Dossier de renouvellement d`autorisation ARS Programme d

DEPARTEMENT ADDICTOLOGIE PRÉVENTION ÉDUCATION
RDC Maternité – Centre Hospitalier Victor Jousselin
44 Avenue du Président Kennedy – BP 69 – 28102 DREUX cedex
Tél : 02.37.51.77.35 – Fax : 02.37.51.57.80
de Dreux
CENTRE HOSPITALIER DE DREUX
Unité Transversale d’Education thérapeutique du Patient – UTEP
H
ealth
Promoting
Hospitals
Dossier de renouvellement d’autorisation ARS
Programme d’éducation thérapeutique du patient
Décembre 2014
PrEduSouffle
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DEMANDE DE RENOUVELLEMENT '¶$8725,6$7,21
'¶81352*5$00('¶e'8&$7,217+e5$3(87,48('83$7,(17
$835(6'(/¶$56CENTRE
Cette demande de renouvellement G¶DXWRULVDWLRQ ± DFFRPSDJQpH GX UDSSRUW G¶pYDOXDWLRQ
quadriennale du programme - doit être adressée, 4 mois avant la date G¶H[SLUDWLRQGHODGpcision
G¶DXWRULVDWLRQLQLWLDOH
c sous pli recommandé avec accusé de réception, à :
Agence Régionale de Santé Centre
Direction Santé Publique et Environnementale
Département Prévention et Promotion de la Santé
131 rue du Faubourg Bannier, Cité Coligny
BP 74409 - 45044 ORLEANS
d 3DUPDLOjO¶DGUHVVH :
ars-centre-pps@ars.sante.fr
&RQIRUPpPHQW j O¶DUWLFOH 5 -4 du décret 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions
G¶DXWRULVDWLRQGHVSURJUDPPHVG¶pGXFDWLRQWKpUDSHXWLTXHGXSDWLHQW, la décision de renouvellement
G¶DXWRULVDWLRQHVWYDODEOHSRXUDQV.
/H'LUHFWHXU*pQpUDOGHO¶$56GLVSRVHG¶XQGpODLGHPRLVjFRPSWHU GHODGDWHGHUpFHSWLRQG¶XQH
GHPDQGHFRPSOqWHSRXUVHSURQRQFHUVXUODGHPDQGHGHUHQRXYHOOHPHQWG¶DXWRULVDWLRQ/¶DXWRULVDWLRQ
HVW UpSXWpH DFTXLVH DX WHUPH GH FH GpODL TXL FRXUW j FRPSWHU GH OD GDWH G¶DFFXVp GH UpFHSWLRQ GX
dossier complet.
Une décisiRQG¶DXWRULVDWLRQQHYDXWSDVDFFRUGGHILQDQFHPHQW
« /¶pYDOXDWLRQTXDGULHQQDOHTXLVHGpURXOHODème G¶DQQpHG¶DXWRULVDWLRQHVWXQHGpPDUFKHGHELODQ
GHV  DQQpHV GH PLVH HQ °XYUH GX SURJUDPPH GHSXLV OD GDWH GH OD GHUQLqUH DXWRULVDWLRQ SDU XQH
ARS. Elle permet aux équipes et aux coordonnateurs de prendre des décisions sur les changements
et les conditioQVQpFHVVDLUHVjODSRXUVXLWHGXSURJUDPPHG¶(73(OOHDSRXUFDUDFWpULVWLTXHVG¶rWUH
RULHQWpHjODIRLVVXUOHVUpVXOWDWVDWWHQGXVGHO¶(73RXHIIHWVHWVXUOHVpYROXWLRQVGXSURJUDPPHGDQV
VRQ FRQWH[WH GH PLVH HQ °XYUH HW G¶rWUH UpDOLVpH SDU O¶pTXLSH HW le coordonnateur, éventuellement
avec une aide extérieure.
/¶pYDOXDWLRQTXDGULHQQDOHHVWFRPPXQLTXpHDX[EpQpILFLDLUHVHWDX[SURIHVVLRQQHOVGXSDUFRXUV(OOH
HVWWUDQVPLVHjO¶$56ORUVGHODGHPDQGHGHUHQRXYHOOHPHQWGHO¶DXWRULVDWLRQ
1
. »
La demande de UHQRXYHOOHPHQW G¶DXWRULVDWLRQ VHUD LQVWUXLWH, sur la base du présent dossier de
GHPDQGHGHUHQRXYHOOHPHQWHWGXUDSSRUWG¶pYDOXDWLRQTXDGULHQQDOHconformément :
x au cahier des charges défini par O¶Drrêté du 2 août 2010 relatif au cahier des charges des
programmes d'éducation thérapeutique du patient et à la composition du dossier de demande
de leur autorisation ;
x au volet ETP du SRP
2
/ Priorité 6 : 6RXWHQLUOHGpYHORSSHPHQWGHO¶pGXFDWLRQWKpUDSHXWLTXH
1
Extrait du *XLGHPpWKRGRORJLTXHGHOD+$6SRXUOHVFRRUGRQQDWHXUVHWOHVpTXLSHVUHODWLIjO¶pYDOXDWLRQTXDGULHQQDOHG¶XQSURJUDPPH
G¶pGXFDWLRQWKpUDSHXWLTXHGXSDWLHQW
2
Schéma Régional de Prévention
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INTITULE DU PROGRAMME DETP :
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'DWHG¶DXWRULVDWLRQLQLWLDOHGXSURJUDPPH : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Dates des éventuelles décisions/arrêtés modificatives du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Date réelle de démarrage du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _
LA STRUCTURE
Nom ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Représentant légal de la structure (nom / prénom / fonction) :
«««««««««««««««««««««««««................
