Entreprendre un traitement à l`aide du système OmniPod®

Entreprendre un traitement
à l’aide du système OmniPod®
> Pour entreprendre un traitement à l’aide du système
OmniPod®, il suffit de suivre ces 2 étapes simples…
Référence : 1 Guide de l’utilisateur du système de gestion de l’insuline OmniPod®, Insulet Corporation, 2013.
© 2015 Insulet Corporation. Tous droits réservés. OmniPod® est une marque déposée d’Insulet Corporation. FreeStyle® est une marque déposée d’Abbott Soins du diabète Inc.
1. Parlez à votre professionnel de la santé.
> Prenez rendez-vous avec votre professionnel de la santé pour en savoir plus sur le traitement par pompe à
insuline et déterminer s’il vous convient.
2. Appelez-nous ou envoyez-nous vos coordonnées.
> Si vous décidez que le traitement par pompe à insuline vous convient, appelez-nous au 1-855-POD-INFO
(1-855-763-4636). Notre équipe du Service d’assistance à la clientèle OmniPod® travaillera avec vous, votre
professionnel de la santé et votre compagnie d’assurance afin de faciliter le processus de commande.
-OU-
> Remplissez les parties A et B du Formulaire de renseignements sur le patient ci-joint et envoyez-le par
télécopieur au Service d’assistance à la clientèle OmniPod® au 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763). Une fois
que nous aurons reçu vos renseignements, notre équipe du Service d’assistance à la clientèle communiquera
avec vous afin de vous aider à entreprendre votre traitement à l’aide du système OmniPod®.
Renseignements sur l’innocuité du produit
Avant de décider d’utiliser le système de gestion de
l’insuline OmniPod®, les patients doivent discuter
avec leur professionnel de la santé des bienfaits et
des risques possibles ainsi que des responsabilités
qui sont associées à un traitement par pompe à
insuline.
Indication
Le système de gestion de l’insuline OmniPod® est
destiné à l’administration sous-cutanée (sous la
peau) d’insuline selon des débits fixes et variables,
dans le cadre de la gestion du diabète sucré chez
les personnes devant prendre de l’insuline, et à la
mesure quantitative du glucose dans le sang total
capillaire frais (in vitro).
Contre-indications
Un traitement par pompe à insuline n’est PAS
recommandé chez les personnes qui sont :
• Incapables d’eectuer au moins quatre (4)
tests de glycémie par jour
• Incapables de garder le contact avec leur
professionnel de la santé
• Incapables d’utiliser le système de gestion
de l’insuline OmniPod® conformément aux
instructions
Le système intégré de surveillance de la
glycémie FreeStyle® ne doit pas être utilisé pour :
• Tester un nouveau-né
• Tester du sang artériel
• Diagnostiquer ou dépister le diabète sucré
Mises en garde
Le système OmniPod® est conçu pour utiliser de l’insuline U-100 à action rapide.
Consultez l’étiquette de l’insuline et suivez les directives de votre professionnel de la
santé quant à la fréquence de remplacement du Pod. Il n’est pas recommandé chez les
personnes présentant une perte auditive; vérifiez toujours la capacité d’entendre les
alertes et les alarmes du Pod ou du gestionnaire personnel du diabète (GPD).
Le Pod et le GPD peuvent être aectés par un rayonnement ou des champs
magnétiques intenses. Avant de subir une radiographie, un examen d’IRM ou une
TDM (ou un examen similaire), retirez votre Pod et placez-le, avec le GPD, en dehors
de la zone de traitement. Surveillez votre glycémie en suivant les directives de votre
professionnel de la santé. Une hyperglycémie ou une hypoglycémie non détectées
peuvent survenir en l’absence d’une surveillance adéquate. Si vous êtes incapable
d’utiliser le système de gestion de l’insuline OmniPod® conformément aux instructions,
votre santé et votre sécurité risquent d’être compromises. Consultez votre professionnel
de la santé si vous avez des questions ou des préoccupations concernant l’utilisation
appropriée du système OmniPod®.
Consultez le Guide de l’utilisateur pour obtenir des renseignements complets1.

