Les traumatismes vertébro-médullaires - ceil@univ

Les traumatismes vertébro-médullaires
M. Kihal
I. Définition - Généralités :
A. Qu’est ce qu’un traumatisme vertébro-médullaire ?
 Un traumatisme vertébro-médullaire est une fracture du rachis cervical et/ou du rachis
thoraco-lombaire qui s’accompagne d’une atteinte concomitante ou secondaire de la
moelle épinière avec apparition de troubles neurologiques de gravité variable.
 Le traumatisme peut seulement être à impact rachidien ou être à impact multiple et
c’est le cas du polytraumatisé ou du polyfracturé ; qui est encore plus grave avec un
taux de mortalité élevé [6].
 La notion de l’atteinte médullaire concomitante ou secondaire est en rapport avec
l’instabilité de la fracture rachidienne, où les troubles neurologiques peuvent
apparaitre ou s’aggraver à tout moment.
 Le ramassage et le transport du traumatisé du rachis joue un rôle capital pour éviter
l’apparition ou l’aggravation de ses troubles neurologiques.
 La prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire commence sur les lieux de
l’accident ; elle doit être médicalisée avec procédés d’immobilisation et premiers soins
de réanimation.
 Un traumatisé vertébro-médullaire développe souvent des troubles respiratoires et
cardio-vasculaires.
 Ces troubles sont expliqués au chapitre suivant de physiopathologie.
 Les lésions du rachis à différents étages seront étudiées.
 La compression médullaire à l’origine de troubles neurologiques doit être levée le plus
tôt possible.
B. Physiopathologie :
1. Lésions médullaires :
 Après un traumatisme médullaire quelque soit son degré, on retrouve des
manifestations cliniques fonctionnelles à type de paralysie plus ou moins complète.
 Il n’y a pas de parallélisme entre ces manifestations cliniques et les lésions
anatomiques médullaires.
 Les lésions médullaires peuvent être de 3 ordres :
a- La commotion médullaire ou le « choc spinal » :
- Il s’agit d’un bloc de conduction où tous les reflexes sont abolis, mais sans lésion
véritable de la moelle.
- Il dure de quelques minutes à quelques heures voire quelques jours (48h).
- Il est important de faire la part des choses entre ce choc spinal et la vraie atteinte
neurologique à caractère complet ou incomplet [6, 11] ; il faut attendre en
principe sa résolution à 48 heure après le traumatisme.

- L’indication chirurgicale urgente de décompression et stabilisation dépendra
alors de l’instabilité des lésions osseuses en place.
b- La contusion médullaire :
- C’est la lésion la plus fréquente, on retrouve notamment : l’hémorragie qui est
constante avec l’œdème et la nécrose ainsi que le ramollissement.
- L’hémorragie est sous forme de pétéchies multiples disséminées au niveau de la
substance grise et de la substance blanche (fig.1).
- Les lésions peuvent s’étendre vers le haut et vers le bas ; ce sont des lésions
secondaires des zones saines, liées notamment à l’hypoxie locale et à la
souffrance médullaire [6].
- La nécrose médullaire qui est constante peut aboutir à une myélomalacie centrale
(ramollissement blanc ischémique) [11].
- Enfin, la contusion médullaire peut être secondaire à une compression
extrinsèque par un fragment osseux vertébral (fracture instable) et détermine un
sillon transversal plus ou moins profond et situé en avant de la moelle.
c- La rupture médullaire :
- Les ruptures ou sections de moelle sont plus rares, on peut les observer
notamment au niveau du rachis thoracique à cause de sa grande rigidité.
- On retrouve parfois à distance du traumatisme la syringomyélie post traumatique
qui est une cicatrisation cavitaire formée par l’entremise des lymphocytes avec
les macrophages [11].
Fig.1 : La contusion médullaire et son évolution dans le temps de une heure à huit semaines
selon Senegas.
2. Les lésions radiculaires :
 Les lésions radiculaires peuvent être isolées ou associées aux lésions
médullaires.
 Elles sont comme les lésions nerveuses périphériques avec les 3 grands types ;
la neurapraxie, l’axonotmesis et le neurotmesis. Ce dernier est le plus fréquent
chez le traumatisé médullaire (lésion d’avulsion radiculaire).

