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Point de vue d’un médecin généraliste engagé sur
l’accès aux droits
Par Christophe ADAM,
médecin généraliste, trésorier national de l’association « Médecins du Monde »
Christophe ADAM, médecin généraliste installé en libéral, est également coordonnateur des lits halte soins santé
gérés par le centre communal d’action sociale de la ville de Bordeaux. Il est maître de conférences associé au
Département de Médecine Générale de l’université de Bordeaux et trésorier national de Médecins du Monde-France.
La question de l’accès aux droits dépasse largement le seul domaine de la santé et ne peut se réduire à
l’analyse simple de procédures et de leurs limites.
Rappelons avant tout, que dans notre organisation sociale actuelle, les droits à la protection sont d’abord
le résultat de choix et de combats. Choix en référence à une éthique, à des valeurs, à une conception de
l’individu et de son lien à une collectivité nationale ou supra nationale. Choix aussi démocratiques de définir un
périmètre de droits, universels ou spécifiques, faisant suite le plus souvent à des confrontations d’opinions ou
des mobilisations collectives. La protection, c’est l’association de volontés.
Notre modèle d’État et de l’intervention publique a produit des normes, des cadres, construisant ainsi un
référentiel de droits à être protégé ou à bénéficier de la solidarité nationale, qui font de la France l’un des
pays les plus « social » au monde. Ce bouclier principalement issu de la rencontre de trois histoires, celle de la
résistance, l’autre de lecture chrétienne de la fraternité et la 3
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du communisme, s’est bâti sur cette volonté de
combattre la barbarie par la solidarité. S’unir d’abord pour reconstruire notre unité nationale, mais s’unir aussi
au-delà même de nos frontières, pour éviter la répétition du pire.
Donc parler de l’accès aux droits, c’est s’inscrire dans cette histoire collective qui vient de structurer quasiment
un siècle de notre vie commune, en France, mais aussi en Europe et même au-delà. Car nos droits sont
aussi devenus pour certains dans le monde, un modèle de reconstruction. Ils sont aussi celui de l’Autre,
d’un étranger. Ils se sont globalisés. Ils sont donc requestionnés par d’autres lectures du collectif, au niveau
européen particulièrement, mais aussi sous les assauts de la mondialisation et des mouvements des peuples.
L’accès aux droits à la santé n’échappe donc pas à cette lecture complexe de notre environnement, aux liens de
dépendance entre différents facteurs sociaux (les déterminants sociaux de la santé) et à la confrontation de nos
visions de ce que nous nommons la protection sociale.
Replacer l’accès aux droits à la santé dans cette histoire, parait fondamental car il offre un cadre d’analyse un
peu décalé, moins axé sur les procédures donc ouvre des pistes de discussions.
C’est de ma position de soignant, comme médecin généraliste de ville et comme professionnel exerçant auprès
des populations exclues des systèmes de droits communs, bénévolement au sein de Médecins du Monde
ou comme médecin salarié sur le circuit de l’hébergement d’urgence, que je vous propose une lecture de
l’accès aux droits à la santé, avec l’envie de souligner avant tout que s’ils sont essentiels, les droits ne sont
pas tout… Car l’obtention de droits à une couverture maladie n’entraine pas uniquement l’accès aux soins.
Le rappeler souligne une fois encore qu’au-delà de systèmes c’est d’un Homme dont nous parlons et d’un

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N°46 • Septembre 2014
Homme malade… Réinterroger l’accès aux droits à la santé vient donc toucher un large panel
d’interrogations, d’où nos probables difficultés à penser, autrement, cette question.
Les grandes causes du non accès aux droits à la santé
La non ouverture des droits
Les centres de soins, d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde en France
ont accueillis plus de 30 500 personnes en 2012. Dans les consultations, les médecins des CASO
constatent que 43 % des personnes recourent trop tardivement aux soins et que 22 % ont renoncé
à se soigner au cours des douze derniers mois.
En 2012, 98,2 % des personnes reçues en consultation dans les centres de Médecins du
Monde vivaient sous le seuil de pauvreté et seules 12,3 % des personnes majeures ont des
droits effectivement ouverts à une couverture maladie qu’elles soient françaises ou étrangères,
en situation régulière ou non. Pour des raisons multiples : barrière de la langue, lourdeur des
procédures administratives,…. L’observatoire de la mission France de Médecins du Monde
1
recueille chaque année des données sociales, médicales afin de mieux décrire le parcours et les
obstacles que ces patients vulnérables rencontrent, alors que de nombreux rapports d’expertises
rappellent qu’ils doivent être les cibles prioritaires de nos politiques publiques de solidarité et de
santé publique… Mais cette non ouverture des droits n’est pas l’apanage du champ de la santé car
il touche d’autres dispositifs de redistribution. Revenu de solidarité active, dispositif de préparation
opérationnelle à l’emploi, aides à la rénovation énergétique… On parle beaucoup d’abus, mais les
dispositifs d’aide sociale sont souvent sous utilisés, mal employés…ou saturés.
