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Thesis
La ponction de la veine axillaire pour l'implantation de dispositifs
cardiaques, et l'utilisation de la sonde SelectSecure 3830 dans la
population pédiatrique
BURGAN, Hania
Abstract
Introduction : La ponction veineuse axillaire guidée par injection de produit de contraste
pourrait être une méthode de choix pour l’implantation de dispositifs (pacemaker ou
défibrillateur) chez les enfants, avec peu de risques de complications. La sonde Medtronic
3830 4.1 Fr serait particulièrement intéressante dans cette indication grâce à la réduction du
matériel intra-vasculaire, et la possibilité de pacing site – sélectif. Méthodes : nous avons
recueilli les données de tous les patients âgés de moins de 15 ans et ayant bénéficé d’une
implantation de dispositif par ponction de la veine axillaire guidée par injection de produit de
contraste. Résultats : Nous avons inclus 15 patients, chez lesquels nous avons placés 9
sondes atriales, 13 sondes ventriculaires, 1 sonde ventriculaire de cardio-défibrillateur, et une
sonde au niveau du sinus coronaire, dont 18 sondes 3830, sans complications. Les
paramètres électriques étaient tous dans la norme après un suivi moyen de 13 mois.
Reference
BURGAN, Hania. La ponction de la veine axillaire pour l'implantation de dispositifs
cardiaques, et l'utilisation de la sonde SelectSecure 3830 dans la population
pédiatrique. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2015, no. Méd. 10787
URN : urn:nbn:ch:unige-796794
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:79679
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:79679
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Section de médecine Clinique
Département : Spécialités de médecine
Service : Cardiologie
Thèse préparée sous la direction du Professeur Haran Burri
“Laponctiondelaveineaxillairepourl’implantationdedispositifscardiaques,
etl’utilisationdelasondeSelectSecure3830danslapopulationpédiatrique”
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Hania Carina BURGAN
de
Genève
Thèse n° 10787
GENEVE
2015
Burgan H, Sunthorn H, Burri H [Axillary vein puncture for device implantation and use
of 4F catheter-delivered pacing leads in children]. Cardiovascular medicine.
2015;18(4):134–138.
Genève,le22novembre2015
Thèseenmédecinehumaine
“Laponctiondelaveineaxillairepourl’implantationdedispositifscardiaques,et
l’utilisationdelasondeSelectSecure3830danslapopulationpédiatrique”.
Auteur:HaniaCarinaBurgan
ThèsepréparéesousladirectionduProfesseurHaranBurri
Tabledesmatières
Introduction:...................................................................................................................... 3
Articledepublicationoriginale: ......................................................................................... 6
Summary:................................................................................................................................................................................6
Introduction: .........................................................................................................................................................................7
Methods:..................................................................................................................................................................................8
DataCollection: ....................................................................................................................................................................8
Implantprocedure: .............................................................................................................................................................8
Results:.................................................................................................................................................................................. 10
Discussion: .......................................................................................................................................................................... 11
Limitations: ......................................................................................................................................................................... 13
Conclusions:........................................................................................................................................................................ 13
References:.......................................................................................................................................................................... 15
Table1.Patientpopulationdata................................................................................................................................ 17
Table2.SelectSecure3830electricalparametersatimplantationandatfollow-up........................ 18
Figurelegends: .................................................................................................................................................................. 19
Figure1................................................................................................................................................................................. 20
Figure2................................................................................................................................................................................. 21
Figure3................................................................................................................................................................................. 22
Discussion: ...................................................................................................................... 23
2
Introduction:
Lamiseenplacedestimulateursetdéfibrillateurscardiaqueschezlesenfantspar
ponctionaxillaireestunetechniquepeuétudiéedanslapopulationpédiatrique,
néanmoinsutiliséedansnotreétablissementdepuisplusieursannées.Lesobjectifsde
cetteétuderétrospectiveétaientd’évaluerlaponctiondelaveineaxillaireguidéepar
injectiondeproduitdecontrastechezlesenfants,etderapporternotreexpérienceavec
unesondespécifiquetrèsfinechezlesenfants.
Danslesannées50,10%despatientsopérésd’unecommunicationinter-ventriculaire
développaientunblocatrio-ventriculairecomplet,arborantunemortalitéde100%des
patients.LeprofesseurenphysiologieDrJohnA.Johnsontestalapremièreformede
pacemakercardiaqueépicardiquesurdescœursdegrenouilles.Cesystèmeétaitdela
tailled’unfouràmicro-ondesetdépendantd’uncourantélectrique.Ilfutensuitetesté
surdescœursdechiens,avantd’êtreutilisépourlapremièrefoisparleDrC.Walton
Lilleheichezunepetitefillede2ansquiavaitdéveloppéunblocatrio-ventriculaire
completdurantsachirurgiecardiaquedecorrectiondedéfautseptalinter-ventriculaire.