 Les mêmes principes de conduite à tenir s’appliquent pour leur éventuelle
récupération fonctionnelle.
3. Conséquences des lésions médullaires :
 Les lésions médullaires sont à l’origine de troubles hémodynamiques
importants :
a- Troubles respiratoires :
- Par atteinte du diaphragme qui va empêcher le mécanisme de la toux.
- Par atteinte des muscles intercostaux qui va entraver la respiration par
hypoventilation.
- On aura alors une hypercapnie avec modification de l’équilibre acido-basique.
b- Troubles cardio-vasculaires :
- Les troubles cardio-vasculaires sont en rapport avec la perte du mécanisme de
compensation sympathique.
- On retrouve notamment une bradycardie, voire une asystolie qui peuvent
survenir suite à des stimulations vagales comme lors de l’aspiration bronchique
ou lors de l’introduction du laryngoscope.
- Les hypotensions sont également fréquentes.
- La thrombose veineuse profonde est possible avec éventuelle embolie
pulmonaire.
c- Troubles médullaires locales :
- Perte de l’autorégulation du débit sanguin médullaire qui va entrainer une
diminution de la perfusion locale ainsi qu’une hypoxie.
- Il s’en suit alors une souffrance médullaire étendue avec propagation aux zones
saines sus-jacentes, ce qu’on appelle les lésions médullaires secondaires.
- Il s’agit de destruction neuronale de la substance grise et de la substance blanche
de la moelle.
d- Autres troubles :
- Le mécanisme de régulation thermique est habituellement perturbé.
- L’infection urinaire est fréquente.
- La dénutrition est également fréquente.
4. Implications thérapeutiques :
 De ces explications physiopathologiques liées à l’atteinte médullaire, on peut
aisément déterminer la conduite à tenir pour prévenir la persistance et
l’aggravation des troubles hémodynamiques et les troubles neurologiques :

- Lever l’obstacle osseux ou la compression de la moelle le plutôt possible
(matelas gonflable, billot lordosant ensuite chirurgie précoce de
décompression-stabilisation des lésions rachidiennes).
- Médication anti-œdème par l’administration précoce et massive de
corticoïdes en intraveineux.
- Lutter contre l’hypoxémie par une bonne oxygénation.
- Garder une bonne hématose avec un état circulatoire correct par les
perfusions et éventuelle médication telle la dopamine (amines pressives).
II. Examen clinique du traumatisé médullaire :
 Il faudra tout d’abord essayer de cerner les éléments de gravité du traumatisme
médullaire :
- Les circonstances de l’accident : heure de l’accident, accident de circulation, chute de
lieu élevé…
- Les conditions de ramassage et de transport.
- Le terrain du patient.
 Pour la prise en charge initiale, il faut :
- Etablir un bilan lésionnel complet, locomoteur, crânio-céphalique et thoraco-
abdominal.
- Prendre de bonnes voies d’abord veineuse pour le remplissage et l’administration de
methylprédnisolone.
- Traiter la détresse respiratoire et neurologique.
- Pour l’atteinte médullaire, il faut établir une évaluation clinique par le score
ASIA et par la classification de Fränkel :
1. Score ASIA :
- Le score ASIA est un score d’évaluation de la motricité et de la sensibilité pour les
membres supérieurs et les membres inférieurs ; il teste les racines de C5 à T1 et de L2
à S1.
- La cotation internationale de 0 à 5 du testing musculaire est appliquée pour 5 muscles-
clés du membre supérieur et du membre inférieur (fig.2).
- Le score total maximal à l’état normal est de 25 pour chaque membre (score total de
100 pour les 4 membres à l’état normal).
2. Classification de Fränkel :
- Elle classe les atteintes médullaires et/ou radiculaires par ordre de gravité croissante
en 5 stades pour les membres inférieurs en paraplégie (4 stades en fait, car le dernier
stade E est l’état normal) :
 Fränkel A : Paralysie complète motrice et sensitive.
 Fränkel B : Paralysie complète motrice et incomplète sensitive.
 Fränkel C : Paralysie incomplète motrice et incomplète sensitive, sans possibilité
de marche si le patient pouvait se mettre debout
 Fränkel D : Paralysie incomplète motrice et incomplète sensitive, avec possibilité
de marche si le patient pouvait se mettre debout
 Fränkel E : C’est l’état Normal sans paralysie.
- Le toucher rectal est indispensable pour apprécier le caractère complet ou
incomplet de l’atteinte : sensibilité de la marge anale, sensation anale profonde,

contraction volontaire ou béance du sphincter anal. Si tout est normal, cela signifié de
façon certaine que l’atteinte est incomplète [6].
Fig.2 : Le testing musculaire du membre supérieur et du membre inférieur pour établir le
score ASIA.
3. Les syndromes incomplets de l’atteinte médullaire :
- On cite les 5 syndromes médullaires à caractère incomplet :
 Le syndrome central : apanage des lésions médullaires de l’étage cervical
avec prédominance de l’atteinte motrice au membre supérieur.
 Le syndrome de Brown-Séquard : c’est l’atteinte classique motrice
homolatérale et sensitive thermoalgique controlatérale.
 Le syndrome antérieur de la moelle : c’est une atteinte variable motrice
et thermoalgique.
 Le syndrome du cône médullaire : c’est l’atteinte du cône et des racines
lombaires ; elle touche les membres inférieurs avec une aréflexie vésicale.
 Le syndrome de queue de cheval : c’est l’atteinte des racines
lombosacrées ; elle touche également les membres inférieurs avec une
aréflexie vésicale.