Formulaire de renseignements
sur le patient
Partie A
Programme d’assistance
à la clientèle OmniPod®
70, Wynford Drive, C. P. 383
North York (Ontario) M3C 2S7
1-855-POD-INFO (1-855-763-4636)
Télécopiez le formulaire dûment rempli au
1-855-FAX4POD (1-855-329-4763)
1. Renseignements sur le patient
Nom du patient (prénom, nom de famille)
Parent/tuteur (pour les enfants de moins de 18 ans seulement)
Rue
Ville Province Code postal
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
No de téléphone (maison) No de téléphone (travail)
Courriel
Utilisez-vous
actuellement une
pompe à insuline?
Depuis combien de
temps utilisez-vous une
pompe à insuline?
oui
non
Homme Femme
Moins d’un an
De 1 à 2 ans
De 2 à 3 ans
De 3 à 4 ans
Autre
Nom de la clinique
Adresse de la clinique Ville Province Code postal
No de téléphone de la clinique No de télécopieur de la clinique
Nom du médecin (prénom, nom de famille)
No de téléphone du médecin Courriel du médecin
Nom de la personne-ressource à la clinique (prénom, nom de famille)
No de téléphone de la personne-ressource à la clinique Courriel de la personne-ressource à la clinique
2. Renseignements sur la clinique et le médecin
Régime d’assurance maladie principal Régime d’assurance maladie secondaire
Nom du titulaire de la police (prénom, nom de famille) Nom du titulaire de la police (prénom, nom de famille)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Lien avec le client Lien avec le client
Employeur Employeur
Compagnie d’assurance Compagnie d’assurance
No de la police d’assurance No de la police d’assurance
No du certicat de l’assuré No du certicat de l’assuré
3. Assurance
Renseignements personnels condentiels sur la santé

Formulaire de renseignements
sur le patient
Partie B
Programme d’assistance
à la clientèle OmniPod®
70, Wynford Drive, C. P. 383
North York (Ontario) M3C 2S7
1-855-POD-INFO (1-855-763-4636)
Télécopiez le formulaire dûment rempli au
1-855-FAX4POD (1-855-329-4763)
Télécopiez le formulaire rempli au 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763) ou postez-le à l’adresse indiquée ci-dessus. Pour toute question, composez le 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636).
Renseignements personnels condentiels sur la santé
© 2015 Insulet Corporation. Tous droits réservés. OmniPod® est une marque déposée d’Insulet Corporation.
FreeStyle® est une marque déposée d’Abbott Soins du diabète Inc.
Programme d’assistance à la clientèle OmniPod®
Autorisation de divulgation des renseignements personnels et médicaux
McKesson Canada Corporation et les membres du réseau de pharmacies McKesson (désignés collectivement par l’appellation « McKesson ») administrent le programme d’assistance à la clientèle OmniPod® (le
«Programme ») au nom de Insulet Canada Corporation (le distributeur du système de gestion de l’insuline OmniPod® au Canada). Le Programme est conçu an d’orir aux patients les services suivants : aide
à l’inscription au Programme, soutien relatif à la procédure de remboursement du produit, prise et gestion de commande, approvisionnement du produit, coordination de la formation ainsi que réponse aux
questions non techniques et aux préoccupations concernant le système de gestion de l’insuline OmniPod®. La formation sera coordonnée par McKesson et donnée par un formateur d’OmniPod® certié ou par
une clinique. Le Programme ore également de l’aide aux patients qui ont des questions techniques sur le produit par l’entremise des services oerts soit par West Corporation (une entreprise américaine), qui
eectue ses activités commerciales au Canada depuis Kingston, en Ontario, soit par des spécialistes cliniques employés par Insulet Canada Corporation.