Cesystèmefonctionnaparfaitementdurantlapériodepostopératoire.1Quelquesmois
plustardlepremierpacemakerreliéàunebatterieportableétaitinventé,etdeuxans
plustardétaitdécritlepremierpacemakerendocardiquemisenplaceparvoietransveineuse.2
Actuellement,l’implantationdepacemakersetdedéfibrillateurschezlesenfantsestde
plusenplusfréquemmentréaliséeparuneapprocheendocardique,aucontrairede
1 Gott VL. Critical role of Physiologist John A. Johnson in the origins ofMinnesota’s Billion Dollar Pacemaker industry.
AnnThoracSurg2007;83:349-53
2FurmanS,SchwedelJB.AnintracardiacpacemakerforStokes-Adamsseizures.NEnglJMed1959;261:943–8.
l’approcheépicardiquequiétaitl’approchedechoixilyaquelquesannées.L’approche
endocardiqueaeffectivementl’avantagedeseuilsdecaptureplusbas,etengendre
moinsdedéfautsdefonctionnementdessondesaulongcourt.Elleprésentecependant
lerisquenonnégligeabled’occlusion(thrombose)veineuse,etceciparticulièrement
chezlesenfantsjeunes,avecunpoidsdemoinsde15kgs,raisonpourlaquelleles
systèmesépicardiquesétaientsouventpréféréschezlessujetsplusjeunes.
Uneétuderétrospectiverécenteanalysetouteslesimplantationsdepacemakerchezdes
patientsdemoinsde18ansàl’HôpitaluniversitairedeDüsseldorfentre1985et2010,
enincluantlessystèmesendocardiquesetépicardiques,aveccommeobjectifdedécrire
lescomplicationsdechaquesystèmeetleursfacteursderisque.3Lessystèmes
endocardiquesétaientmisenplaceparcannulationdelaveinecéphalique,avec
formationdebouclesdansl’oreillettedroitepourpermettrelacroissancedel’enfant.
Pendantcettepériode,untotalde73enfantsontbénéficiéd’untotalde149opérations
pourpacemaker,avecunemortalitéglobalede11%(8morts),sansliendirecteavec
l’implantationdepacemaker.Letempsmoyenavantrévisionétaitde5ans,etcedans
lesdeuxgroupes.Untotalde11patients(dont3patientsavecunsystèmeépicardique)
ontdéveloppéunethromboseveineusedelaveinesous-clavèreavecousans
progressiondanslaveinecavesupérieure,dont9sur11despatientsétant
asymptomatiques.Onrelève2patientsayantdéveloppédescomplications:unpatient
souffraitd’unœdèmedumembresupérieurnécessitantuntraitementanti-coagulant;et
undeuxièmenécessitauneextractiondesondedevenuetropcourteenraisond’une
croissancerapide,souscirculationextra-corporelle,enraisondelasténoseetde
l’adhérencedelasondedanslaveinesous-clavière.Unrisqueaccrudethromboseétait
observéchezlesenfantsdemoinsd’unanetdemoinsde15kgs.Anoterqueletypede
3WilhelmBJ,AngelicoR.ComplicationsandRiskAssessmentof25YearsinPediatricPacing.AnnThoracSurg
2015;May14.pii:S0003-4975(15)00286-6.doi:10.1016/j.athoracsur.2014.12.098.[Epubaheadofprint]
4
sondedepacemakerutilisén’étaitpasprécisé.L’approcheendovasculairereste
cependantbeaucoupmoinsinvasive,avecdesseuilsdecaptureplusbas,etprésente
moinsderisquesdefracturesdesondes.Cetteétuderapporte10.3%de
disfonctionnementdessondesépicardiques,comparéà4.3%dessondes
endocardiques.
L’approcheendovasculairelapluscommunémentutiliséeestlaponctiondelaveine
sous-clavière,quiarborelerisquedepneumothorax,d’hémothorax,etlerisquequ’une
sondeseretrouvepiégéeentrelapremièrecôteetlaclavicule.Cesrisquespeuventêtre
minimisésenpréférantlaponctiondelaveineaxillaireguidéeparinjectiondeproduit
decontraste.Cetteapprocheestdéjàbienétabliechezlesadultes,etestactuellement
utiliséechezlesenfantsauseindenotreétablissement.Pourcefaire,unesondetrèsfine
(4.1Fr),modèleSelectSecuredeMedtronic,estutilisée,offrantlesavantagesd’avoirune
excellenteperformance,d’avoiruntrèspetitdiamètre,etd’êtreextrêmementflexible.
Cescaractéristiquespermettentdeminimiserlerisqued’obstructionveineuse,etle
risqued’endommagementdelavalvetricuspide.
Articledepublicationoriginale:
Summary:
Background:Contrast-guidedaxillaryveinpuncturecouldbeanalternativeto
subclavianveinpuncture,whichiscommonlyperformedinchildrenfordevice
implantationduetoitslowriskprofile.TheMedtronic3830leadisa4.1Flumenless
catheter-deliveredleadthatmaybeparticularlywellsuitedforuseinthepediatric
populationduetothereductioninintravascularmaterialandpossibilityforselective
siteleadplacement.
Methods:Dataonpediatricpatientsatourinstitutionaged<15yearswhounderwent
transvenousdeviceimplantationusingcontrast-guidedaxillaryveinpuncturewere
retrieved.
Results:Weretrieveddatafrom15patients.Weplaced9rightatrialleads,13right
ventricularpacingleads,1rightventricularICDleadand1coronarysinuslead,without
anycomplications.A3830leadwassuccessfullyimplantedinall12patientsinwhom
thisleadwasintended.Leadelectricalparameterswerewithinnormallimitsinall
patientsafterameanfollow-upof13months.