Courriel du représentant légal «««««««««««««««#«««««««««««««««
Adresse du siège social «««««««««««««««««««««««««««««««««
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Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««..«
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6WDWXWMXULGLTXH««««««««««««««««««««««««««««
Téléphone : __ / __ / __ / __ / __ Télécopie : __ / __ / __ / __ / __
La structure promotrice du programme a-t-HOOHFKDQJpGHSXLVODGpFLVLRQLQLWLDOHG¶DXWRULVDWLRQ ?
Oui Non
Si oui, en avez-YRXVIDLWODGpFODUDWLRQDXSUqVGHO¶$56 ? Oui Non
Si oui, à quelle date cette déclaration a-t-HOOHIDLWO¶REMHWG¶XQHGpFLVLRQPRGLILFDWLYHSDUO¶$56 ?
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive "PrEduSouffle"
04
01
2011
04/ 01 2 0 11
L'unité transversale d'éducation du patient
fmartin
ch-dreux.fr
Centre hospitalier Victor Jousselin , 44 avenue JF Kennedy
28102 Dreux CEDEX
Centre hospitalier V Jousselin
02
37
51
77
35
02
37
51
57
80
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Avez-vous mis en place une FRRUGLQDWLRQWUDQVYHUVDOHGHO¶(73DXVHLQGHODVWUXFWXUH ?
Oui Non
Si oui, qui en assure la responsabilité (nom / prénom / fonction / courriel / temps en etp
3
imparti à la
coordination transversale) ? plusieurs personnes peuvent assurer la coordination transversale
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Quelles sont les missions de cette coordination transversale ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3
etp = équivalent temps plein / 1 etp = 1607 heures annuelles
Docteur F . MARTIN
PH [email protected] temps aparti :0.10 en ETP
Suivi de la mise en œuvre du programme
coordination avec les services de soins (pneumologie,pédiatrie,réhabilitation respiratoire,tabacologie)
Coordination avec l'association du GIRC 28 ,groupe ETHER (Société Française de Pneumologie)
Préparation et organisation des journées mondiales de la BPCO
Évaluations annuelles et quadriennale
Formation des équipes soignantes et infirmières libérales
Suivi des critères qualité du programme d'éducation thérapeutique
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EQUIPE
Le coordonnateur du programme
4
:
Le coordonnateur du programme a-t-LOFKDQJpGHSXLVODGpFLVLRQLQLWLDOHG¶DXWRULVDWLRQ ?
Oui Non
Si non, passez à la rubrique « OHVDXWUHVPHPEUHVGHO¶pTXLSH »
Si oui, en avez-YRXVIDLWODGpFODUDWLRQDXSUqVGHO¶$56 ? Oui Non
Si oui, à quelle date cette déclaration a-t-HOOHIDLWO¶REMHWG¶XQHGpFLVLRQPRGLILFDWLYHSDUO¶$56 ?
_ _ / _ _ / _ _ _ _
&RQIRUPpPHQW j O¶DUWLFOH 5 -6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le
FKDQJHPHQW GX FRRUGRQQDWHXU PHQWLRQQp j O¶DUWLFOH 5 -3 du Code de la Santé Publique est
VXERUGRQQpHjXQHDXWRULVDWLRQSUpDODEOHGHO¶$56FIDUWLFOH GHODGpFLVLRQG¶DXWRULVDWLRQ
Le coordonnateur initial du programme :
Nom 3UpQRP«««««««««««««««««««««««««««««««««
FRQFWLRQ««««««««««««««««««««««««««««««««««««
2UJDQLVPHG¶DSSDUWHQDQFHHQSUpFLVHUOHVWDWXWMXULGLTXH
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Niveau de formation en ETP
5
:
diplôme de formation initiale / type de diplôme «««««««««««««««««««««
DQQpHG¶REWHQWLRQGXGLSO{PH ««««
aucune formation en ETP sensibilisation : < 40 heures
Organisme de formation : «««««««««
niveau 1 : au moins 40 heures de formation niveau 2 : au moins 70 heures
Organisme de formation : «««««««««« Organisme de formation «««««««««
niveau 3 GLSO{PHG¶HQVHLJQHPHQWVXSpULHXU
Organisme de formation «««««««««««««««
4
7RXWVDYRLUVXUODIRQFWLRQGHFRRUGRQQDWHXUGHSURJUDPPHG¶(73 : consulter le référentiel de compétences pour
FRRUGRQQHUXQSURJUDPPHG¶(73
http://www.inpes.sante.fr/FormationsEpS/pdf/coordonner-ETP.pdf
5
Décret n° 2013-449 du 31 mai 2013 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l'éducation
thérapeutique du patient
01
09
2014
cf mail du mail du 1 septembre 2014
Madame Béatrice DECELLE
Infirmière (éducatrice thérapeutique
Centre hospitalier V Jousselin (28100 Dreux)
Master 2 IET " ingénierie de l'éducation thérapeutique
2009
"
,tabacologue)
Université de Rouen
annexe n°1)
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