Pour que nous soyons en mesure de vous orir les services mentionnés précédemment dans le cadre du Programme, vous devez fournir à McKesson certains renseignements personnels (« Renseignements
personnels »), y compris – sans s’y limiter – votre nom, date de naissance, sexe, vos coordonnées (par exemple, numéro de téléphone, courriel, adresse postale, etc.), des renseignements sur votre ordonnance et
votre régime d’assurance de même que certains renseignements d’ordre médical (« Renseignements médicaux »), y compris – sans s’y limiter – l’indication (raison pour laquelle vous avez besoin du dispositif),
votre état de santé (le type de diabète diagnostiqué) et vos antécédents médicaux (en lien avec votre diabète) ainsi qu’un exemplaire de la déclaration de nécessité médicale du traitement par le système de
gestion de l’insuline OmniPod® ou de tout autre document semblable. Les Renseignements personnels et les Renseignements médicaux (désignés collectivement par l’appellation « Renseignements ») seront
utilisés par McKesson aux seules ns du Programme et uniquement pour :
• procéder à votre inscription au Programme;
• déterminer vos options pour le remboursement du système de gestion de l’insuline OmniPod®;
• faciliter la formation sur le système de gestion de l’insuline OmniPod®;
• vous orir de l’aide si vous avez des questions au sujet du système de gestion de l’insuline OmniPod®;
• communiquer avec vous au sujet des questions de décision ou de remboursement;
• vous venir en aide pour commander des pièces de rechange du système de gestion de l’insuline OmniPod®;
• vous fournir les communications que vous avez choisi de recevoir ci-dessous (le cas échéant).
Tout renseignement fourni à un professionnel de la santé, à un clinicien, à un pharmacien ou à une clinique en lien avec le Programme (y compris et sans s’y limiter toute information fournie aux ns de remplir
des listes de vérication pour la formation, des formulaires de remboursement, des formulaires de commande de traitement par pompe, des formulaires de nécessité médicale et des formulaires de décharge)
peut être adressé à McKesson uniquement à des ns en lien avec le Programme.
Dans l’exercice des activités susmentionnées, McKesson peut divulguer vos Renseignements sous le sceau du secret à des assureurs de soins médicaux, le cas échéant, et éventuellement à d’autres payeurs de
services de santé (médicaments et/ou dispositifs) (par exemple, dans l’éventualité d’un programme particulier de remboursement fédéral ou provincial qui pourrait s’appliquer à votre cas). Il est possible qu’en
retour, les assureurs de soins médicaux et/ou les payeurs de services de santé divulguent à McKesson des renseignements à votre sujet et sur votre couverture d’assurance relativement au système de gestion de
l’insuline OmniPod®. McKesson peut également divulguer vos Renseignements à Insulet Corporation (le fabricant du produit), dont les bureaux se trouvent aux États-Unis, et à Insulet Canada Corporation pour
assurer la mise en œuvre continue du Programme et l’approvisionnement du produit. En outre, McKesson peut divulguer vos Renseignements à Insulet Canada Corporation pour permettre à cette dernière de
vous fournir les communications que vous avez choisi de recevoir ci-dessous (le cas échéant).
Il est possible que McKesson divulgue vos Renseignements à West Corporation an que cette dernière soit en mesure de vous fournir le soutien technique alié ou associé en lien avec le Programme.
Dans le cas où ni McKesson, ni West Corporation ne peuvent vous assister avec un problème technique en lien avec le Programme, vos renseignements peuvent être divulgués à Insulet Canada Corporation an
d’organiser une réunion entre vous et un spécialiste clinique qui pourra vous aider avec ces problèmes techniques.
McKesson pourrait également divulguer vos Renseignements pour se conformer aux lois en vigueur, à l’ordonnance d’un tribunal ou à une réglementation gouvernementale.
Les lois fédérales et provinciales en vigueur relativement à la protection de la vie privée exigent que McKesson protège vos Renseignements en l’obligeant à utiliser et à divulguer ceux-ci uniquement pour les
ns décrites précédemment ou conformément à la loi. Vos Renseignements ne seront pas utilisés ni divulgués par McKesson à toute autre n à moins qu’elle obtienne d’abord votre consentement, ou encore
que cette utilisation soit permise ou exigée par la loi, ou que les Renseignements soient anonymisés et ne permettent plus de vous identier. Ces limites demeurent en vigueur même après l’expiration (n) de la
présente autorisation ou sa révocation (annulation) par vous.
Vos Renseignements seront conservés par McKesson dans une banque de données sécurisée et condentielle sur ses serveurs informatiques. L’accès à cette banque de données est restreint aux employés
autorisés et aux mandataires de l’employeur. Des mesures de protection technique, physique et organisationnelle seront prises pour protéger vos Renseignements des accès, divulgations, copies, utilisations et
modications non autorisés.