Keywords:pacemakerimplantation,pediatric,axillaryveinpuncture,pacemakerlea
6
Introduction:
Inchildrenrequiringpacemakersandimplantablecardioverterdefibrillators
(ICDs),transvenousleadsofferseveraladvantagescomparedtosurgically-placed
epicardialleads:alessinvasiveapproach(avoidingrepeatpericardiotomyinpatients
havingundergonecardiacsurgery),lowercapturethresholds(resultingingreater
batterylongevity)andfewerlong-termleadfailures.[1]Themostcommonvascular
accessroutefortransvenousleadimplantationinchildrenisbysubclavianvein
puncture.Therisksinherenttothisapproachincludepneumothorax,hemothoraxand
subclaviancrush,whichmaybeminimizedusingcontrast-guidedaxillaryveinpuncture.
Wehavebeenperformingaxillaryveinpunctureasafirst-lineapproachinadultssince
overadecade,andhavealsobeenapplyingthistechniqueinthepediatricpopulation,
mainlyinconjuctionwithuseofathin(4.1F)SelectSecuremodel3830lead(Medtronic
Inc,Minneapolis,MN,USA).Theuseofthisleadinpediatricpatientsisparticularly
interestingduetoitsexcellentperformancewitha99%failure-freesurvivalat5years
accordingtothemanufacturer’sproductperformancereportinadults,[2]itssmall
diameter(whichmayreducevenousobstruction),[3]anditsflexibility(whichmay
minimizetricuspidvalvedysfunction).Theleadislumenlesswithacentralcabledesign,
whichmeansthatastyletcannotbeinsertedforpositioning.Adeflectableguiding
catheterneedstobeusedforleadplacement,whichalsoallowscontrastinjectionand
selective-sitepacingincomplexanatomies.
Ouraimswere1)toevaluatecontrast-guidedaxillaryveinpunctureforlead
implantationinchildren,and2)toreportourexperiencewiththe3830leadinour
pediatricpatientpopulation.
Methods:
DataCollection:
ChildrenwhounderwentendocardialpacemakerorICDimplantationviaan
axillaryveinpunctureinourinstitutionwereincludedinthestudy.Datawas
retrospectivelyretrievedfromtheelectronicdatabaseoftheUniversityHospitalof
GenevafromJanuary2008toAugust2014.Thedevicedatabase(Cardioreport,
Medireport,Paris,France)wassearchedfordataondevicesimplantedinallpatients
aged15yearsorless,withdataexportedtoanXLfile.Relevantpatientswereretrieved
byanalyzingtheleadimplantationaccess(transvenousvs.epicardial)andthelead
model.Forrelevantpatients,thehospitalelectronicmedicalrecordswereanalyzedfor
clinicaldata.Theelectricalparametersoftheleads(bipolarcapturethresholds,sensing
amplitudeandimpedance)wereextractedatimplantationandatthelastfollow-up.
ChestX-rayswereretrievedfromthehospitalelectronicmedicalrecordstoconfirm
finalleadposition.
Thestudywasapprovedbytheinstitutionalethicscommittee.
Implantprocedure:
Contrast-guidedaxillaryveinpuncture
Allprocedureswereperformedundergeneralanaesthesia.Anincisionwasmade
parallelandslightlymedialtothedelto-pectoralgroove,withbluntdissectiontothe
pectoralismajormuscleandpre-pectoral(orretro-pectoralincaseofICDimplantation)
pocketcreation.Theaxillaryveinwasvisualizedunderfluoroscopybyabolusinjection
of10ccofsemi-dilutedcontrastviaavenouscatheterplacedipsilateraltothesideof
pacemakerimplantation.Theveinwaspuncturedduringthecontrastinjectionby
8
insertingan18Gneedle(amicropuncturekitwasusedinthepatientwiththelowest
bodyweight)whileconnectedtoa10ccsyringehalf-filledwithsaline,undercontinuous
aspiration.Thepuncturewasperformedduringpostero-anteriorfluoroscopy(at8
frames/s).Theneedlewasalignedparallelandoverlyingtheopacifiedaxillaryvein
beforeitwasslowlyadvancedatanapproximately20-30°anglethroughthepectoralis
majormuscle(seefigure1).Thelowerborderofthefirstribwassometimesreached
withtheneedle(thismarksthelimitoftheaxillaryveinandtheextra-thoracic
subclavianvein),butthecarewastakennevertocrosstheupperborderofthefirstrib
duetotheriskofpneumothorax.Slightblanchingoftheopacifiedveinattheneedletip
heraldedpunctureofthevein,whichwassometimestraversed,withaspirationofblood
duringcarefulwithdrawaloftheneedle.Assoonasasmallquantityofbloodwasfreely
aspirated,a0.035”J-wirewasinsertedintotheaxillaryveindowntotheinferiorvena
cava.Inallbutonecasewithmultipleleads,separatepunctureswereperformedunder
fluoroscopy,usingthefirstguidewireasalandmark(asinglepunctureforintroducing
twoleadswasused,duetodifficultyofaccessingtheaxillaryveinbyasecondstickafter
thefirstpuncture).
