose sur plusieurs niveaux de liste : La liste des "Patients" La liste des "Événements" La liste des "Chapitres" La liste des "Fiches" La liste des "Données" Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 1 Liste des patients : pour lesquels un dossier existe Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 2 Liste des évènements : partie du Dossier Patient qui résume un séjour du patient. Une consultation ou une hospitalisation donnent lieu à la création d’un dossier événement. Actions possibles sur le dossier événement sélectionné dans la liste Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 3 Liste des chapitres données administratives, fiche patient, courriers Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 4 Liste des demandes : examens radiologiques, biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 5 Liste des résultats : examens radiologiques, biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 5 Liste des résultats : possibilité d’historique ex : évolution du TP d’un patient sur 15 jours Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims AVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISÉ Dossier unique Base commune Dossier de spécialité Dossier commun partagé Accès permanent depuis n’importe quel poste du CHU Obtention rapide d’informations par critères de recherche : Nom, âge Données d’imagerie, biologiques, autres… Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims AVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISÉ Facilitation de la communication entre professionnels de santé Analyse statistique facilitée par la gestion informatique des données saisies Élimination de certaines taches administratives réalisées par les soignants Codage et facturation des actes en temps réel Dossier Patient Informatisé POINTS CLÉS SÉCURITÉ et CONFIDENTIALITÉ droits d’accès PERENNITÉ archivage sécurisé TRAÇABILITÉ des actes, des données du matériel, des produits de contraste INTEROPERABILITÉ avec le serveur de résultats d’examens biologiques SACRE Dossier Patient Informatisé FACTEURS DE SUCCÈS Facilité d’accès aux données Utilisation simple Automatisation des actions Démontrer son intérêt : accès à de nouvelles sources d’information (courriers, résultats) exploitation statistique Communication sur les évolutions et améliorations Dossier Patient Informatisé FACTEURS DE SUCCÈS Démontrer son intérêt : accès à de nouvelles sources d’information Consultation des dossiers en fonction des droits d’accès Dossier Patient Informatisé FACTEURS DE SUCCÈS Communication sur les évolutions et améliorations Lettre d’information Dream Contact Septembre 2004 1 Prochaine version de Dream La prochaine version de Dream introduira une traçabilité des opérations effectuées sur les dossiers. Celle-ci permettra de connaître les différents états par lesquels sont passés les dossiers. Voici un aperçu (suceptible de changements) : Des questions ? Utilisez la messagerie ! Dossier Patient Informatisé PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D’ÉVOLUTION SOUHAITÉS Amélioration de la fonctionnalité Interopérabilité avec Le PACS Le SIR Système d’Information Radiologique Développement du Dossier Commun Partagé Amélioration de l’accès aux informations partagées entre les différentes unités de soins Mise en place du suivi des éléments de vigilance Ouverture vers la ville et les réseaux Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims Problème de la Standardisation des informations entre établissements de soins Échelon Local - Régional – National Nécessité d’un identifiant commun Identifiant Patient Permanent IPP Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims Conclusion Le dossier patient informatisé est un élément fondamental de communication des informations, des résultats d’examen et à terme des images. Il est indispensable que le radiologue participe à son développement, à sa mise en place et à sa gestion. RÉFÉRENCES Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu - Réglementation et recommandations Dür JF, Dr Mayault C, Dr Orvain J, et-al. ANAES 2003 http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-5RNDMG PROJET DE LOI relatif à l'assurance maladie http://www.assemblee-nat.fr/12/projets/pl1675.asp
