Proposition de séance thématique sur le paludisme : nouvelles

CR/ séance 20 octobre 2010
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Académie nationale de Pharmacie
Fondée le 3 août 1803 sous le nom de Société de Pharmacie de Paris
Reconnue d’utilité publique le 5 octobre 1877
« Médicaments en Ophtalmologie »
Séance thématique
Sous le haut patronage du Ministère de la Santé et des Sports
Mercredi 20 octobre 2010
Compte rendu
Accueil par François CHAST, Président de l’Académie nationale de Pharmacie
Introduction générale : « Médicaments en Ophtalmologie »
Pr François CHAST, Président de l’Académie nationale de Pharmacie
L’Histoire de l’ophtalmologie fut d’abord celle d’une chirurgie dont la hardiesse s’est affirmée au cours des trois
derniers siècles. Jacques Daviel joua, au milieu du XVIIIe siècle, le rôle de père fondateur avec la chirurgie de la
cataracte par extraction du cristallin. D’autres interventions ont bouleversé le pronostic de certaines maladies de
l’œil. Au XXe siècle, la greffe de cornée, d’abord lamellaire puis transfixiante a permis de traiter des maladies
irréversibles de la cornée compromettant le pronostic fonctionnel. La trabéculectomie, chirurgie du glaucome permit
d’intervenir en cas d’échec des médicaments. Plus récemment, l’heureuse combinaison du calcul informatique et de
la chirurgie a, dans les années 1980, jeté les base du Lasik (laser-assisted in situ keratomileusis) véritable chirurgie
de la myopie.
Les médicaments utilisés en ophtalmologie ont été des alcaloïdes : atropine pour l’exploration, pilocarpine pour
traiter l’hypertension intra-oculaire ou cocaïne pour obtenir l’anesthésie locale. Une diversification est intervenue en
particulier pour le traitement du glaucome avec les amines actives sur le système nerveux autonome : alpha-
adrénergiques, bêta-bloquants, mais aussi les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les prostaglandines.
L’ophtalmologie a également très largement bénéficié de la découverte des médicaments anti-infectieux :
antibiotiques, anti-fongiques, antiviraux. Dans le domaine de l’immunosuppression, la ciclosporine a été
efficacement utilisée pour traiter les conjonctivites vernales, l’ulcère de Mooren, la Maladie de Gougerot-Sjögren et
le syndrome de l’œil sec, etc.
Depuis une décennie, le développement de la pharmacologie moléculaire a radicalement modifié la conception que
nous avons des maladies de l’oeil. Ces dernières années, c’est autour de la pharmacologie de VEGF (Facteur de
croissance de l’endothélium vasculaire) que ce sont développés des concepts innovants permettant de traiter ou
prévenir les dégâts causés par la néovascularisation de la cornée, mais surtout de la rétine, en particulier dans les
formes humides de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ; malheureusement au prix d’injections
intravitréennes un peu « lourdes » pour le malade comme pour le système de santé.
Mais au delà de la pharmacologie oculaire, des progrès considérables ont été enregistrés dans le domaine des
dispositifs médicaux : cristallins artificiels, implants rétiniens (encore expérimentaux) et la pharmacie galénique
oculaire : implants thérapeutiques, vectorisation liposomale, etc.
Pourtant de nombreux défis restent à relever car les causes de cécité sont nombreuses : tant dans les pays en
développement avec l’onchocercose, que dans les pays développés et ceci en raison du vieillissement de la
population : rétinopathie diabétique, glaucome, rétinite pigmentaire, DMLA, etc. La pharmacologie moléculaire, la
génétique moléculaire, la bioélectronique, sont les disciplines qui fourniront vraisemblablement les réponses les plus
pertinentes aux questions posées.