Leadplacement
Incaseswithconventionalleads,theimplantationtechniquewasperformed
accordingtothestandardtechnique.Asubsetofpatientshadimplantationofthe
Medtronic3830SelectSecurelead,whichrequiresadeflectable8.4Fguidingcatheter
(figure2)asthereisnolumentoinsertastylet.Theguidingcatheterwasadvancedover
a0.035”J-wireintotherightatriumortherightventricleaccordingtothetargeted
chamber.Theleadisavailableintwolengths:59and69cm(theextendedlengthis
designedtoaccommodatefortheguidingcatheter),butonlytheshorterlengthwas
used.Atrialleadswereimplantedintherightatrialappendage.Rightventricularleads
wereimplantedintheapicalregion(towardstheseptum).Weavoidedplacingtheleads
inthemid-septuminordertounintentionallyavoidscrewingtheleadthroughtheseptal
leafletorthesubvalvularapparatusofthetricuspidvalveinthesesmallhearts.Thelead
hasafixedhelix,andwasfixatedafterexposingtheleadtipbyapproximately1cmoutof
theguidingcatheterandobservingslightbucklingoftheleadwhichindicatedcontact
(visualizationofsomecurrentofinjuryontheelectrogramsbeforeleadfixationalso
indicatedgoodcontact).Theleadbodywasrotated4-6turnsoruntilslighttorque
buildupwasfelt.Theguidingcatheterwasthenwithdrawntotestforleadstabilityby
pushingthelead,andtheelectricalparametersweretestedafterhavingverified
presenceofanadequatecurrentofinjury.Loopswerecreatedintherightatriumto
accommodateforfuturegrowthandtheguidingcatheterwasthenslit(seefigure3).In
casemultipleleadswereimplanted,theventricularleadwasimplantedfirst,theguiding
catheterslitandtheleadfixatedwithanon-absorbablesutureonthepectoralismajor
musclebeforeimplantingthesecondlead.Afterleadfixation,anabsorbablehemostatic
suturethatwasinitiallyplacedatthebeginningoftheprocedurearoundthe0.035”Jwires,wassecuredaroundthevenousentrancepointoftheleads(duetothemismatch
betweenthediametersoftheguidingcatheterandoftheleadthatmaycausebleeding).
Results:
Weretrieveddatafrom15patients(7males),aged7.7±4.1yrs(range2-15yrs)at
thetimeofintervention,andweighing23.0±9.6Kgs(range11.3to38.0kg).Themost
commonindicationwassymptomaticpost-operativethirddegreeatrio-ventricular
blockinpatientssufferingfromstructuralcongenitalheartdisease.Alldeviceswere
pacemakersapartfromasingleICD(patient15).Detailedpatientinformationislistedin
10
Table1.Twooperators(H.BandH.S)placed10rightatrialpacingleads,13right
ventricularpacingleads,1rightventricularICDleadand1coronarysinuspacinglead.
Oftheseleads,atotalof18SelectSecure3830leadswereusedfortheprocedures,
including8rightatrialand9rightventricularleads.Durationoffluoroscopywas
12.8±9.8min(range5-35min).
Axillaryveinpuncturewassuccessfulinallpatients,andtherewereno
procedure-relatedcomplications(hemo/pneumothoraxorleaddislodgements).Inthe
patientinwhomasingleaxillaryveinpuncturehadbeenperformedtointroducetwo
3830leads,bucklingwithretractionoftheventricularleadbyabout5cmatthevenous
entrysiteresultedfromfrictionwiththeatrialguidingcatheterduringitsslitting.The
ventricularleadwassuccessfullyreinsertedintotheveinwithoutadverseevents.
Averagelossofhemoglobinpointswas0.7±1.1g/dl(range0.11-3.4g/dl).Lead
electricalparameterswerewithinnormallimitsforallleadsatimplantationandaftera
meanfollow-upof13±23months(range0-68months)andareshownintable2.
Discussion:
Manycentrespreferimplantingtransvenouspacingleadsinchildrenweighing
>10Kgratherthanplacingepicardialleadssurgically.Ourreportdemonstratesthat
contrast-guidedaxillaryveinpunctureforpacemakerandICDleadimplantationin
childrenissafewitha100%successrateinourseries.Axillaryveinpunctureinchildren
hasbeenpreviouslyreportedintwoserieswith18and48patients[4,5]witha
reportedasuccessrateof94-100%.Ourpatientswereyoungeratimplantationthanin
thesestudies,withSilvettietal[4].reportingameanageof12yrs(range2-18yrs),and
Leeetal.[5]reportingameanageof9yrs(range4-15yrs).Wealsoreportalowerbody
weightatimplantationcomparedtothesepreviousstudies.Axillaryveinpunctureis
attractivebecauseitishighlysuccessful,safe(withminimalriskofpneumothoraxor
hemothorax),resultsinvirtuallynofrictionwiththeclavicle(facilitatingleadplacement
andavoidingsubclaviancrush)andiseasilylearnt(itistaughttoalldevicefellowsat
ourinstitution).Contrast-guidedpuncturemayhowevernotbeperformedinpatients
whohavecontrastallergyorinwhomitisimpossibletoinsertanipsilateralvenous
catheter.Wehavepreviouslydescribedfluoroscopiclandmarksthatallowtoperform
axillaryveinpunctureinadultswithoutcontrastinjection,[6]andanotheralternativeis
touseecho-guidance,[7]althoughthesetechniqueshavenotbeenasyetreportedin
children.