De nombreuses hypothèses ont été émises sur cette non ouverture des droits potentiels.
D’abord la lourdeur des dossiers administratifs. Le timbre de 30 euros imposé en 2012 pour
l’ouverture de l’aide médicale d’état a été un très bon exemple de la complexification inutile et
néfaste, en termes d’ingénierie administrative et de santé publique. N’oublions pas aussi que le
montage d’un dossier de demande de CMU, d’ACS, d’AAH… a un coût, financier et humain. Quel
impact négatif sur des équipes sociales, de temps passé à trouver la faille ou le levier, contourner
l’obstacle, tenir la juste ligne pour ouvrir des droits pourtant indispensables ? Fraude-t-on quand
on est malade ? Comment sortir de cette discordance entre la volonté politique d’aider et sa mise
en œuvre sous l’angle du contrôle et de la preuve opposable ? Comment retrouver la sincérité
sereine de cette volonté initiale de solidarité et d’équité ?
La nécessité d’accompagner apparait aussi comme un point central ou devient une nécessité,
conséquence de cet imbroglio administratif, de juxtaposition de règles, parfois totalement
en opposition avec l’égalité républicaine. Comment comprendre les divergences d’exigence
de pièces administratives entre caisse primaire d’assurance maladie ? En tous les cas, s’il y a
accompagnement, il devra se construire sur le modèle de l’entretien motivationnel, pour ré-inscrire
le patient dans un parcours, pour qu’il reprenne en main sa trajectoire. Un accompagnement pour
libérer des espaces, ceux du bénéficiaire ou de l’usager et ceux aussi souvent bloqués, face à un
guichet ou à une exigence administrative arbitraire.
1 - Observatoire de l’accès aux soins de la mission France. Médecins du Monde, octobre 2013

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Les effets de seuil
Dénoncer avec force, l’effet de seuil pour l’obtention de la CMU-C est une vraie question. À l’heure où l’on
parle du tiers payant généralisé, la non prise en compte du seuil de pauvreté dans les barèmes d’obtention
d’une aide de solidarité parait totalement illogique. Exclure de ce dispositif les titulaires de l’AAH ou du minimum
vieillesse est incompréhensible.
L’effet seuil est une cause de clivage, d’exacerbation du sentiment d’exclusion entre catégories de populations précaires,
dépendantes plus ou moins de la solidarité collective. Cette mise en tension est péjorative pour la cohésion sociale.
Comment lutter alors contre l’effet seuil ? D’abord ne l’oublions pas, en aidant chacun à créer la richesse dont il a besoin
pour vivre. Lutter contre la pauvreté est le meilleur outil de lutte contre les effets seuils de dispositifs qui seront toujours
limitant ou excluant. En 2000, la France et 189 pays ratifiaient les objectifs du millénaire pour le développement. En
France et en Europe ces objectifs devraient se traduire d’abord par une juste rémunération du travail.
La loi de 1998 a été la traduction législative d’une forme d’ambition pour lutter contre la pauvreté. Nous sommes-
nous résolus aujourd’hui, à admettre l’inacceptable ? Le plan quinquennal de lutte contre la pauvreté et pour
l’inclusion sociale, annoncé en janvier 2013, a ouvert quelques pistes. Quelles sont aujourd’hui nos nouvelles
ambitions dans la lutte contre la pauvreté au niveau national, européen et international ?
En attendant, que chacun puisse vivre de son travail ou de son activité, les dispositifs sociaux sont construits en
fonction de barèmes dont les grilles sont parfois autant d’outils à exclusion d’où la nécessité de contrecarrer les
effets de seuil.
Dans un travail de thèse de médecine générale2, nous avons voulu étudier la perception de médecins généralistes
dans la prise en compte des difficultés d’accès aux soins des patients ne disposant pas d’une couverture maladie
complémentaire. 81 % des médecins généralistes ayant inclus des patients sans couverture maladie complémentaire
avaient bien repéré la précarité de leur patient. Par contre 37 % n’avaient pas dépisté les retards d’accès aux soins
dans ces patients qui pour 68 % d’entre eux ont renoncé aux soins dans l’année écoulée pour raisons financières
et qui considéraient en grande majorité (70 % de l’effectif) que l’obtention d’une complémentaire santé était une
priorité s’ils en avaient les moyens financiers. Il faut donc développer le sens clinique des acteurs de soins mais aussi
de l’aide sociale, au dépistage des vulnérabilités individuelles. Il faut sensibiliser et former les professionnels de
soins libéraux à rechercher les signes de fragilités sociales, car ces acteurs qui couvrent la totalité du territoire, sont
aussi des leviers efficaces pour mobiliser les patients à ouvrir les droits dont ils ont besoin (l’aide à la complémentaire
santé particulièrement). L’aide sociale n’est pas uniquement une question des professionnels de l’action sociale. Elle
est aussi une responsabilité des acteurs de soins primaires, des systèmes de 1er recours, libéraux compris.