« Cibles rétiniennes d’action des médicaments »
Pr Francine BEHAR-COHEN, Professeur à l’Université Paris Descartes, Directeur de l’équipe
Physiopathologie oculaire : Innovations thérapeutiques, INSERM UMRS 872, Centre de Recherches des
Cordeliers, Praticien Hospitalier à l’Hôtel-Dieu, Paris

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Les médicaments administrés par voie systémique peuvent causer des effets secondaires oculaires et plus
spécifiquement rétiniens par différents mécanismes, directs par action sur un récepteur d’un type cellulaire
particulier de la rétine, mais beaucoup plus fréquemment, de façon indirecte, par liaison et accumulation dans les
granules de mélanine contenue dans les cellules de l’épithélium pigmentaire. Par exemple, si le sildénafil cause des
modifications de la vision des couleurs et des éblouissements par action directe sur la phosphodiestérase présente
sur les photorécepteurs et indispensable au cycle visuel, les effets bien connus de la chloroquine et de
l’hydrochloroquine résultent d’un effet indirect par accumulation avec la mélanine.
Les barrières hémato-rétiniennes interne et externe et les protéines d’efflux récemment identifiées dans les cellules
de l’épithélium pigmentaire, limitent la pénétration intraoculaire des médicaments administrés par voie systémique.
Les principes actifs utilisés en pratique clinique en administration intraoculaire directe pour traiter les maladies de
la rétine sont peu nombreux. Il s’agit des agents anti infectieux, des molécules ciblant les VEGF et des
glucocorticoïdes. D’autres agents sont utilisés dans des essais pré-cliniques et en particulier des facteurs
neurotrophiques. Curieusement, les cibles rétiniennes de ces médicaments, utilisés en pratique courante, sont, pour
certaines, inconnues ou en cours de découverte.
Questions / Commentaires / Réponses
Elias FATTAL (Q) : La toxicité des corticoïdes utilisés en intravitréen est-elle comparable à celle d’un implant ?
(R) : L’utilisation de formes à libération prolongée évite un contact direct, sous forme cristalline, avec la rétine,
par contre on ne sait pas si un risque de toxicité cumulée existe. Des neuropathies optiques ont été décrites avec
l’usage des stéroïdes, la dose joue probablement un rôle important, et la dexaméthasone n’est peut-être pas le
stéroïde idéal.
Jean FÉGER (Q) : Quel est le volume injectable en intravitréen, et comment étudier les mécanismes d’action des
corticoïdes à ce niveau ?
(R) : Le volume injectable, chez l’homme, peut atteindre 100 microlitres; les mécanismes d’action sont étudiés sur
différents modèles ou cibles spécifiques, cytokines, récepteurs, génomes, transactivation des dimères formés, mais
les travaux in vivo sont difficiles.
Jean-Michel GUILLON (Q) : Que connait-on des canaux ioniques des tissus de l’œil, sont-ils similaires à ceux du
système nerveux central?
(R) : Les canaux des cellules gliales sont proches de ceux du tissu rénal, ceux des photorécepteurs sont proches de
ceux du système nerveux central.
« Biopolymères appliqués aux médicaments ophtalmiques : Étude de cas pour la ciclosporine »
Pr Robert GURNY1, C. DI TOMMASO1, C. COMO1, A. TORRIGLIA2, J-L. BOURGES2,3, M. RODRIGUES-
ALLER1, F. BEHAR-COHEN2,3, M. MÖLLER1
1 School of Pharmaceutical Sciences, University of Geneva, University of Lausanne, 1211 Geneva, Switzerland,
2 INSERM UMRS 872 Centre de Recherche des Cordeliers 75006 Paris, France,
3 Université Paris Descartes, France
In ophthalmic therapy, topical application of the drug product is the main route for drug administration. However,
the bioavailability of drugs is often very poor due to very low water solubility and the many protective mechanisms
in the eye such as lachrymal drainage. The use of oil based formulations and emulsions can solve the problem only
partially and give raise to blurring and poor compliance.
