03/03/2016 10h-11h POTIER Anne-Laure L3 CR : SAIDI
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HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde 03/03/2016 10h-11h POTIER Anne-Laure L3 CR : SAIDI Sonia Hormonologie Pr Brue (remplacé par F. Castinetti) 6 pages Sémiologie clinique de la thyroïde Plan A. Sémiologie morphologique : la palpation thyroïdienne I. Palpation II. Goitre et nodule III. Adénopathies cervicales B. Sémiologie clinique I. Hyperthyroïdie II. Hypothyroïdie La sémiologie cliniques des parathyroïdes n'a pas été traitée, par manque de temps. Pour plus d'informations, le prof conseille d'aller voir le Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques, accessible sur le site de la Société Française d'endocrinologie (SFE). Avant toute chose, il faut savoir qu'on distingue la morphologie de la fonction thyroïdienne. Elles peuvent être complètement indépendantes. → Un patient peut arriver avec un bilan thyroïdien normal et présenter tout de même un goitre ou un nodule. Inversement un dysfonctionnement thyroïdien peut s'accompagner d'une thyroïde de morphologie normale. A. Sémiologie morphologique : la palpation thyroïdienne I. Palpation – – – Se réchauffer les mains Se placer en arrière du patient et mettre la pulpe des doigts autour de son cou. Lui demander de déglutir : la thyroïde monte puis descend ce qui permet de dégager son pôle inférieur. Le patient doit se tenir la tête bien droite, autrement on ne sent rien. NB : il est très difficile de sentir la thyroïde d'un patient à cou très court. Merci à Amine de s'être porté volontaire pour cette belle démonstration Une thyroïde normale mesure environ 4 cm de hauteur. Elle possède deux lobes et une partie centrale : l'isthme. 1/6 HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde II. Goitre et nodule L’intérêt de la déglutition est donc de dégager le pôle inférieur des lobes. En effet, on ne pourra pas les sentir chez un patient avec un gros goitre ou goitre « plongeant ». Les conséquences d'une augmentation de taille de la thyroïde dépendent aussi de sa localisation par rapport au sternum : – si elle est supra-strernale : ceci ne posera pas de problème (mis à part l'esthétique) – si la thyroïde devient rétro-sternale : elle se développe vers l'arrière et engendre des signes de compression locale (dysphagie, dysphonie, dyspnée). Toute augmentation du volume thyroïdien qui se manifeste par un syndrome de compression doit faire rechercher quelque chose de malin ou de suspect. • Un goitre se définit comme une augmentation globale du volume de la thyroïde. Il peut être homogène quand cela concerne toute la thyroïde ou hétérogène quand on retrouve en plus des nodules (sensation de « granités » à la palpation). • Un nodule en revanche est une augmentation focale d'une zone thyroïdienne. Il peut être souple, dur, fixé à la peau (dans de rares cas évocateurs de cancer). Mobile à la déglutition, en position antérieure. On peut donc trouver une thyroïde à volume normal avec un nodule isolé, une thyroïde augmentée de volume sans nodule ou encore une thyroïde augmentée de volume avec de nombreux nodules (goitre hétérogène). Un goitre homogène est en général bénin. Mais il faut se poser la question du cancer face à un nodule. A la palpation, la consistance normale d'une thyroïde étant assez souple, on sentira une zone plus dure au sein du parenchyme thyroïdien en présence d'un nodule cancéreux. La palpation permet donc de voir si la thyroïde a augmenté de taille globalement ou localement. Et si l'augmentation est locale, voir s'il y a un nodule dominant ou non. NB : Limite de taille à partir de laquelle nous sommes capables de sentir un nodule : 1cm Il est à noter qu'un nodule ne fait pas mal, n'entraine pas de symptôme particulier mais peut entrainer une compression s'il est très important (>3cm). Une spécificité du nodule, l'hématocèle (rare) C'est un saignement à l'intérieur du nodule. On observe alors une augmentation brutale du volume et une mise en tension car il est entouré d'une coque. C'est une évolution possible du nodule sans être obligatoirement évocateur de quelque chose de malin. Une ponction est indiquée pour évacuer le sang si la douleur est trop importante. Ex: patient possédant une thyroïde avec des nodules connus, asymptomatique qui arrive en catastrophe en consultation avec une boule au niveau du cou de 4-5 cm, très douloureuse... III. Adénopathies cervicales Il faut systématiquement