Le traitement endoscopique des complications de la chirurgie

205
••••••••
–Lescollectionsetabcèsabdomino-
pelviens.
Sténosesdesvoiesbiliaires
aprèschirurgie hépato-biliaire
Ilfaut distinguerlessténosesaprès
cholécystectomie laparoscopiquedes
sténoses,aprèshépatectomiespour
tumeur ouaprèstransplantation
hépatique.
Sténosesbiliaires
aprèscholécystectomie
laparoscopique
Letaux actuel de sténosesbiliaires
est de 0,4% [1].Lessténosesbi-
liairespost-cholécystectomie sont
classéesen 5typesselon laclassifi-
cation de Bismuth. Letype 1est une
sténosebassepédiculairesur lavoie
biliaireprincipale située àplus de
2cmdelaconvergencebiliaire;le
type 2est une sténosemoyenne
sous-hilaireàmoinsde 2cmdela
convergence;le type 3est une sté-
nosehaute,hilaireauniveaude la
convergence;le type 4est une sté-
noseentreprenantlaconvergence
biliairesupérieureàcanaux rappro-
chésouséparés; etle type 5est une
sténoseentreprenantlavoie biliaire
Letraitement
endoscopique
descomplications
de lachirurgie digestive
principale etune convergencebi-
liairedroiteétagée. En1996,
Bergmann etal. [2]ontrapporté
une classification endoscopiquedes
traumatismespost-opératoiresdes
voiesbiliairesen 4stades:A:fuite
cystiqueoucanalaberrant; B:fuite
biliairemajeure(pertedesubstance) ;
C:sténoseisolée ;D:transsection
complète.
Lebut dutraitementendoscopique
serade leverl’obstacle mécaniqueet
de calibrerdéfinitivementle canal
biliaire. Lesbasesdutraitementen-
doscopiqueserontde dilaterlasté-
nose(ballonnets 4-10mm,bougies
5-10F)etd’appareillerlasténose
(prothèsesplastiques10-11F, métal-
liquescouvertes). Iln’yapasde vé-
ritable consensus dutraitementen-
doscopique:dilatation seule vs
prothèse,1prothèsevs plusieurs,
durée ducalibrage,périodicitédes
remplacements de prothèsesetinté-
rêtdesprothèsesmétalliques,mais
une tendanced’experts :dilatation
+prothèse,plusieurs prothèsesplutôt
qu’une,pendantaumoins1anavec
échangestous les3à4mois.
Letaux de succèsde lamiseen
placede2prothèsesde 10Fpen-
Objectifspédagogiques
–Connaîtrelesprocéduresendos-
copiquesutilisables;
–Connaîtreleurs indications.
Introduction
Ledéveloppementde l’endoscopie
thérapeutiquereprésenteactuelle-
mentune alternativeàune nouvelle
intervention chirurgicale en casde
complication aprèsune chirurgie
hépato-biliaire,pancréatique,œso-
gastriqueourecto-colique. Lescom-
plicationspost-opératoireslesplus
fréquentessontlessténosesanasto-
motiques,le lâchage de suturesdi-
gestivesoubilio-digestives,les
plaiesbiliairesetlescollectionsab-
domino-pelviennes.
Nous allonsvoirsuccessivementla
placeetlesrésultats dutraitement
endoscopiquespour :
–Lessténosesdesvoiesbiliaires
aprèschirurgie hépato-biliaire;
–Lesplaiesetfistule desvoies
biliaires;
–Lessténosesetfistulesdesanasto-
mosesœso-gastriquesouœso-
jéjunales;
M.GIOVANNINI
(Marseille)
Tirésàpart :MarcGiovannini,Unitéd’Endoscopie digestive,Institut Paoli-Calmettes,
232,bdSte-Marguerite,13273 Marseille cedex9.

Chezle greffé hépatique(sansKher),
suspectde complication biliairepost
opératoire,laCPRE permetundia-
gnosticétiologiquedecertitude dans
95 %descasetunsuccèsthérapeu-
tiqueendoscopiquechezenviron
85 %despatients canulables[7].Le
traitementendoscopiquedescompli-
cationsbiliairesaprèstransplanta-
tion hépatiquepourraitêtreproposé
en premièreintention dufaitde son
efficacitéetde l’absencedecompli-
cationssévères.