TheSelectSecure3830leadiscurrentlybeingusedinadultsfortransseptal
endocardialleftventricularpacing[8,9]duetoitsabilitytobedeliveredviaacatheter
anditshighflexibilitywhichavoidsmitralvalvedysfunction.Ourreportindicatesthatit
mayalsobeusedsafelyinchildrenforconventionalpacing.Combiningourdatawith
thosefromthreepreviouspediatricseries[10-12]inatotalof98patients,therehave
beennoseriousadverseeventsreported.Inanotherseriesin91patientswith
congenitalheartdisease(andameanageof18±8years)implantedwiththeSelect
Secure3830lead,[13]therewerenoseriousadverseeventsreportedotherthanlead
dislodgmentin1patient.The8.4Fdeliverycathetermaybeconsideredbysome
implantingphysicianstobetoolargeforthispatientpopulation,andalternative
deliverymethodsusingsmallerguidingcathetershavebeentested.[10,12]We,
however,didnotexperienceanyproblemsusingthedeflectablecatheterinourpatients,
andsmallerfixed-shapecathetersarenowavailableforusewiththislead.Incase
multipleleadsareimplanted,itisadvisabletoperformseparatesticks,asfrictionwith
theguidingcatheteruponslittingmaycauseretractionofthefirstlead,aswasthecase
inourpatientinwhomasinglestickwasperformed.
12
TheSelectSecure3830leaddoeshoweverhavecertaindrawbacks.First,itisnot
(andwillprobablyneverbe)MRIconditional,duetoitscabledesign.Thiscouldbea
disadvantageinyoungpatientswithcongenitalheartdisease,inwhomthisimaging
modalitymaybeveryuseful.However,mostofourpatientswerereferredfrom
developingcountriesforsurgicalcorrectionofcongenitalheartdisease,inwhomlongtermleadperformance(inanenvironmentwithminimaldevicefollow-up)ismore
importantthanMRIconditionality.Second,therearenopublisheddataconcerning
percutaneousleadextractionoftheSelectSecure3830lead.Theabsenceofalumen
doesnotallowuseofalockingstylet.However,thecabledesignoftheleadmeansthatit
isextremelyresistanttotraction,aslongastheinsulationandconductingwiresare
suturedtogetheriftheIS-1connectorpiniscuttoallowuseofextractionsheaths.A
Bulldogleadextender(CookMedical)maybeusedtoextendtheleadincaseextraction
sheathsareused.Wehavesuccessfullyanduneventfullyextractedanatrial3830lead
implantedsince7yearsinan11-yearoldchild,usingonlypolypropylenesheaths
(unpublisheddata).
Limitations:
Thisisasmallretrospectivestudy,withallthecaveatsinherenttothese
limitations.Followupwaslimitedbythefactthatmostchildrencamefromdeveloping
countries,andlong-termperformanceofthelead(e.g.aftertheendofgrowth)isnot
available.
Conclusions:
Baseduponourexperienceandpreviousreports,contrast-guidedaxillaryvein
punctureforleadimplantationinpediatricpatientsisasafeandeffectiveapproachand
hasbecomethemethodofchoiceatourinstitution.TheMedtronicSelectSecure3830
leadisagoodoptioninchildren,duetoitscapabilityforselectivesitepacing,small
diameter,highflexibility,andexcellentlong-termperformance.AbsenceofMRI
conditionalityandpossibleissueswithleadextractionshouldneverthelessbebornein
mindwhenoptingforthissolution.
14
References:
1.
SilvettiMS,DragoF,GrutterG,DeSantisA,DiCiommoV,RavaL.Twentyyearsof
paediatriccardiacpacing:515pacemakersand480leadsimplantedin292patients.
Europace2006;8:530-6.
2.
http://wwwp.medtronic.com/productperformance/model/3830-
selectsecure.html.
3.
FigaFH,McCrindleBW,BigrasJL,HamiltonRM,GowRM.Riskfactorsforvenous
obstructioninchildrenwithtransvenouspacingleads.Pacingandclinical
electrophysiology:PACE1997;20:1902-9.
4.
SilvettiMS,PlacidiS,PalmieriR,RighiD,RavaL,DragoF.Percutaneousaxillary
veinapproachinpediatricpacing:comparisonwithsubclavianveinapproach.Pacing
andclinicalelectrophysiology:PACE2013;36:1550-7.
5.
LeeJC,ShannonK,BoyleNG,KlitznerTS,BersohnMM.Evaluationofsafetyand
efficacyofpacemakeranddefibrillatorimplantationbyaxillaryincisioninpediatric
patients.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2004;27:304-7.
6.
BurriH,SunthornH,DorsazPA,ShahD.Prospectivestudyofaxillaryvein
puncturewithorwithoutcontrastvenographyforpacemakeranddefibrillatorlead
implantation.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2005;28:S280-3.
7.
SetoAH,JollyA,SalcedoJ.Ultrasound-guidedvenousaccessforpacemakersand
defibrillators.Journalofcardiovascularelectrophysiology2013;24:370-4.
8.
MorganJM,ScottPA,TurnerNG,YueAM,RobertsPR.Targetedleftventricular
endocardialpacingusingasteerableintroducingguidecatheterandactivefixation
pacinglead.Europace2009;11:502-6.
9.
LauEW.Astreamlinedtechniqueoftrans-septalendocardialleftventricularlead
placement.Journalofinterventionalcardiacelectrophysiology:aninternationaljournal
ofarrhythmiasandpacing2009;26:73-81.
10.
LapageMJ,RheeEK.Alternativedeliveryofa4Frlumenlesspacingleadin
children.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2008;31:543-7.
11.
ChakrabartiS,MorganGJ,KennyD,WalshKP,OslizlokP,MartinRP,etal.Initial
experienceofpacingwithalumenlessleadsysteminpatientswithcongenitalheart
disease.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2009;32:1428-33.
12.