regarder et palper toutes les adénopathies cervicales : le long du cou, sous le menton, sus-claviculaires. Elles peuvent orienter vers un diagnostic de cancer en fonction de sa localisation (à coté d'un nodule) et des symptômes associés (signes de compression). En théorie c'est la palpation qui doit orienter vers l'écho et non l'inverse. Examen thyroïdien = palpation thyroïdienne 2/6 HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde Il est parfois nécessaire de faire un schéma de votre palpation thyroïdienne avec les dimensions des lobes, la localisation d'un nodule s'il y en a un, le caractère plongeant ou non de la thyroïde. Principalement fait par les chirurgiens endocriniens, ils sont tout de même très utiles dans le cas de suivis. B. Sémiologie clinique I. Hyperthyroïdie a) Étiologies En théorie, en sémiologie nous parlons uniquement de signes cliniques. Mais en pratique pour la thyroïde, il est difficile de développer la sémiologie clinique sans parler de pathologies. Trois mécanismes étiologiques de l'hyperthyroïdie : – la maladie de Basedow – le nodule (éventuellement dans le cadre de goitre) – la thyroïdite 1. La maladie de Basedow Rappel : l'hypophyse sécrète la TSH qui stimule la sécrétion des hormones T3/T4 par la thyroïde. Dans cette maladie, des Ac anti-récepteurTSH reproduisent l'action de la TSH en se fixant à ses récepteurs. Ces derniers étant exprimés par toutes les cellules thyroïdiennes, on observe une sur stimulation et une augmentation de taille de ces cellules donc une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes. A la palpation, il y aura une augmentation diffuse du volume thyroïdien → goitre homogène. En général cela concerne des femmes jeunes dont le goitre est visible même sans les palper. 2. Nodules et goitre Une zone de la thyroïde se met à trop fonctionner : il y aura ici aussi une augmentation de la fabrication des hormones thyroïdiennes. On peut observer : – un nodule toxique : nodule isolé – ou un goitre multihétéronodulaire toxique: plusieurs nodules fonctionnent trop → sensation de granité à la palpation (goitre hétérogène) 3. La thyroïdite Le mécanisme est ici différent de ce qui a été vu au dessus: l'inflammation entraine une destruction des cellules de la thyroïde et donc un relargage massif des hormones thyroïdiennes. Une thyroïde inflammatoire entraine un syndrome grippal provoquant des douleurs cervicales assez violentes chez le patient. 3/6 HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde b) Les signes de l'hyperthyroïdie Globalement il faut retenir que « tout s'accélère » : – tachycardie (palpitations) – sensation d'hyperthermie (sueurs) – diarrhée (perte de poids et amaigrissement) – tableau parfois psychiatrique : syndrome maniaque, agressivité – tremblement des extrémités une fois les bras tendus Tous ces signes peuvent être présents quelque soit la cause de l'hyperthyroïdie. La première chose à faire lorsqu'un patient se présente devant nous avec ces signes est donc de palper sa thyroïde afin de voir si on a des arguments qui nous orientent vers telle ou telle étiologie. c) La clinique La clinique peut-elle nous permettre de diagnostiquer une étiologie, avant même d'aller vers les bilans paracliniques ? 1. La thyroïdite Le relargage des hormones thyroïdiennes dans la circulation entraine des signes d'hyperthyroïdie. Si on étudie l'évolution du taux de T4 dans le temps chez ces patients, on obtiendra une courbe caractéristique du mécanisme de destruction cellulaire : T4 augmente et atteint un pic puis diminue progressivement (rôle de la demi-vie) pour – soit revenir à un taux normal (1) – soit, si la destruction a été majeure, faire une hypothyroïdie (2). Cliniquement, on voit un syndrome grippal et à l'interrogatoire un patient qui se plaint de douleurs cervicales assez invalidantes répondant très bien aux anti-inflammatoires. La palpation est difficile puisque c'est un patient qui a mal au cou. On peut éventuellement sentir un petit goitre dû à l'inflammation (thyroïde oedématiée). Cette forme classique de thyroïdite est appelée « thyroïdite subaiguë de De Quervain ». Elle est en règle générale d'origine virale et peu fréquente. 2. La maladie de Basedow Ce deuxième groupe étiologique est fréquent et touche principalement les femmes jeunes (20-30 ans). On rappelle qu'ici ce sont les Ac-antiTSHR qui stimulent toute la thyroïde . On retrouve tous les signes d'hyperthyroïdie et un goitre homogène. Ce goitre non douloureux est hypervascularisé car hyper-fonctionnel (on sentira un thrill à la palpation). On parle alors de goitre « soufflant ». Cette maladie a comme spécificité d'être associée à d'autres atteintes non thyroïdiennes : l'exophtalmie et le myxœdème prétibial. 