Plaiesetfistules
desvoiesbiliaires
aprèscholécystectomie
La fréquencedesplaiesbiliairesest
de 0,2%,laplaie biliaireest généra-
lementreconnueassezrapidement
dansenviron 25% descas,maismé-
connue. Leplus souvent,le délai
diagnostiquepourraêtredeplusieurs
jours àplusieurs années.Ilfaut dis-
tinguerlesfistulesexternesdesfis-
tulesinternes:biliome (fréquent)ou
péritonitebiliaire(rare). Leslésions
siègentgénéralementauniveaudu
moignon ducanalcystique,dulit
vésiculaireoud’uncanalbiliaireac-
cessoire(Luschka+fréquent)voire
auniveaude lavoie biliaireprinci-
pale [8].Lemécanisme de laplaie
biliairesurvientlors dissection cys-
tique(confusion cystique/VBP),ar-
rachementcystique,traction exces-
sive,lors de lacholécystectomie
(adhérencevésicule /VBP)oubien
dueàunaccidentlors de l’hémo-
stase. Ilexisteparailleurs des
facteurs favorisants comme l’inflam-
mation locale oulesvariationsana-
tomiquesquisontrencontréesdans
6-25% descas,soitauniveaudu
canalcystique:brièveté,absence,
long etaccolé,soituncanalbiliaire
aberrant(canaux droits s’abouchant
danslavésicule),soitune conver-
gencebiliairebasseauniveaudes
canaux droits,soitune implantation
ducanalcystiquedansle canalhé-
patiquedroit.
Une fuitebiliairedeplus de 500 ml
parjour doitfairecraindreune plaie
biliaireetdoitindiquerlaréalisation
d’uncathétérisme rétrograde de la
papille (CPRE). L’avantage de la
CPRE est d’êtrediagnostique,d’ap-
précierlatopographie de laplaie bi-
liaireetde réaliserle traitement
dansle même temps.Lebut de la
CPRE serade réaliserune sphincté-
rotomie biliairequiseraefficace
dans89-100 %sifuitemineure
(< 200 ml parjour)oude mettreen
placeune prothèsebiliaireplastique
afin de shunterlafuitebiliaire,
celle-ciseraretirée 4à6semaines
aprèsen casde fuiteauniveaudu
canalcystique. Encasde pertede
substanceauniveaude lavoie bi-
liaireprincipale associé àunbi-
liome,il seranécessairedemettre
en placeune ouplusieurs prothèses
plastiquesbiliairesetde réaliserun
drainage percutané guidé parécho-
graphie ouscannerdubiliome.
Une étude récented’Argawaletal. [9]
arapportéune série de 90patients
avecune fuitebiliairepost-opéra-
toire. Dix-huitsur 90avaient
une transsection complèteducholé-
doqueetontdûêtreréopérés(ana-
stomosehépatico-jéjunale). Parmi
les72autrespatients,lafuitebi-
liairesiégeaitauniveauducanal
cystique(38patients),de lavoie bi-
liaireprincipale (30 patients)etdu
canalhépatiquedroit(4 patients).
Lespatients ontététraitéspar
sphinctérotomie +ou-prothèses
plastiques.Letraitementendos-
copiqueaétéefficacedanstous les
casdansundélaide3à16jours et
aucune différencen’aétéretrouvée
entrelegroupe de patients traités
parsphinctérotomie seule parrap-
port augroupe traitéparsphinctéro-
tomie +prothèses.
Sténoseetfistule
aprèsanastomose
œso-gastrique
ouœso-jéjunale
La mortalitépost-opératoireaudé-
cours de l’œsophagectomie pour
cancerest de 6%aprèsintervention
de Lewis-Santy,de 8% après
Œsophagectomie SansThoracotomie
dant1anest de 74à90%dansles
sériesde lalittérature[3].Une atti-
tude plus agressiveaétérapportée
parCostamagnaetal. en 2001[4];
lesauteurs ontmisen placeune
moyenne de 6prothèsesde 10F;la
durée dutraitementaétéd’unan.
Letaux de complication aétéde
9% (angiocholite,pancréatiteaiguë).
Letaux de succèsaétéde89% avec
unsuivimédiande48,8mois.
La CPRE est l’examen indispensable
en casde suspicion de plaie biliaire
non reconnueenper-opératoire. En
casde sténose,unbon résultatà
long terme est obtenuchez85 %
patients.
Lesfacteurs prédictifsdusuccèsa
long terme restentadéfinir:CPRE
normale en fin de traitement?Le
résultatde lachirurgie réparatrice
aprèséchecdutraitementendosco-
piqueest malconnu.Destechniques
endoscopiquesnouvelles(prothèses
métalliquescouvertesextractibles,
prothèsesrésorbables)restentà
évaluer.