Le pendant de la création de richesse est de ne pas s’enrichir de la fragilité d’un Autre. Ou d’en vivre justement…
Ce qui signifie donc d’encadrer les tarifs des services et biens médicaux, mais aussi des assurances maladie
complémentaire, dont l’explosion des coûts est une source d’effet seuil inversé. D’un côté, la collectivité lutte pour
limiter l’exclusion de dispositifs d’aide sociale, de l’autre des prestataires privés augmentent leurs bénéfices. Les
effets seuils renvoient au pilotage démocratique de nos dispositifs de santé, car l’arbitrage entre des obligations
collectives et des intérêts individuels ou corporatistes, doit se situer dans l’espace politique et représentatif, lieu du
compromis indispensable pour toute vie collective.
2 - « Comment les médecins généralistes appréhendent les difficultés d’accès aux soins de leurs patients. Analyse de la trajectoire d’accès aux soins de
patients sans complémentaire santé ». Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en médecine. Benoit Gibert. Septembre 2013. Université
Bordeaux 2.

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Le non-respect des droits ouverts
Refuser l’accès aux soins à des patients titulaires d’un CMU ou d’un AME est une faute grave. Il y a
dans cette attitude une forme de rejet des fondements de notre système social. Ces pratiques sont
minoritaires mais elles doivent être dénoncées et recherchées de manière systématique.
On peut aborder cette question dans le sens de la dénonciation et la juridiciarisation du refus de
soins. Elle est légitime et utile. Des progrès notables ont été faits pour faciliter ces déclarations.
On peut aussi la penser en interrogeant la formation des acteurs de soins et particulièrement des
médecins. Les études médicales sont actuellement essentiellement centrées sur un apprentissage
biomédical. Dans un travail de thèse de médecine générale récent
3
nous avons voulu évaluer la
formation en santé précarité des futurs médecins. Sur 35 universités métropolitaines interrogées, 8
(23 %) délivrent une formation obligatoire dans le champ de la précarité au cours du cursus commun.
21 (60 %) une formation optionnelle. La formation obligatoire intervient, essentiellement en 1
ère
année, sur un volume horaire de 1,9 heures… À l’issue de ce travail, nous proposions de développer
au cours du cursus général de médecine mais aussi durant le DES de médecine générale, des temps
de formation pluridisciplinaire, unissant sciences sociales, histoire des idées et sciences politiques,
sur les inégalités sociales de santé (ISS) et les approches médico-sociales. L’ouverture inéluctable de
l’université médicale française à la concurrence intra-européenne oblige à revisiter d’urgence le cadre
de la formation médicale initiale. En effet, la lecture française du service public de la santé, d’une
approche globale de la santé, la lutte contre les ISS et l’objectif de permettre un accès universel aux
soins, doit se traduire par un enseignement qui prenne en compte l’ensemble de ce qui détermine
notre rapport aux soins. Ne pas former les futurs médecins, en lien avec les autres professionnels du
secteur, à ces enjeux de santé globale ou intégrée, c’est prendre un risque pour l’avenir…
Le non-respect des droits interroge aussi le fonctionnement des organismes publics et para-publics
qui gèrent notre système de santé. Les demandes arbitraires de justificatifs complémentaires
par certaines caisses primaires d’assurance maladie, le non accompagnement dans le décodage
de la machinerie administrative ou l’oubli que la simplification n’est pas uniquement un objectif
de rationalisation financière mais avant tout un choix de faciliter l’accès aux dispositifs pour des
personnes en difficultés peu enclin à s’inclure dans des procédures normalisées ou normalisantes,
sont autant d’équivalents de non-respect des droits ouverts.
Quelles sont alors les pistes pour faciliter l’accès aux droits à
l’assurance maladie des populations précaires ?
Ne pas transiger sur l’universalité du droit à la santé et aux soins
D’abord, défendre l’universalité du droit aux soins, lutter contre les idées fausses du surcoût et
de l’abus, en faire une ambition collective à un moment ou le risque est grand de voir démembrer
notre système collectif et universel de santé. Et l’universalité dans le champ du droit aux soins
doit se structurer autour de deux grands axes, celui des soins de 1
er
recours et de proximité, et
celui des filières coordonnées et intégrées de soins spécialisés.