Biodegradable hexylsubstituted poly(lactides) (hexPLA) are novel biopolymers1-4, which in combination with
methoxy polyethylenglycol (MPEG) form diblock copolymers, which self-assemble in water into micelles and
efficiently incorporate on a molecular level poorly water soluble compounds. After a review of some recent
developments in the field of ciclosporine formulation for the eye we will present the delivery of ciclosporine A
using polymeric micelles, a colloidal delivery system of 30 - 50 nanometers, particularly for the treatment of the
dry eye syndrome.
1 Trimaille T., Moeller M., Gurny R., (2004) J. Polym. Sci. Part A : Polym. Chem. 42, 4379
2 Trimaille T., Mondon K., Gurny R., Moeller M., (2006) Int J. Pharm. 319, 147
3 Nottelet B., Di Tommaso C., Mondon K., Gurny R., Moeller M., (2010) J. Polym. Chem. Part A: 48, 3244
4 Di Tommaso C., Como C., Gurny R., Moeller M., (2010) Europ. J. Pharm. Biopharm. 40, 38
« Potentiel des liposomes pour l’injection intravitréenne de molécules thérapeutiques »
Dr Amélie BOCHOT, Maître de Conférences en Pharmacie Galénique, Faculté de Pharmacie de Châtenay-
Malabry, UMR CNRS 8612

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Depuis la fin des années 1980, l’utilisation d’injections intravitréennes a permis de réaliser des progrès
thérapeutiques notables dans le traitement des maladies du segment postérieur de l’œil d’origine infectieuse ou de
maculopathies œdémateuses. Cette voie d’administration permet de confiner une dose importante de principe actif
directement dans le vitré et évite les problèmes liés à l’administration systémique (faible biodisponibilité oculaire,
effets indésirables). Les injections intravitérennes peuvent néanmoins générer des complications du fait de la
toxicité intrinsèque de la molécule thérapeutique sur les tissus oculaires et du nombre d’injections nécessaires à
l’obtention et au maintien d’un effet thérapeutique dans le cas de pathologies de longue durée. La répétition des
injections est alors susceptible de provoquer des lésions tissulaires. Afin d'améliorer l'efficacité des traitements lors
des injections intravitréennes, de nouveaux systèmes galéniques adaptés à cette voie d’administration doivent être
développés pour agir comme des réservoirs de molécules actives permettant de réduire la toxicité locale de ces
dernières, de prolonger leur temps de résidence au site d'administration et par conséquent, de réduire le nombre des
administrations. Une des approches possible consiste à utiliser des systèmes particulaires (microsphères, nano-
émulsions, nanoparticules, liposomes) qui présentent l’avantage de pouvoir être facilement injectés. Parmi eux, les
liposomes ont sans nul doute été les plus étudiés. Ces vecteurs colloïdaux, de type vésiculaire à base de
phospholipides dont le diamètre est inférieur au micromètre, offrent certains avantages supplémentaires par rapport
aux autres systèmes particulaires. Leur formulation est facilement modulable et des molécules aussi bien
hydrophiles, lipophiles, qu’amphiphiles peuvent être encapsulées au sein de leur structure. Ces vésicules
biodégradables et biocompatibles sont déformables et peuvent être injectés très facilement au travers de très fines
aiguilles. Enfin, plusieurs spécialités formulées sous forme de liposomes sont déjà commercialisées notamment pour
la voie parentérale.
Injectés dans le vitré, les liposomes sont bien tolérés même à de fortes concentrations. Ils ont montré dans plusieurs
études leur aptitude à réduire la toxicité et à augmenter le temps de résidence de nombreuses molécules
thérapeutiques dans l’œil. Ils sont aussi capables, in vivo, de protéger de la dégradation des molécules fragiles
comme les peptides et les acides nucléiques permettant ainsi d’envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques. Par
ailleurs, des résultats tout à fait prometteurs ont été obtenus dans le traitement de la rétinite à cytomégalovirus chez
l’homme et, plus récemment, dans le traitement des uvéites chez l’animal. Enfin, le devenir des liposomes dans les
tissus et fluides oculaires après leur injection dans le vitré ainsi que leurs voies d’élimination commencent à être
mieux connus.