Sténoses
de lavoie biliaireprincipale
aprèstransplantation
hépatique
Lescomplicationsbiliairessontfré-
quentesaprèstransplantation hépa-
tiqueavecune prévalencede8à
30 %[5];cescomplicationsbiliaires
sont:lafistule biliaire,lasténose
de l’anastomosebilio-biliaireetles
cholangitessclérosantesd’origine
ischémique(thrombosedel’artère
hépatique),infectieusesouimmu-
nitaires.
Lessténosesde l’anastomosecholé-
doco-cholédocienne représententla
majoritédecescomplications; leur
traitementn’est pascodifié etla
placedelacholangiographie rétro-
grade endoscopique(CPRE)restedé-
battue. Plusieurs étudesrécentesont
montréquelaCPRE avecposede
prothèsesétaituntraitementefficace
de lasténosebiliairepost-transplan-
tation avecuntaux de succèsvariant
entre79et96%etuntaux de
complication relativementfaible
entre2,4et3%[5,6].
206
••••••••

Sténosedel’anastomoseoeso-gas-
triqueouoeso-jéjunale aprèschirur-
gie oeso-gastrique
Lessténosesanastomotiquesœso-
gastriquescervicalesbénignesrepré-
sententenviron 20 %descomplica-
tionsaprèsœsophagectomie etde
traitementle plus souvent,difficile.
La dilatation resteletraitementde
basemaisplus récemment,lamiseen
placedeprothèsesauto-expansibles
plastiqueoumétalliqueretirablesre-
présenteune autrealternative.
Dilatation :quelle technique?
Letaux de succèsde ladilatation au
ballonnetest de 83à100 %dansla
littérature. La dilatation àlabougie
semble avoiruntaux de succèsdis-
crètementmoinsélevé(78à83%)
[14].La dilatation auballonnetouà
labougie nécessitedesséancesrépé-
tées.Lenombremoyen de dilata-
tionsàlabougie est de 3à9,5et
celuidesdilatationsauballonnetest
de 2,8à6,6.Ilsembleraitdoncque
le nombrededilatationssoitmoins
élevéavecballonnetqu’avecbou-
gies.Danslalittérature,le diamètre
maximumdesbougiesutiliséesest
de 14 à18 mm etceluidesballons
de 15 à20 mm [15].
Letaux de perforation aprèsdilata-
tion àlabougie est de l’ordrede
1,7%etceluiaprèsdilatation avec
unballon est de 1,25% [16].En
conclusion,bougiesouballonnets
ontlamême efficacitéetle même
taux de complications.
PLACE DES PROTHÈSES ŒSOPHAGIENNES
RETIRABLES ?
Bauretetal. [17]ontinclus lespa-
tients ayantune sténosebénigne
(biopsiée) anastomotiqueœso-
gastriquecervicale résistantouréci-
divantaprès4dilatations±corti-
coïdesin situ.Aprèsdilatation,était
miseenplaceàvisée temporairesoit
une prothèsePolyflex(diamètre:
18mm) soitune prothèseChoostent
couverteretirable (diamètre:18mm).
Ontétéévaluéslafréquencedesmi-
grations,lapossibilitéd’exérèse,et
le résultatfinalsur lasténose. Le
pôle supérieur de lasténoseétait
situéenmoyenne à20cm(18-25)
desarcadesdentairesavecfistule as-
etde 10%aprèslesinterventions
d’Akiyama.Letaux de fistulesest de
6,5% etlamoitié desfistulessont
desfistulesborgnesavecuntrajet
partantdubordgauche de l’anasto-
mose. Letaux de sténosedel’ana-
stomosenécessitantune dilatation
œsophagienne est de l’ordrede20-
25% [10].
Fistulesœso-bronchiques
ouœso-médiastinale
aprèsœsophagectomie
L’incidenceest de l’ordrede4à6%
aprèsLewis-Santy etinduitune
mortalitédel’ordrede20 %. Le
mode de découverteest relativement
stéréotypé :signesde détresserespi-
ratoire,signe de sepsis,augmenta-
tion de quantitédesliquidesde drai-
nage. Letest aubleude méthylène
etl’endoscopie vontconfirmerrapi-
dementle diagnostic.Ilfaut distin-
guerlafistule précoce(<72 heures
post-op) dueàune malfaçon tech-
niquedelafistule tardiveliée àune
nécrosedelaplastie digestive.