3 - « Santé et précarité : enjeux de formation pour les futurs acteurs de soins primaires. Enquête et analyse de l’offre universitaire de
formation spécifique en France en 2012 ». Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en médecine. Virginie AUSTRY.
Janvier 2014. Université Bordeaux 2.

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Aujourd’hui, le lieu privilégié de l’accès aux soins des populations les plus vulnérables est
le service d’urgence du centre hospitalier de proximité. Ces patients n’ont pas accès ou mal
à la médecine générale, très peu globalement à la médecine de ville. Il s’agit probablement d’une
question d’organisation (consultation sans RDV, nécessité d’inventer des nouvelles formes de coopérations
professionnelles, structuration de cabinets médicaux de ville), de coût du fait des dépassements d’honoraires
ou de la non pratique du tiers payant, mais aussi de formation des professionnels de santé à une approche
médico-sociale, à la coordination ou la facilitation entre professionnels issus de métiers différents, à la gestion
de cas complexes cumulant des facteurs de vulnérabilités médicaux, sociaux et / ou psychologiques. Les soins
primaires sous leurs différentes formes organisationnelles (médecine libérale, soins primaires hospitaliers,
centre mutualiste, maisons de santé…) doivent être accessibles à tous. La création de pôles expérimentaux,
transversaux ville-hôpital, médical et social, santé précarité serait un moyen de développer une pratique
médico-sociale de 1
er
recours. Ces plateformes pourraient être des pôles de référence pour un territoire et aussi
des lieux de recherche et de formation
4
.
Les filières de soins spécialisés s’organisent aujourd’hui autour de parcours normés, structurés pour l’application
de protocoles qui fractionnent le temps des malades. Les prises en charge ambulatoire sont incompatibles
avec le manque de repères (absence ou hébergement instable, instabilité administrative ou professionnelle,
labilité thymique, fragilité des liens et isolement social) de patients en situation de précarité. Nous disposons
en plus aujourd’hui pour des pathologies qui sont de plus en plus chroniques, de traitements efficaces mais
aussi coûteux. Les protocoles de soins appliqués parfois au long court, imposent des contraintes de suivi, d’où
la nécessité de formaliser un projet de soins et d’accompagnement cohérent, adapté au patient pour obtenir
son adhésion et son observance. Les paramètres psychosociaux et sa participation du patient devraient être
recherchés et pris en compte au sein de ces filières bio-médicales hyper-spécialisées au risque si on en fait
l’impasse, d’une mise en échec ou d’un échappement thérapeutique.
Que ce soit dans le champ de soins primaires ou dans celui des filières de soins spécialisés, nous devons avoir
la volonté de replacer systématiquement le patient au centre, c’est à dire lui conserver ses capacités de choix,
de négociation et d’élaboration de ses propres stratégies de santé. La loi de mars 2002 a ouvert des espaces. La
création des conférences régionales de santé et de l’autonomie peut être aussi une autre manière de partager la
responsabilité d’une co-construction avec les patients, des projets de soins et de santé. La place du patient aux
différents étages de l’élaboration du projet de la stratégie de santé, reste encore à construire avec l’obligation de
structurer un véritable volet d’éducation du citoyen et de ses représentants (élus et représentant des malades)
au système de soins et de santé. Les outils numériques sont probablement une piste pour développer ce savoir
partagé et la démocratie sanitaire, en s’appuyant sur l’accès pour tous aux données de santé ? Redonner le
pouvoir aux patients, sans démagogie, c’est lui redonner l’accès à une information juste et éclairée. Pourquoi ne
pas créer une agence nationale de la santé globale et de l’innovation médicale, mettant en ligne informations,
conseils, référentiels et débats essentiels dans le champ de la santé ?
Repenser la solidarité sous l’angle de la vulnérabilité individuelle
Redéfinir ensuite notre approche de la solidarité sous l’angle de la vulnérabilité individuelle et non pas
uniquement sous celui d’une simple lecture économique. Cette approche permettrait de prendre en compte
les mouvements individuels, les changements de cap, les ruptures, mais aussi les capacités d’adaptation
ou de résilience des personnes. Elle offrirait aussi la possibilité de mieux coller aux contextes évolutifs d’un
monde en constant mouvement, non figé dans une série de codes, changeant vite, plus vite que la capacité des
4 - « La prise en charge des personnes vulnérables. Agir ensemble à l’hôpital et dans le système de santé ». Les propositions de la Fédération Hospitalière
de France et de Médecins du Monde. Mai 2014.