Questions / Commentaires / Réponses
Monique ADOLPHE (Q) : Existe-t-il des travaux comparatifs avec les nanoparticules ?
(R) : Les études avec les liposomes sont les plus nombreuses et les plus systématiques, les quelques études réalisées
avec les nanoparticules donnent des résultats similaires mais elles sont beaucoup moins nombreuses, des travaux
sont à envisager.
François CHAST (C) : Le passage du modèle animal à l’homme est problématique et une grande prudence s’impose.
Claude MONNERET (Q) : l’usage de conjugués, par exemple de liposomes dans un gel d’acide hyaluronique
présenterait-il un intérêt ?
(R) : L’usage du gel d’acide hyaluronique est actuellement uniquement mécanique, une greffe d’acide
hyaluronique sur le liposome sera à étudier, mais des études quantitatives sont difficiles à mener.
Francis PUISIEUX (Q) : Quels types de liposomes avez-vous utilisés ?
(R) : Les liposomes employés sont hydrophilisés en surface par des chaînes de polyéthyléneglycol, dans le but
d’avoir moins de problèmes de diffusion.
Michèle GERMAN (Q) : Dans le cas d’un œil inflammatoire quelle est la modification de l’élimination des
liposomes et du principe actif?
(R) : Dans la rétine la dégradation des liposomes est plus rapide ainsi que celle du principe actif, mais cela ne
semble pas le cas dans les autres tissus, et donc la distribution reste inchangée.
« Toxicité des conservateurs présents dans les collyres »
Henri CHIBRET, Laboratoires Théa, CLERMONT-FERRAND
Afin de répondre aux exigences de la pharmacopée, les préparations ophtalmiques doivent être fabriquées dans des
conditions propres à assurer leur stérilité avant utilisation et à empêcher la croissance de microorganismes après
ouverture du flacon. L'adjonction d'un conservateur approprié à ces préparations est un moyen de répondre à cette
exigence.

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Cependant, outre leur manque d’efficacité dans certaines conditions, ils posent de nombreux problèmes en termes
de formulation, de stabilité et interaction avec les contenants. Par ailleurs, leur usage répété et quotidien dans des
pathologies chroniques telles que le glaucome, la sécheresse oculaire ou l’allergie a peu à peu révélé leur nuisance
grâce aux progrès en matière d’exploration médicale. De plus, la prise en compte de certains paramètres tels que
qualité de vie et observance thérapeutique, ont renforcé les preuves déjà cliniquement retrouvées.
La synthèse des données publiées aussi bien expérimentales que cliniques sur la toxicité des conservateurs a montré
que toutes les structures oculaires sont concernées à des degrés divers.
Des premières données de présomption jusqu’aux preuves précliniques et cliniques, cet article se fait le témoin de
l’évolution de la compréhension du rôle toxique des conservateurs.
Questions / Commentaires / Réponses
Alain ASTIER (Q) : Les effets présentés sont dus aux tensioactifs, qu’en est-il du paraben ou d’autres conservateurs
moins toxiques?
(R) : Le paraben n’est pas utilisé en ophtalmologie. Le choix de conservateur est limité, du fait que le challenge
test antimicrobien est très contraignant, que le conservateur doit être stable sous stérilisation, qu’ il ne doit pas
s’adsorber sur les contenants plastique et qu’il doit être non toxique ; en fait l’évolution va vers l’absence de
conservateur.
(C) : La présence des conservateurs du fait des problèmes de tolérance qu’ils entrainent diminuent la compliance en
particulier dans les traitements à long terme comme, par exemple le glaucome.
Dans ce cadre il faut noter que deux collyres sans conservateurs, utilisés dans le glaucome, sont disponibles à
l’étranger, mais qu’ils ne sont pas acceptés en France parce qu’ils ne passent pas le challenge test antimicrobien.