4/6 HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde ➢ L'exophtalmie Bien que nous ne sachions pas pourquoi, nous possédons des récepteurs à la TSH sur nos muscles oculomoteurs. En présence d'Ac anti-TSHR, ils augmentent de taille et poussent le globe oculaire vers l’extérieur. Dans le cas de la maladie de Basedow, elle sera bilatérale, plus ou moins symétrique et douloureuse. Diagnostic différentiel : tumeur rétro-orbitaire (unilatérale) Il faudra regarder si: – le patient est capable de fermer les paupières. Si non, c'est un signe de gravité avec risque d'infection ophtalmologique (kératite). L'indication thérapeutique est la tarsorraphie (opération chirurgicale constitant à suturer temporairement l'un à l'autre les bords des paupières supérieure et inférieure). – il y a une rétraction de la paupière supérieure lorsqu'il regarde vers le bas. Il y aura un décalage entre son œil qui va descendre et sa paupière qui descendra mais seulement dans une 2ème temps. On parle d'asynergie oculo-palpébrale ou signe de Von Graefe. – le patient décrit une sensation de flou visuel. Soit parce qu'il ne cesse de pleurer du fait que sa paupière ne se ferme pas. Soit par compression du nerf optique avec risque de cécité si non traité. Dans la grande majorité des cas, l'exophtalmie n'apparait que 6 mois après le diagnostic d'hyperthyroïdie. /!\ A partir du moment où un patient a une exophtalmie, vous devez considérer que la maladie de Basedow et l'exophtalmie sont deux maladies qui vont évoluer pour leur propre compte. Donc même si le bilan thyroïdien est redevenu normal il faut continuer à surveiller les Ac qu'on ne sait pas traiter. On peut seulement attendre qu'ils diminuent spontanément. Le scanner orbitaire en cas d’exophtalmie sert à regarder la taille des muscles oculomoteurs pour vérifier s'ils sont épaissis ou non (ici c'est le cas). Le radiologue tire également une ligne droite pour évaluer la sévérité du cas. ➢ Le myxœdème prétibial (très rare) Infiltration de placards au niveau des tibias avec une peau épaissie (peau d'orange). La physiopathologie de ce symptôme reste inconnue. On sait juste qu'il est associé à la maladie de Basedow et permet d'établir un diagnostic assez certain. → Bilatéral, non douloureux, non prurigineux Il peut éventuellement régresser avec des dermo-corticoïdes ou rester et devenir chronique, même si le patient est guéri. 5/6 HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde 3. Goitres et nodules toxiques Maladie du sujet âgé avec une moyenne d'âge de 60-70 ans. Rien de spécifique au niveau clinique peut nous orienter vers le nodule toxique en dehors de la palpation. Dans ce cas on aura une vraie hyperthyroïdie, des marqueurs biologiques de maladie de Basedow négatifs, pas d'exophtalmie, pas de myxœdème, pas de douleur cervicale, pas de syndrome inflammatoire et un nodule à la palpation. II. Hypothyroïdie a) Les signes de l'hypothyroïdie Dans l'hypothyroïdie « tout ralenti »: – bradycardie – hypothermie (frilosité) – constipation (+ prise de poids) – dépression, ralentissement – alopécie /!\ Le ralentissement du rythme cardiaque est complètement asymptomatique chez le patient jusqu'au moment où il est âgé et coronarien. Suite à la mise du traitement pour l'hypothyroïdie, il y a un risque d'angor fonctionnel car la bascule d'un hypométabolisme à un métabolisme normal n'est pas toujours bien supportée. Mais tous ces signes sont des signes d'hypothyroïdie « avérée ». Rappel : la TSH stimule la T4 qui donne la T3 On parle d'hypothyroïdie avérée quand : – la TSH est augmentée – et T4 et T3 diminuées Tableau qu'on ne voit quasiment plus aujourd'hui. Ce qu'on voit très fréquemment en consultations correspond au stade précoce ou hypothyroïdie « fruste » : – TSH augmentée – T4 et T3 toujours normaux → 1ère étape avant l'hypothyroïdie avérée A ce stade on ne peut voir que des mini signes : on se sent moins bien, plus fatigué... b) Etiologie La principale cause de l'hypothyroïdie est auto-immune : thyroïdite de Hashimoto qui contrairement à celle de De Quervain est asymptomatique. Avec un bilan d'hypothyroïdie fruste et la présence d'Ac d'hypothyroïdie on traitera sans attendre l'apparition des signes. 6/6