KennyD,WalshKP.Noncatheter-baseddeliveryofasingle-chamberlumenless
pacingleadinsmallchildren.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2007;30:8348.
13.
KhanA,ZelinK,KarpawichPP.Performanceofthelumenless4.1-Frdiameter
pacingleadimplantedatalternativepacingsitesincongenitalheart:achronic5-year
comparison.Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE2010;33:1467-74.
16
Age
Weight Height Indicatio
Patient (years) Sex (Kg)
(cm) n
Heartdisease
Number
ofleads
Atriallead
Ventricular
lead
1
9
M
34.8
142
AVBIII
Congenitallupus
1
3830
2
2
M
11.3
82.5
AVBIII
2
3830
3830
3
8
F
38.0
138
AVBIII
1
3830
4
15
F
32.0
164
AVBIII
1
3830
5
8
M
20.5
116
AVBIII
2
3830
3830
6
3
F
12.5
90.5
AVBIII
2
3830
SJM1084T
7
6
F
13.8
106
AVBIII
1
3830
8
3
F
18.2
95
AVBIII
2
3830
3830
9
14
M
32.4
154
AVBIII
2
3830
3830
10
13
M
36.8
154
AVBIII
2
3830
SJM1084T
11
8
F
19.6
121
AVBIII
1
MDTStarfix
4195(CS)
12
7
M
19.9
123
AVBIII
2
MDT5076 MDT5076
13
4
F
13.0
NA
AVBII
2
3830
14
5
M
15.0
103
AVBIII
Aorticvalve
stenosis
Atrioventricular
canal
Mitralvalveand
tricuspidvalve
stenosis
Mitochondrial
disease
Transpositionof
thegreatvessels
Tetralogyof
Fallot
Atrioventricular
canal
Mitralvalve
insufficiency
Tricuspidvalve
stenosis
Ventricularand
atrialseptal
defects
IdiopathicAV
block
Ventricularseptal
defectand
dextropositionof
thegreatvessels
Pulmonaryartery
atresia
2
3830
15
10
F
27.0
141
VT
PCVT
2
3830
3830
MDT6935MMDT5076 55cm
Table1.Patientpopulationdata
Abbreviations:AVB=atrioventricularblock;CS=coronarysinus;F=female;M=male;
MDT=Medtronic;PCVT=polymorphiccatecholergicventriculartachycardia;SJM=StJudeMedical;VT=ventriculartachycardia;3830=MedtronicSelectSecure3830lead;
Table2.SelectSecure3830electricalparametersatimplantationandatfollow-up
(mean13.1±22.7months,range0-68months).
Atimplantation
Sensing Capture
Impedance
Sensing Capture
Impedance
(mV)
(Ohms)
(mV)
(Ohms)
thresholds
Atfollow-up
([email protected])
Rightatrial
thresholds
([email protected])
1.8±1.0
1.4±1.0
559±191
2.8±1.6
0.7±0.4
548±81
8.2±3.4
0.6±0.2
735±133
8.5±5.7
0.9±0.5
502±130
lead(n=8)
Right
ventricular
lead(n=9)
Dataarepresentedasmean±SD
18
Figurelegends:
Figure1:Contrast-guidedaxillaryveinpuncture.Notethattheneedleisaimedcoaxially
withthevein(downstreamtotheneedletip).
Figure2:Deflectable8.5FguidingcatheterandSelectSecure3830fixedhelixlead
(reproducedwithpermissionfromMedtronic).
Figure3:FinalpositionofSelectSecure3830leadspositionedintherightatriumand
rightventricle,withloopstoaccommodateforfuturegrowth.Imagefrompatient9(age
14yrs,weight32.4Kg,height154cm).
Figure1
20
Figure2
Figure3
22
Discussion:
Notreétudedémontrequel’implantationdepacemakersetdedéfibrillateurs
endocardiquesparponctionaxillaireguidéeparinjectiondeproduitdecontrasteest
uneapprochesureavec100%debonsrésultatschezlesenfants.Cetteapprocheadéjà
étéétudiéedansd’autresétudesavecunepopulationpédiatrique,avecégalement
d’excellentsrésultats.Cetteméthodeestattractiveenraisondesonefficacité,desa
sureté:elleminimiselerisquedepneumothoraxetd’hémothorax,elleévitelerisque
quelasondesoitpiégéeentrelaclaviculeetlapremièrecôte,etelleestfacilement
enseignée.L’injectiondeproduitdecontrastepourpermettreleguidagenepeut
néanmoinspasêtreréaliséeencasd’allergieoulorsqu’uncathéterveineuxipsilatéralne
peutpasêtreinséré.Unguidageparfluoroscopieseule(pointsdeguidageosseux)ou
paréchocardiographieestdécritchezlesadultesetpourraitêtreutiliséchezlesenfants.
LasondeSelectSecure3830seraitégalementsurepourl’utilisationchezlesenfants
selonnosrésultatsetceuxdetroisautresétudes.
