LA CONSULTATION DES INSOMNIAQUES

C A H I E R D É TA C H A B L E
PSYCHIATRIE
GARO/PHANIE
LA FMC
Vendredi 29 septembre 2006
N°2383
N°2 ???
DOSSIER Symptôme inconfortable, l’insomnie nuit surtout à la qualité
de la vie diurne. La recherche de ses multiples causes et son traitement
exige une étroite collaboration avec le patient. Le recours au spécialiste
est rarement nécessaire, et le généraliste doit proposer et imposer
au patient des consultations longues et un suivi rapproché.
LA CONSULTATION
DES INSOMNIAQUES
PAR LE DR MARC KREUTER ([email protected]), sous la direction scientifique du PR DOMINIQUE PRINGUEY,
psychiatre (clinique de psychiatrie et de psychologie médicale – hôpital Pasteur, Bât. M. BP 69 – 06002 Nice cedex 1)
et du DR SYLVIE ROYANT-PAROLA (psychiatre, présidente du réseau Morphée – 12, rue de Lamballe – 75016 Paris)
Courriels : [email protected] et [email protected]
L
’ à des conséquences sur l’état de santé diurne.
insomnie maladie associe un mauvais sommeil
Si le patient insomniaque relate souvent
bien son inconfort nocturne, on doit insister pour
connaître la qualité de son éveil.
Les insomnies se présentent sous divers tableaux
cliniques déterminés par leurs pathogénies propres
dont la connaissance guide le traitement.
Prendre en charge un insomniaque nécessite de sa
part une collaboration particulièrement difficile. On
PATHOLOGIE
EN QUESTIONS
La maladie
de Dupuytren
page VI
doit l’informer, l’éduquer et lui faire suivre un traitement souvent comportemental et parfois médicamenteux. Le diagnostic étiologique élimine en priorité
les grandes pathologies somatiques pouvant provoquer une insomnie, l’anxiété et la dépression et deux
syndromes souvent associés aux troubles du sommeil :
le syndrome des jambes sans repos et le syndrome
d’apnée du sommeil. Ces insomnies secondaires
éliminées laissent la place au délicat diagnostic de
l’insomnie primitive.
COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy),
Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre
DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris),
Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD
(Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine
MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG
(Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
LA FMC
PSYCHIATRIE
LA CONSULTATION DES INSOMNIAQUES
LES INSOMNIES OCCASIONNELLES
En résumé : ce sont les plus fréquentes. Leur origine est liée à des défauts d’hygiène de vie, un environnement nocturne défavorable, des problèmes
psychologiques mais elles sont aussi liées à des
pathologies intercurrentes, voire débutantes.
– douleur, toux, prurit, fièvre, dyspnée, etc. ;
– syndrome des jambes sans repos ;
– syndrome d’apnée du sommeil ;
– hyperthyroïdie, dépression réactionnelle, etc. ;
– médicaments : corticoïdes, bêta-2 mimétiques,
antidépresseurs.
BURGER/PHANIE
Traitement
La pratique d’une activité physique,
trois fois par semaine, est conseillée
à condition qu’elle ne soit ni trop
intense, ni trop tardive.
Un problème d’insomnie, même occasionnelle, justifie une consultation entièrement dédiée à ce motif.
On qualifie d’occasionnelles les insomnies durant de
quelques jours à moins de quatre semaines de façon
continue ou non. Elles représentent deux tiers des
insomnies et sont habituellement faciles à identifier.
A savoir :
Défauts d’hygiène de vie :
– irrégularité des horaires de sommeil, siestes de plus
de vingt minutes ;
– activité physique intense trop tardive (moins de deux
heures avant le coucher) ;
– surmenage ou stress professionnel ;
– repas du soir trop copieux ;
– abus de boissons alcoolisées, de tabac, de café,
de vitamine C, d’autres excitants.
Environnement nocturne :
– bruit ;
– changement de lit ;
– chaleur ;
– altitude (supérieure à 1 500 / 2 000 m) ;
– décalage horaire.