Letraitementchirurgicalrestetou-
jours prôné parbeaucoupd’auteurs
associantthoracotomie de drainage,
réparation de l’anastomose(sipos-
sible) ouœsophagostomie de décharge
etantibiothérapie àlarge spectre. En
2004,Hunnerbein etal. [11 ]ontrap-
portéune étude comparativeentre
cetteattitude médico-chirurgicale et
lamiseenplaceprécoced’une pro-
thèseœsophagienne couverteauto-
expansible. La poseprécocedela
prothèseendoscopiqueapermisde
réduiresignificativementle nombre
de jours de ventilation assistée (9 j
vs 17j),de séjours en réanimation
(25jvs 43j),etlamortalité(0%vs
20 %). La miseenplacedecette
prothèseétaitassociée àundrainage
anastomotiqueetpleuralainsi
qu’àune antibiothérapie àlarge
spectre.
L’utilisation de colle biologique,de
bucrylate,de vicrylaégalementété
proposée pour traiterdesfistules
œso-digestivesavecdesrésultats
bonsàcourt terme maissouventdé-
cevants àplus longueéchéance
[12,13].
sociée dans3cas.Lesprothèsesplas-
tiquesposéeschez2patients ont
toutesmigréà2reprises(J21àJ32),
remplacéesparlasuitepardespro-
thèsesmétalliques; lesprothèsesmé-
talliquesontmigré(J5àJ123)chez
4/6 patients (à2repriseschez1pa-
tient). Unretraitdéfinitif de lapro-
thèsemétalliqueaétépossible chez
3patients (J5,J38,7mois),aété
impossible chez2patients (J80,7
mois)enraison d’une sténosehyper-
plasiquesus-prothétique,etnon
tentéchez1patient(altération ra-
pide de l’étatgénéral). Tous lespa-
tients présentaientune hyperplasie
tissulaireau-dessus dupôle supé-
rieur de laprothèse. Deux patients
onteuune complication infectieuse
sévère. Les3patients avecretraitdé-
finitif de laprothèse(reculmoyen
18 (9 à26)mois)onteuune alimen-
tation possible liquide etsemi-so-
lide ;les2patients avecprothèsein-
cluse(reculde18et26moisaprès
l’échecd’extraction) onteuune ali-
mentation semi-solide possible,mais
auprixd’une dilatation mensuelle.
Dansle traitementdessténosesanas-
tomotiquesbénignesœso-gastriques
cervicales,laposetemporairedepro-
thèsesexpansivesretirablespermet
aulong cours une alimentation ac-
ceptable chezlamoitié despatients,
auprixd’une fréquenceélevée de
migration prothétiqueetde compli-
cationsinfectieusessévères.
Plus récemment,desauteurs japo-
naisontrapportéleur expérience
d’une nouvelle prothèseœsopha-
gienne bio-dégradable [18].Treize
patients avecune sténoseanastomo-
tiqueaprèsœsophagectomie type
Lewis-Santy ontétéinclus après
échecdesdilatationsauballonnet.
Dixdes13prothèsesontmigré10à
21jours aprèslapose. Dans3cas,la
prothèseest restée en placeets’est
biodégradée en 3mois.Tous lespa-
tients n’ontplus présentédedyspha-
gie etaucune dilatation n’aéténéces-
saireavecunsuivide7moisà2ans.
COMPLICATIONS
DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
Letaux de complication duby-pass
pour obésitémorbide est de 15 %
comprenant4% de complications
majeures(lâchage anastomotique) et
207
••••••••

Placedutraitement
endoscopiquedescollections
post-opératoires
aprèschirurgie pancréatique
Une collection post-pancréatectomie
survientdansenviron 25à50%des
cas; elle est plus fréquenteencasde
pancréatectomie gauche oude pan-
créatectomie limitée comme l’énu-
cléation d’une tumeur endocrine ou
une pancréatectomie médiane. Il
s’agitle plus souventd’une fistule
pancréatiqueresponsable d’une col-
lection péri-pancréatique. Ledrai-
nage de cettecollection doitêtre
trèsprécocedufaitde laproximité
desvaisseaux spléniques,cœliaque.
L’échoendoscopie thérapeutiquea
une placeprévalentedufaitde l’ab-
sencequasi-générale de bombement
intra-gastriquedelacollection. Le
traitementdoitcomporterlamiseen
placesous double contrôle écho-en-
doscopiqueetradiologiqued’1 ou2
prothèsesdouble queuedecochon
de 7à10Fplus oumoinsassociée à
undrain naso-kystiqueencasde
surinfection. Letraitementpercutané
est àproscrireenraison durisque
de transformercettefistule pancréa-
tico-péritonéale en fistule pancréa-
tico-cutanée beaucoupplus difficile
àtraiter.Letraitementécho-endo-
scopiqueest efficacedans85 %des
casavecuntaux de complication
faible (< 3%) [20,21].