(Q) : Quelle est la durée de conservation du Xalatan après mise hors réfrigérateur ?
(R) : les études montrent une stabilité sur un mois.
« Préparations ophtalmiques à l'hôpital : l'exemple de collyres de ciclosporine »
Dr Marie-Laure BRANDELY, Service de Pharmacie, Pharmacologie et Toxicologie de l'Hôtel-Dieu Paris (AP-HP),
Unité de Préparations stériles Ophtalmologiques et Oncologiques
La préparation de médicaments destinés à la voie ophtalmique est un secteur d’activité qui peut se révéler
particulièrement utile à l’hôpital. En effet, certaines classes thérapeutiques ne sont pas ou insuffisamment
représentées pour le traitement de certaines maladies (rares) de l’œil, laissant régulièrement les prescripteurs,
démunis.
Ces vingt dernières années, la compréhension de l’étiologie de certaines pathologies oculaires, mettant en lumière
le rôle des cytokines pro-inflammatoires, a suscité de l’intérêt pour l’utilisation de médicaments non disponibles sur
le marché ou dont les indications concernent les transplantations, la rhumatologie, la cancérologie, etc.
Par ailleurs, des évolutions réglementaires majeures ont contribué à la spécialisation de certaines pharmacies
hospitalières dans le domaine des préparations hospitalières : d’une part les Bonnes Pratiques de Préparation (2007)
définissant les exigences techniques nécessaires à la préparation de formes stériles ; d’autre part des textes clarifiant
les conditions de sous-traitance de ces préparations.
C’est dans ce contexte que l’Unité de préparations stériles ophtalmologiques et oncologiques (UPSO2) du service
de pharmacie de l’Hôtel-Dieu est devenu le premier centre de préparations ophtalmiques en France. Plus de 40 000
collyres et près de 4 000 seringues pré-remplies destinées à un usage intra-oculaire ont été préparés en 2009.
L’UPSO2 s’est notamment spécialisée dans la préparation de collyres de ciclosporine. Fruit d’une collaboration
avec les ophtalmologistes de l’hôpital, le collyre de ciclosporine 2 % (20 mg/mL) a d’abord été développé dans des
indications chirurgicales : greffe de cornée chez les patients à haut risque de rejet, ou médicales : syndrome de l’œil
sec, conjonctivite vernale, etc. Des formes à 0,5% (5 mg/mL) et à 0,05 % (0,5mg/mL) ont été mises au point afin
de proposer aux cliniciens une alternative thérapeutique dans de nombreuses pathologies auto-immunes à
composante oculaire en cas d’échec aux traitements conventionnels, en particulier lors de l’épuisement de la
corticothérapie. Notre objectif a consisté à produire des collyres sans conservateur offrant la meilleure tolérance
possible. En parallèle, un souci constant d’amélioration du conditionnement a conduit à la mise en place de flacons
compte-gouttes en polyéthylène et d’un conditionnement secondaire en tous points comparable à ce que pourrait
être celui d’une spécialité pharmaceutique.
D’autres secteurs thérapeutiques sont concernés. Depuis 2006, la découverte de l’intérêt des médicaments anti-
VEGF dans le traitement de la DMLA ou d’autres rétinopathies en particulier diabétique, a conduit à un regain
d’intérêt pour la voie intravitréenne. Le bevacizumab est aujourd’hui très largement utilisé sous la forme d’une
préparation hospitalière plus accessible que les traitements par ranibizumab ou pegaptanib. Autre exemple :

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l’injection intracamérulaire de cefuroxime 10 mg/mL est devenu une référence indispensable dans la prévention des
endophtalmies lors de la chirurgie de la cataracte.