Problèmes psychologiques :
– déceptions ou conflits (familiaux, amicaux, professionnels), deuils.
Pathologie passagère ou débutante et son traitement:
CONSEILS POUR FAVORISER LE SOMMEIL
Essayer de déterminer son heure de
coucher optimale (celle à laquelle on
s’endort rapidement en temps normal)
et s’y tenir à un quart d’heure près.
D’une façon générale, se coucher
quand on a sommeil.
Tenter de déterminer son heure de
réveil optimale (celle à laquelle on se
réveille quasi spontanément en temps
normal, ou qui correspond à un lever
en forme et lucide) et s’y tenir, autant
que possible. En particulier, éviter
les grasses matinées.
S’autoriser ponctuellement ou plus
souvent, une courte sieste (moins
de vingt minutes) après le déjeuner,
à condition que celle-ci s’accompagne
d’une sensation de bien-être.
Attention ! Dans les insomnies
chroniques, on veille à limiter le temps
II
de lit, la sieste peut alors, dans ce cas,
être déconseillée.
Préparer son sommeil par un bain
chaud pris deux heures avant, une
relaxation, une lecture (à condition
de fermer le livre dès que le sommeil
se manifeste).
Dormir dans un lit confortable,
une chambre calme, sombre ou très
peu éclairée, assez fraîche.
Faire de l’exercice physique
au moins trois fois par semaine
(sport d’endurance: marche, footing,
vélo, natation ; taï-chi ; yoga) dans la
journée, en évitant la fin d’après-midi
et la soirée.
Eviter les erreurs d’hygiène : repas
lourds le soir, alcool, tabac, café,
boissons contenant de la vitamine C,
discussions acharnées en soirée, etc.
Vendredi 29 septembre 2006 | numéro 2383
La suppression de la cause et les conseils pour
optimiser le sommeil peuvent suffire (voir encadré).
Une courte prescription (cinq à quatorze jours)
d’hypnotiques à demi-vie courte est parfois nécessaire.
Le malade doit donner de ses nouvelles en fin de
traitement et consulter si son insomnie persiste. Une
insomnie passagère peut en effet être la porte d’entrée
dans une insomnie chronique, surtout si elle se répète
ou que le patient prenne plus ou moins l’habitude de
prendre un hypnotique « de confort » après ce premier
événement.
INSOMNIES CHRONIQUES :
LES PRINCIPES GÉNÉRAUX
En résumé : l’anxiété et la dépression sont les
deux grandes pourvoyeuses d’insomnie chronique.
Attention, la prise anarchique d’hypnotiques et
d’anxiolytiques est parfois en cause. Les spécialistes
du sommeil ne seront consultés qu’après six mois
d’échec thérapeutique.
Au cabinet
L’interrogatoire reste la base du diagnostic. Outre la
qualité générale du sommeil et de l’éveil, on s’efforce
de connaître l’histoire de l’insomnie, les représentations du patient concernant le sommeil (ses besoins
présumés, ses inquiétudes, ses a priori et ses solutions
personnelles, etc.), l’état physique et psychique du
malade, ses traitements éventuels et son mode de vie.
Deux causes se détachent nettement : l’anxiété et
la dépression. Le syndrome des jambes sans repos et
les mouvements périodiques nocturnes provoquent
des insomnies sévères dans 80 % des cas. Le syndrome
d’apnée du sommeil est assez rarement responsable
d’insomnie, mais occasionne un sommeil entrecoupé
en fin de nuit et surtout une impression de sommeil
non réparateur. Eliminer ces deux derniers syndromes
peut nécessiter des explorations spécialisées.
Toutes les pathologies somatiques chroniques peuvent être en cause ainsi que leurs traitements. La prise
de toxiques et de psychotropes est fréquente, parmi
lesquels les hypnotiques et anxiolytiques pris de
façon trop fréquente à l’occasion des épisodes répétés
d’insomnie passagère.