Placedutraitement
endoscopique
descollections
post-opératoires
aprèschirurgie colo-rectale
Une collection pelvienne profonde
survientenviron dans10-20 %des
casaprèsrésection antérieuredu
rectum. Elle est dueleplus souvent
àunlâchage partiel de l’anastomose
colo-anale oucolorectale basse. La
collection siège toujours dansla
facepostérieuredel’anastomose.
L’échoendoscopie interventionnelle
peut représenterune alternativeà
une reprisechirurgicale. Sil’examen
tomodensitométriquemontreune
collection rétro-anastomotiqueuni-
loculaire,il est alors possible de la
traiterparvoie écho-endoscopique.
La techniqueest lamême quecelle
utilisée pour le drainage despseudo
kystesdupancréas.Aprèsponction
de lacollection avecune aiguille de
19Gsous double contrôle radiolo-
giqueetéchographique,unlavage
soigneux de lacavitéest réalisée
avecdusérumbétadiné puisunfil
guide est introduitdanslacollec-
tion. L’orificedeponction est élargi
avecuncystostome de 10Fpuisavec
unballonnetde dilatation de 10à
12mm. L’orificeainsiobtenuest
maintenuouvert parlamiseen
placede2prothèsesdouble queue
de cochon de 10F3cmdelongueur.
Cettetechniqueest efficacedansen-
viron 80%descasetéviteainsiune
seconde intervention chirurgicale [22].
Conclusion
L’endoscopie représentetrèssouvent
une alternativeàune ré-interven-
tion chirurgicale aprèschirurgie
digestivequ’elle soitbilio-pancréa-
tique,œso-gastriqueoucolo-rectale.
Ilest nécessairequeleséquipes
chirurgicalesdigestivesetendos-
copiquestravaillentensemble etdis-
cutentlapriseencharge multi-
disciplinairedecespatients.
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le taux de mortalitéest de 0,16%.
Encasde fistule anastomotique,il
est difficile auchirurgien de réopérer
cetype de patientdufaitduhaut
risquedemorbi-mortalité. L’équipe
de J.Devière[19]arapportérécem-
mentson expériencedutraitement
endoscopiquede21patients avec
une fistule gastro-cutanée (15 cas),
duodéno-cutanée (2cas),gastro-pé-
ritonéale (2cas)etgastro-pleuro-
bronchique(1cas). Cespatients
avaienteuunby-pass gastrique8
fois,une gastrectomie partielle avec
diversion duodénale 8fois,une gas-
trectomie partielle uniquement4fois,
une diversion bilio-pancréatique(in-
tervention de Scopinaro) 1fois.Une
prothèsemétalliqueexpansible par-
tiellementcouverteaétéutilisée,
celle-ciapermisde fermerlafistule
dans62%descas(13/21),4gestes
endoscopiquessupplémentaires(clip,
colle) ontéténécessaires.Letaux de
succèsdutraitementendoscopiquea
doncétéde81% (17/21). Les4autres
patients ontdûêtreréopéréset3
sontdécédésen post-opératoire. Le
retraitde laprothèsemétalliquepar-
tiellementcouverteanécessitéla
miseenplaced’une prothèseplas-
tiqueexpansible ;laforced’expan-
sion de laprothèseplastiqueva
permettredenécroserle tissu in-
flammatoireauniveaudesparties
non couvertesde laprothèsemétal-
lique. Letaux de succèsdutraite-
mentendoscopiqueaétéde100 %
en casde fistule compliquantunby-
pass,une diversion duodénale mais
seulementde 60 %encasde gastrec-
tomie partielle.
Traitementendoscopique
descollections
abdominales
post-opératoires
Nous allonsvoirsuccessivementla
placedel’endoscopie thérapeutique
pour le traitementdescollections
post-opératoiresde l’étage sus méso-
colique(essentiellementaprèschi-
rurgie pancréatique) etpour le trai-
tementdescollectionspelviennes
profondesaprèschirurgie colorectale
ougynécologique.
208
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209
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Traitementendoscopiquedescomplications
de lachirurgie digestive
En2008,l’endoscopie thérapeutiquereprésenteune alternative
aune reprisechirurgicale :
•PlaiesetsténosedelaVBP aprèschirurgie biliaire
–Efficacitédans80-85 %descas
•Fistule anastomotiqueaprèschirurgie œso-gastrique
–Efficacitédans70%descas
•Sténoseanastomoseœso-gastrique,œso-jéjunale
–Efficacitédans85-100 %descas
•Drainage descollectionspost chirurgicales(pancréas++)
–Efficacitédans75-80%descas