16/09/2016 CRI HS31_PPSC Infirmiers_20160916

HORS-SERIE N°31-16 09 2016
PARCOURS PERSONNALISÉ
DE SANTÉ (PPS) COMPLEXE
Renée Lauribe Coordinateur Médical et Administratif de Cardiosaintonge
Simone Delavergne & Estelle Jaulin-Gallet Infirmières Libérale et Coordinatrice
Protocoles Infirmiers
Si un patient est inclus dans le réseau, une consultation infirmière doit être
assurée au moins une fois par mois à son domicile ou au cabinet infirmier
Rôle spécifique de l’Infirmier Libéral dans le PPS ?
Bilan et diagnostic infirmier, traçabilité de l’action à chaque
consultation mensuelle du patient. Ce bilan infirmier permet de conduire
les actions du suivi en ambulatoire du patient Insuffisant Cardiaque (IC). Il
s’appuie sur un interrogatoire du patient et de son entourage, lors de la
visite mensuelle à son domicile ou au cabinet infirmier. Ce bilan doit être
consigné dans le classeur du patient pour être consultable par les autres
professionnels de santé de l’équipe soignante du patient. Ce bilan mensuel
constitue l’un des outils de traçabilité, de transmission et de coordination
des soins réalisés au sein du réseau.
Transmissions systématiques écrites dans le classeur de suivi : l’IDE
doit compléter et transmettre au réseau les fiches de suivi mensuel et
trimestriel afin que l’équipe médicale et paramédicale de coordination du
réseau puisse suivre, coordonner le PPS et planifier les conférences
pluridisciplinaires.
Principaux items retenus dans la surveillance de l’IC :
-contrôles du poids, de la tension artérielle, du pouls, de la dyspnée, des
œdèmes, de la fatigue.
-vérification des résultats des bilans biologiques :
dates des prélèvements, surveillance des principales
constantes suivies dans le cadre de l’IC.
-Activité physique ? Oui ou non …
- Hospitalisation récente? + informer le réseau dès
la connaissance d’une hospitalisation en indiquant
rigoureusement les dates, le motif et la durée.
- Observance du régime, de la prise thérapeutique
Relation d’aide et éducation à la santé
Suivi et explication du traitement, du régime, suivi psychologique…
Sensibilisation et rappels réguliers d’éducation thérapeutique personnalisés
pour le patient.
Information générale au niveau social: informations données par exemple
sur l’existence de différents services utiles, portage de repas, CCAS, aide
pour mise en relation avec les personnes compétentes pour le montage des
dossiers types APA, télésurveillance, association d’aide à domicile
Participation aux conférences pluridisciplinaires téléphoniques. Elle
est obligatoire. Elles sont organisées par le réseau en général 1 fois par an
et par patient, avec une périodicité qui dépend de l’état de santé du patient
et de la nécessité de modifier ou non son Parcours Personnalisé de Santé
Rôle spécifique de l’infirmière Coordinatrice?
Information et Inclusion du patient dans le réseau. Sur prescription du
médecin traitant, du cardiologue du patient ou après signalement par un
professionnel de santé et validation par les médecins et cardiologues
coordinateurs du réseau, l’Infirmière coordinatrice, informe le patient et son
entourage du PPS qui lui est prescrit par son médecin et proposé par le
réseau. Elle réalise le diagnostic initial qui servira à sa participation
éventuelle aux séances d’Éducation Thérapeutique et contacte toute
son équipe médicale dès l’inclusion de ce patient. Elle participe à
l’élaboration du PPS qu’il va suivre. Elle anime les séances d’Éducation
Thérapeutique des Patients et collabore aux ateliers pratiques
Elle suit et coordonne le PPS de chaque patient, vérifie les observances,
encourage, soutient et relance tous les acteurs pour suivre le programme
même quand certaines consultations ont été oubliées. Et elle participe aux
conférences pluridisciplinaires
Elle est un interlocuteur précieux pour tous: pour les patients, pour leur
entourage et pour les professionnels de santé. Elle est rémunérée par le
réseau.
Le PPS est établi en concertation avec l’équipe
médicale pluridisciplinaire personnelle du
patient. Il prend en compte la pathologie, les
objectifs et les possibilités du patient de le
suivre. Le plus souvent, il permet au patient
d’être suivi régulièrement par son médecin
traitant, son infirmier, son cardiologue, son
masseur-kinésithérapeute et son diététicien
nutritioniste. Ce parcours peut aussi faire
intervenir un psychologue ou un autre
spécialiste médical ou parmédical en fonction
des besoins individuels du patient (gériatre,
néphrologue, diabétologue, pneumologue,
oncologue…)
Le patient suit tout ou partie de ce programme
«au mieux de ses possibilités» et peut
l’interrompre à sa demande à tout moment.
L’équipe médicale de terrain assure ce
programme et s’implique dans la régularité de
sa réalisation. L’équipe de coordination du
réseau veille au bon déroulement de ce
parcours, l’évalue et garantie sa parfaite
adéquation et son évolution avec les besoins
du patient, notamment en fonction de l’évolution
de la maladie, des enjeux contradictoires
pluridisciplinaires et des questions ethiques.
Rémunération de l’IDEL?
Rémunération de la Démarche de Soins Infirmiers
par la Caisse d’Assurance Maladie
Le médecin traitant du patient lui prescrira une
démarche de soins infirmiers à définir ensemble.
L'objectif de la Démarche de Soins Infirmiers à
domicile est de permettre de développer la pratique
d'une surveillance clinique infirmière, s'inscrivant
dans la perspective de la " visite infirmière ". Seront
facturés à la caisse d’Assurance Maladie 1DI (15€)
+ 3DR (30€) + 1 AIS4 par passage mensuel chez le
patient (12x10.60€ au cabinet infirmier ou 12x
13.10€ soit 157.20 € au domicile du patient)
Rémunération de la démarche pluridisciplinaire
et de la traçabilité par réseau Le réseau verse une
indemnité pour le temps passé à la traçabilité de la
coordination infirmière des soins : remplissage,
retour des fiches au réseau et participation à la
conférence téléphonique. Le paiement s’effectue en
3 versements de 43 €, le 1er versement au premier
semestre de suivi, le 2ème versement au second
semestre et le 3ème versement pour la participation
à la conférence téléphonique de coordination
lorsqu’elle sera organisée. La cotisation annuelle de
15 € d’adhésion des professionnels de santé au
réseau est déduite du premier versement.