Niveau 1
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Physiologie de la douleur Martine Gavaret Service de Neurophysiologie Clinique Hôpital de la Timone, Marseille Marc Rey Service de Neurophysiologie Clinique Hôpital de la Timone, Marseille Plan: Physiologie de la douleur Définitions: Nociception / Douleur ‐ Nocicepteurs ‐ Voies centrales de la douleur ‐ Régulation centrale de la perception de la douleur Prise en charge de la douleur Introduction et définitions On pourrait penser que les sensations douloureuses résultent d’une stimulation excessive des récepteurs somesthésiques. Ce n’est pas le cas. La nociception est la perception de la douleur. Elle dépend de récepteurs et de voies spécifiques. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle. La douleur peut devenir indépendante de la nociception (ex: douleur des membres fantômes). Nocicepteurs Les nocicepteurs sont des terminaisons nerveuses libres sensibles à des stimulations: ‐ mécaniques ‐ thermiques ‐ chimiques (protons, histamine, prostaglandines…) Nocicepteurs Terminaisons nerveuses libres. Transduction de stimulus divers en potentiels de récepteur qui déclencheront des potentiels d’action. Corps cellulaires des fibres nociceptives dans les ganglions spinaux. Entrée: racine dorsale. Corne postérieure de la moelle. Axones des Nocicepteurs: conduction lente 2 types de fibres: Aδ et C: ‐Fibres Aδ: ‐Nocicepteurs mécaniques ‐(fibres myélinisées, vitesse: 20 m/s) ‐Douleur rapide, bien localisée ‐Fibres C: ‐Nocicepteurs multi‐modaux ‐(fibres non myélinisées, vitesse: 2 m/s) ‐Douleur lente, sourde, durable et diffuse Les voies centrales de la douleur ‐ Moelle épinière ‐ Tronc cérébral ‐ Thalamus ‐ Cortex cérébral (aires primaires, associatives, système limbique) Les voies de la douleur Faisceau dorsolatéral de Lissauer L’axone des neurones nociceptifs pénètre dans la moelle par la racine dorsale. A leur arrivée dans la corne dorsale, les fibres bifurquent en une branche ascendante et une branche descendante qui forment le faisceau dorsolatéral de Lissauer. Ces fibres parcourent un ou deux segments spinaux dans le sens caudal et dans le sens rostral. Synapses au niveau des cornes dorsales avec les neurones 2. Les voies centrales de la douleur Faisceaux spino‐thalamiques Les neurones 2 croisent la ligne médiane et montent directement vers le tronc cérébral et le thalamus dans le quadrant antérolatéral de l’hémi‐moelle contralatérale. Ces fibres forment le faisceau spino‐ thalamique, voie ascendante principale des messages thermiques et nociceptifs. Les voies centrales de la douleur 1er neurone de la périphérie à la corne postérieure de la moelle 2ème neurone de la corne postérieure de la moelle au thalamus (Faisceau spino‐ thalamique) 3ème neurone du thalamus au cortex somesthésique 1 et 2, et cortex frontal, limbique… Aspects affectifs et émotionnels de la douleur Aspects affectifs et émotionnels de la douleur pris en charge par les projections du système antérolatéral: ‐ Sur la formation réticulaire mésencéphalique ‐ Sur les noyaux thalamiques intralaminaires Qui eux‐mêmes se projettent: ‐Sur l’hypothalamus ‐Sur l’amygdale ‐Sur la substance grise périacqueducale du mésencéphale ‐Lobe frontal ‐Insula ‐Cortex cingulaire Douleurs projetées Il n’y a quasiment pas de neurones spinaux dont la seule fonction soit de transmettre les afférences nociceptives viscérales. La douleur viscérale est détectée par des neurones de la corne dorsale qui sont, par ailleurs, mis en jeu par des afférences cutanées. Les troubles des organes internes sont parfois pris pour des douleurs d’un territoire cutané: douleurs projetées. Angine de poitrine: haut de la cage thoracique, irradiation bras et main G. Vésicule biliaire: région scapulaire. Œsophage: thorax. Uretère: paroi abdominale Vessie: douleur projetée au niveau du périnée. Appendice: avant de la paroi abdominale, autour de l’ombilic. Recueillement Sois sage, ô ma Douleur, et tiens‐toi plus tranquille. Tu réclamais le Soir ; il descend ; le voici : Une atmosphère obscure enveloppe la ville, Aux uns portant la paix, aux autres le souci….. Charles Baudelaire Il existe plusieurs mécanismes de modulation de la douleur….. Bases physiologiques de la modulation de la douleur On peut réduire la douleur en stimulant électriquement ou pharmacologiquement certaines régions du mésencéphale. Activation de voies descendantes qui modulent la douleur grâce à leurs projections sur la corne dorsale. Structures modulant la douleur: ‐ Substance grise périacqueducale ‐ Noyau para‐brachial ‐ Raphé dorsal ‐ Locus coeruléus ‐ Formation réticulaire bulbaire Bases physiologiques de la modulation de la douleur Gate control theory: les messages nociceptifs transitant par la moelle sont modulés par l’activation concomitante des grosses fibres myélinisées (somesthésie). Interactions synaptiques au niveau de la corne dorsale pour moduler la douleur. Douleur on touche la région douloureuse. Efficacité des stimulateurs per‐cutanés Bases physiologiques de la modulation de la douleur Interneurones de la corne dorsale (enképhalinergique) Substance grise péri‐acqueducale (enképhalinergique) Les enképhalines sont des opioïdes endogènes. Evaluation de la douleur Elle repose sur des questionnaires ou des échelles visuelles analogiques Les traitements antalgiques 1‐ Action au niveau des nocicepteurs périphériques 2 et 3‐ Action sur les récepteurs morphiniques au niveau du SNC Les traitements antalgiques Niveau 1 : Analgésiques périphériques ou mineurs: paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.). Niveau 2 : Analgésiques morphiniques faibles Niveau 3 : Analgésiques morphiniques forts. 3a administration par voie orale 3b administration par voie parentérale ou centrale. Moyens complémentaires / contrôle de la douleur Les anti‐dépresseurs: tricycliques (Laroxyl), IRS (prozac).. Les anti‐épileptiques: Tégrétol, Neurontin, Lyrica… Les myorelaxants: Myolastan, Rivotril… Les corticoïdes: actifs sur l’inflammation Les anti‐spasmodiques: Spasfon Les autres: à visée plus ou moins étiologique: Triptans dans la migraine colchicine dans la crise de goutte …. Traitements chirurgicaux Thérapies comportementales Action des centres supérieurs sur le contrôle de la douleur.