Malgrél’absenced’étudessurlesujet,lecathéterguide8.4Frutilisépourl’implantation
delasondeSelectSecure3830estparfoisconsidérécommeétanttroplargechezces
jeunespatients,causantdesmicro-dommagesauxveines,etfavorisantlerisquede
thromboseveineuse.Lesdeuxopérateurs(HBetHS)citésdansnotreétuden’ontpas
rencontrésdedifficultésparticulièresavecl’utilisationdececathéterguide,maisdeux
étudesincluesdansnotrebibliographiedétaillentdesméthodesd’introduction
alternativesàconsidérer.Dansl’étudedeLapageetal.,4lesauteursutilisentunset
introducteurCheckFlo®Performer®5Fr(CookMedicalInc.,Bloomington,IN,USA)
4 Lapage MJ, Rhee EK. Alternative
delivery of a 4Fr lumenless pacing lead in children. Pacing and clinical
electrophysiology:PACE2008;31:543-7.
chez7patientspourdélivrerlasondeSelectSecure3830avecsuccès.Uneétudede
Kennyetal.,5détailleunsystèmed’introductiondelasondeSelectSecure3830sans
cathéterguide,avecunintroducteur5FrSafeSheathseulchez7patientsavecégalement
debonsrésultats.
Endépitdelasuretédémontréedecettesondedansplusieursétudespédiatriques,une
étudeprospectivesurlesujetsefaitattendrepourconfirmercesbonsrésultats.Des
résultatsdesuividelarésistancedelasondeàpluslongtermechezcesenfantsen
croissanceseraientégalementd’unintérêtconsidérable.
Beaucoupdecentrespréfèrentl’implantationdesondestransveneuseschezlesenfants
aucontrairedessondesépicardiquesimplantéesparvoiechirurgicale,enraisondufait
quecetteapprocheestmoinsinvasive,maisaussicarelleprésentemoinsderisquede
dysfonctionnementdessondes.Eneffet,certainesétudesindiquentlasupérioritéde
longévitédessondestransveneuses,enraisondeseuilsplusbas,etdurisquemoins
élevédefracture.6
Cependant,commementionnéplushautdansl’introduction,l’approcheendocardique
arborelerisquedethromboseveineuse.Uneétude7cherchaitàmettreenévidence
l’incidenceetlesfacteursderisquedethomboseveineusedanslapopulation
pédiatriqueavecpacingtransveneux.Cetteétudeinclut85patients,avecunâgemédian
de15ans,diviséendeuxgroupes:lepremiergroupecomprenantlesenfantsde3à12
ans(n=35)etledeuxièmegroupelesenfantsdeplusde12ans.Lesdossiersmédicaux
detouslespatientsétaientrevusafindedéterminerl’âge,lataille,etle«LeadINDEX»
5 KennyD,WalshKP.Noncatheter-baseddeliveryofasingle-chamberlumenlesspacingleadinsmallchildren.Pacing
andclinicalelectrophysiology:PACE2007;30:834-8.
6 UdinktenCateF,BreurJ,BoramanandN,etal.Endocardialandepicardialsteroidleadpacingintheneonataland
paediatricagegroup.Heart2002;88:392–6.
7Bar-CohenY,CecchinF,etal.Age,size,andleadfactorsalonedonotpredictvenousobstructioninchildrenandyoung
adultswithtransvenousleadsystems.JCardiovascElectrophysiol.2006Jul;17(7):754-9.
24
(diamètredelasondedepacemakerdiviséparlasurfacecorporelletotale:bodysurface
area«BSA»,aumomentdel’implantation).Touslespatientsdel’étudebénéficiaient
alorsdeveinographieavecproduitdecontraste.Aprèsunintervallemédiande6.5ans,
onobservaituneocclusioncomplètedans13%descas,etuneobstructionpartielledans
12%descas.Aucunedifférencesignificativen’étaitdéceléeentrelesdeuxgroupes,alors
quelesenfantsplusjeunesavaientunrapportde«LeadINDEX»surBSAplusélevé.Il
n’yavaitdoncpasdedifférencesignificativederisqued’obstructionenfonctiondel’âge,
delataille,delacroissanceoudescaractéristiquesdessondes.Uneétudeplusrécente
déjàcitéeplushaut8relèveunrisqued’obstructionde13.7%,avecunrisquerelatifplus
élevéchezlesenfantspesantmoinsde15kgs(RR=2.9)etdemoinsde1an(RR=1.5).
Ilsneretrouventnéanmoinspasnonplusdecaractéristiquesdesondespouvantprédire
unrisqued’obstructionveineuseplusélevé.Demanièreintéressante,ilsnotentun
risqueplusimportantchezlespatientsdesexefémininetchezlespatientsavecsystème
depacemakermonocaméral.Cettedernièreobservationpourraitsuggérerqueles
facteurshémodynamiquesseraientplusimportantsquelenombredesondesintravasculairespourlerisqued’obstructionveineuse.Dansnotresérie,aucundes15
patientsn’ontprésentédesignescliniquesdethromboseveineuse.Toutefois,ce
diagnosticn’étaitpasrecherchéspécifiquement(p.ex.aumoyend’unephlébographie),
etlesuiviétaitlimité.
Aucuneétudeprospectiveévaluantlasupérioritédel’approcheendocardiqueou
épicardiquen’apuêtreréaliséejusqu’àcejour,etdegrandesvariabilitésdepratiques
entrelescentres,quantauchoixdelatechniqueutilisée,existetoujours.