La préparation de médicaments à usage ophtalmique est un domaine où le pharmacien hospitalier peut pleinement
mettre en œuvre ses compétences avec un bénéfice évident pour le patient. Parmi les pré-requis, figurent la
constitution d’une équipe compétente dans les techniques de préparations stériles, des locaux et une
instrumentation adaptés en matière d’assurance qualité, de production et de contrôle. Outre son intérêt clinique,
cette activité peut aussi faire ressortir un intérêt financier pour l’institution hospitalière : plusieurs milliers de
malades dans le France entière ont recours à nos productions et des conventions de sous-traitance ont été passées
avec plus de cent établissements de santé. Ce qui représente des revenus importants pour l’hôpital.
Questions / Commentaires / Réponses
Jean-Michel GUILLON (Q) : Sur le plan réglementaire, vos préparations sont-elles dans le cadre de l’AMM ou en
dehors de l’AMM ?
(R) : Selon les préparations l’indication peut être dans le cadre de l’AMM ou en dehors.
Jean-Michel GUILLON (Q) : Dans le cas d’un usage en dehors de l’AMM comment gérer la responsabilité en cas
d’accident ?
François CHAST (R) : L’usage de telles préparations est basé sur des données publiées et l’utilisation de ces
préparation diminue de façon très importante le coût des traitements, par exemple dans la DMLA le traitement
annuel revient à 200/ 250 euros par an au lieu de 12 000 euros. Ces arguments nous ont amené à accepter de
prendre les risques qui sont afférents à la décision de mettre ces préparations à la disposition des ophtalmologistes
et des patients concernés.
Alain ASTIER (C) : Deux remarques, d’une part le formulaire national va être réactivé, d’autre part les préparations
hospitalières sont déclarées annuellement à l’AFSSAPS qui peut décider de les interdire ; en d’autres termes
lorsque leur usage est implicitement autorisé par l’AFSSAPS, elles sont justifiées par la qualité satisfaisante de leur
préparation et par le besoin thérapeutique non satisfait auquel elles répondent.
Monique ADOLPHE (Q) : Ces préparations hospitalières sont destinées aux malades hospitaliers, qu’en est-il des
malades hors hôpital ?
(R) : En fait ces collyres sont majoritairement dispensés à des malades ambulatoires, qu’ils soient prescrits par
des médecins de l’hôtel Dieu ou non.
Claude MONNERET (Q) : Comment faites-vous pour vous procurer la matière première pour la planification de la
préparation des lots, et pourquoi par exemple pour la ciclosporine partir du principe actif en solution buvable ?
(R) : La planification est de type industriel, c’est-à-dire en fonction de la demande et des exigences des processus
de préparation et de contrôle. L’obtention d’un principe actif de pureté, de prix et sans excipients additionnels est
difficile, dans le cas de la ciclosporine pour une qualité satisfaisante la présentation choisie (solution buvable) est
largement la moins chère.
(Q) : Dans les syndromes secs quel est le dosage de ciclosporine le plus souvent prescrit?
(R) : Actuellement la prescription la plus fréquente est la concentration à 0,5%, mais certains prescripteurs
demandent un dosage à 0,05% du fait qu’un tel dosage est utilisé aux USA avec une formulation de type huileuse et
que l’ATU est difficile à obtenir.
Francine BEHAR-COHEN (C) : En tant qu’ophtalmologiste je tiens à souligner que nous sommes confrontés à des
situations cliniques, que les médicaments pour injection intravitréenne sont peu nombreux et que sans les
préparations hospitalières de qualité mises à notre disposition par les pharmaciens hospitaliers nous aurions à
préparer nous même des dilutions dans des conditions entrainant des risques d’erreur et de contamination.
Agnès ARTIGES (C) : Le formulaire national est en cours de rénovation, avec suppression de formulations obsolètes
et étude des formulations hospitalières actuellement utilisées afin de les valider, de les rendre officielles et de
permettre une harmonisation des formulations.
Bernard CHALCHAT (Q) : Comment vous approvisionnez-vous en substances actives ?
(R) : Dans la plupart des cas on part des spécialités commercialisées et dans quelques cas on part de matières
premières de qualité pharmaceutique.