Vous avez le droit de demander accès aux Renseignements que McKesson détient sur vous dans ses dossiers, un droit sujet aux restrictions légales en vigueur, qui comprend le droit de modier vos
Renseignements et d’obtenir le compte rendu de leurs utilisations et une liste des organisations à qui ils ont été divulgués. Vous pouvez demander accès à vos Renseignements en écrivant à McKesson à
l’adresse suivante : 70 Wynford Drive, C. P. 383, North York (Ontario) M3C 2S7. Si vous souhaitez poser des questions ou déposer une plainte, ou encore si certains aspects des pratiques de McKesson en matière
de protection des renseignements personnels vous préoccupent toujours, vous pouvez communiquer avec McKesson au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636).
Vous reconnaissez que :
• Le rôle du Programme d’accès au système de gestion de l’insuline OmniPod® à l’intention des patients est de déterminer vos options en matière de remboursement an de tenter de vous procurer une
couverture pour votre système de gestion de l’insuline OmniPod®. Votre inscription au Programme ne garantit pas que le produit vous sera remboursé.
• Il n’est pas nécessaire de vous inscrire au Programme pour vous procurer le système de gestion de l’insuline OmniPod®.
• Vous n’êtes pas tenu(e) de signer la présente autorisation, mais si vous vous abstenez, vous ne pourrez proter du Programme.
• Vous pouvez révoquer (annuler) la présente autorisation à tout moment en télécopiant ou en postant une lettre de révocation dûment signée au programme d’assistance à la clientèle OmniPod® aux
coordonnées suivantes : télécopieur : 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763); adresse postale : 70 Wynford Drive, C. P. 383, North York (Ontario) M3C 2S7. Dans ce cas, le Programme ne sera plus en mesure de
vous aider à obtenir le remboursement du système de gestion de l’insuline OmniPod® et vous ne serez plus inscrit(e) au Programme.
• La révocation de la présente autorisation interdira la divulgation de vos Renseignements médicaux par vos assureurs de soins médicaux après la date suivant la réception et le traitement de votre lettre de
révocation.
• Vous avez le droit de posséder une copie de la présente autorisation.
Ce Programme est réservé aux résidents du Canada. Insulet Canada Corporation se réserve le droit de modier le Programme ou d’y mettre n à tout moment.
FACULTATIF : Insulet Canada Corporation aimerait communiquer avec vous par courriel, par téléphone ou par la poste an de mener des études de marché en lien avec votre utilisation du système de gestion
de l’insuline OmniPod® ou votre diabète en général. Au moment où Insulet Canada Corporation communiquera avec vous, vous pourrez décider de participer ou non à l’étude de marché. Si vous acceptez de
participer à ces études de marché, veuillez cocher la case ci-dessous.
J’accepte que Insulet Canada Corporation ou ses représentants communiquent avec moi an de participer à des études de marché.
De temps à autre, McKesson ou Insulet Canada Corporation aimeraient vous faire parvenir, par courriel, par téléphone ou par la poste, les communications décrites ci-dessous. Si vous souhaitez recevoir ces
communications, veuillez cocher la case ci-dessous.
Je souhaite recevoir de la part de McKesson ou Insulet Canada Corporation ou ses représentants des renseignements et des mises à jour concernant le Programme, des renseignements et des ores
concernant de nouveaux produits ou services oerts par McKesson ou Insulet Canada Corporation, et des renseignements en lien avec la prise en charge de mon diabète et ma pompe à insuline.
Vous pouvez décider de ne pas recevoir les communications facultatives décrites ci-dessus à tout moment en communiquant avec les administrateurs du Programme au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636)
ou en suivant les directives fournies dans les prochaines communications, le cas échéant.
Je reconnais avoir lu et compris les renseignements ci-dessus et je consens à ce que mes renseignements soient recueillis, utilisés et divulgués tels que décrits.
Signature du patient ou de son représentant légal
Nom du patient ou de son représentant légal (en caractères d’imprimerie)
Date (AAAA-MM-JJ)
Lien entre le représentant légal et le patient
13679-AW(PR) CA FR RG 5/15