8WilhelmBJ,AngelicoR.ComplicationsandRiskAssessmentof25YearsinPediatricPacing.AnnThoracSurg
2015;May14.pii:S0003-4975(15)00286-6.doi:10.1016/j.athoracsur.2014.12.098.[Epubaheadofprint]
L’approcheendovasculairen’estnéanmoinspastoujourspossibleenfonctionde
l’anatomiecardiovasculaire,modifiéeparlamalformationcardiaqueouparlestatus
postopératoire.Uneétudeévaluelescaractéristiquesdessondesépicardiquesbipolaires
àélutiondestéroïdesdanslapopulationpédiatrique.9Elleinclut114patientavecun
suivimaximumde12.2ans.Untotalde107sondesauriculaireset132sondes
ventriculairesétaientimplantées(ycomprisleremplacementdecertainessondes).Les
suivisétaientprévusà4à6semainesaprèslasortiedel’hôpital,à3mois,puistousles6
mois.Cetteétuderapportedesseuilsd’entrainementauriculaireetventriculaire
médiansendessousde1.2Và0.5ms.Surles239sondes(auriculairesetventriculaires)
onobjective19(8%)disfonctionnementspendantlesuivi.Lasurviedessondesà2et5
ansétaitrespectivementde99%et94%pourlessondesauriculaireset96%et85%
pourlessondesventriculaires.Cetteapprochechirurgicalepeutdoncêtreconsidérée
commeunealternativepossibleencasd’anatomienepermettantpasuneapproche
endocardique.Uneautreapprocheviauneponctiontranshépatiqueestdétailléedans
uneétudeincluant6patientsprésentantdesanomaliesvasculairesetbénéficiant
d’interventioncardiaqueparcathéter10.Chezdeuxdecespatients,l’intervention
consistaitenlamiseenplaced’unpacemakerpermanentenraisond’un
dysfonctionnementdunœudatrio-ventriculaireetdunœudsinusalaprèsuneopération
deFontan.Cetteapprocheestpossiblechezdespatientsbiensélectionnés,lorsquetoute
autreapprochen’estpasenvisageableenraisond’uneanatomietropmodifiée.Toujours
dansl’idéedeminimiserlescomplicationsdemiseenplacedepacemakers(parvoie
endocardiqueouépicardique)etdeproposerunesolutionalternativeencasd’anatomie
complexe,unpacemakerintracardiaque(sanssonde)faitsonapparitionen2012:le
9TomaskeM,BauersfeldU.A12-yearexperienceofbipolarsteroid-elutingepicardialpacingleadsinchildren.Ann
ThoracSurg.2008May;85(5):1704-11.
10 Emmel M, Brockmeier K. Transhepatic approach for catheter interventions in infants and children with congenital
heartdisease.ClinResCardiol.2006Jun;95(6):329-33.Epub2006Apr3.
26
NanostimTM(St.JudeMedical,Sylmar,CA,USA).Puis,uneannéeplustard,Medtronic
(Medrtonic,Minneapolis,MN,USA)proposeleMicraTM.Lesdifférencesprincipalesde
cesdispositifsconcernentleurfixationetleurprogrammation.Ilsconviennentaux
patientsavecnécessitédestimulationVVIR11.Ilsontl’avantaged’êtrepluspetitsqueles
systèmesdepacemakerstandardsavecunvolumederespectivement1(NanostimTM)et
0.8(MicraTM)cm3,maisontparconséquentuneduréedevielimitéeàenviron10ans.
L’extractionestparailleursdifficile(aucunedonnéehumaineactuellement),cequin’est
doncpasidéalpourl’implantationchezunpatientpédiatrique.Pourl’instant,encasde
déplétiondelabatterie,ilestsimplementproposéderajouterdespacemakers
intracardiaquessupplémentaires,nesachantpassicelapourraitaffecterlafonction
cardiaque.L’interventionsefaitsousanesthésielocale,avecguidagefluoroscopique,via
ponctiondelaveinefémorale.Lesystèmeestavancédanslaveinecaveinférieure,dans
l’oreillettedroite,etjusquedansleventriculedroitenpassantpaslavalvetricuspide.
Lesdeuxsystèmessontfixésdansl’endocardeviadesmécanismesdifférents.Une
étude12prospectivenonrandomiséemulticentrique(troiscentreseuropéens)incluant
33patientsdeplusde18ansavecmiseenplaceduNanostimTMcherchaitàdéterminer
l’absenceoulaprésenced’évènementssérieuxliésauxdispositifsà90jours.
L’implantationesteffectuéechez97%despatientsavecsuccès.L’étuderapporte
néanmoinsdeuxcomplicationsgaves,unetamponnadecardiaqueavecchoc
hémodynamique,etundeuxièmeévènementavecmiseenplaceerronéedudispositif
dansleventriculegaucheviaunforamenovalepersistant(ayantpuêtrerécupéréparla
suite).LeMicraTMaététestédansdesétudesanimalessanscomplications,etavecde
11SperzelJ,BurriH,Stateoftheartofleadlesspacing.Europace.2015May29.pii:euv096.[Epubaheadofprint].
12 Knops RE, Kautzner J. Chronic Performance of a LeadlessCardiac Pacemaker: 1-Year Follow-Up of the LEADLESS
Trial.JAmCollCardiol.2015Apr21;65(15):1497-504.
bonsparamètresélectriquesausuivide12semainespostimplantation.L’étudeclinique
estencours,avecunepremièreimplantationhumaineréaliséeendécembre2013.
Jusqu’àcejour,desdonnéessurl’extractiondecesdeuxsystèmesàcourttermesont
uniquementdisponiblesdansdesétudesanimales.Desdonnéessurl’extractionàpartir
ducœurhumain,etsurlepluslongtermesontdoncattenduesavantdeconsidérercette
techniquechezunepopulationpédiatrique.
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