A la fin de cette première longue consultation, on
remet au patient des échelles d’évaluation simples et
un agenda du sommeil, qu’il remplira pour la consultation suivante. Les échelles d’évaluation de l’anxiété
et de la dépression sont nécessaires pour déterminer
Les examens spécialisés
Il faut adresser le patient à un centre de sommeil après
au moins six mois d’un traitement à la fois médicamenteux et non pharmacologique sans résultat.
Les délais de consultation en centre de sommeil
sont extrêmement longs. Il paraît souvent préférable
de confier les patients en difficulté à un spécialiste
du sommeil (une liste de ces spécialistes est disponible sur les sites Internet).
La polysomnographie : utile dans certains cas très
particuliers d’insomnie, elle contribue rarement
à la décision thérapeutique. En revanche, on ne peut
s’en passer pour le diagnostic de syndrome d’apnée
du sommeil et du syndrome de mouvements périodiques nocturnes. La polysomnographie objective
parfois de fausses insomnies relevant de tout autre
traitement.
L’actimètre. Ce petit appareil fixé au poignet (du
côté non dominant) détecte les mouvements 24 heures sur 24 sur plusieurs jours consécutifs. L’enregistrement décrypté par ordinateur permet d’analyser
les phases de motricité réduite correspondant aux
périodes de sommeil. Cette technique très fiable
donne des renseignements objectifs sur les horaires
de sommeil et la qualité du sommeil.
INSOMNIES CHRONIQUES :
LES GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
En résumé : toutes les causes peuvent donner
toutes sortes d’insomnies. Les situations les plus
fréquentes exposées ci-après n’ont valeur que de
schéma.
Les insomnies chroniques primaires
Les insomnies primaires peuvent s’installer dès l’enfance, puis s’aggraver. Parfois, il s’agit d’une mauvaise
perception du sommeil. Les insomnies primaires
les plus typiques répondent à un concept psychophysiologique. Lorsque le patient va se coucher, il
déclenche une angoisse, liée à son impossibilité de
s’endormir, qui renforce ses difficultés. Dans les insomnies primaires, les facteurs comportementaux et
conditionnés sont prédominants. Il faut néanmoins
avoir éliminé toutes les causes initiales possibles à
cette insomnie, avant de la tenir pour primitive (voir
les causes des insomnies occasionnelles en p. II).
Le traitement de choix repose sur les thérapies
comportementales et cognitives de l’insomnie.
Des hypnotiques de façon discontinue peuvent être
proposés, à condition d’une surveillance stricte et
d’une grande discipline du patient.
GARO/PHANIE
les troubles psychiques, présents dans environ la moitié des cas. Il importe de débusquer une anxiété sousjacente importante ou des angoisses dans certaines
pathologies phobiques pour connaître comment est
organisé l’abord de la nuit dans ce contexte.
Plusieurs tests sont disponibles. Parmi les plus simples, on peut utiliser : l’échelle HAD, les tests d’anxiété
de Cattell et de Stai ; l’inventaire de la dépression de
Beck (BDI-II) ou, plus facile, l’échelle de Pichot. On
peut les trouver sur le site Internet du réseau Morphée :
www.reseau-morphee.org
Un agenda de sommeil. Tenu sur dix à quinze jours,
il est essentiel au diagnostic et au suivi du patient.
Tous ces éléments permettent généralement de caractériser l’insomnie et ses conséquences, de trouver une
ou plusieurs causes et d’envisager un traitement.
Les insomnies du soir
Les difficultés à s’endormir s’observent souvent chez
l’anxieux poursuivi par ses préoccupations et sont
auto-entretenues par la crainte de ne pas s’endormir
et de ne pas être en forme le lendemain.
Les états de stress ou d’hyperactivité, en particulier
intellectuelle, l’exercice physique intense pratiqué
en soirée gênent également l’endormissement, d’autant plus volontiers que s’associe souvent la prise
d’excitants.
La toux, les douleurs, l’hyperthyroïdie peuvent freiner l’endormissement. Le syndrome des jambes sans
repos doit toujours être évoqué.
Le traitement comporte la suppression ou l’amélioration de ces causes, le rappel des bonnes consignes
pour dormir et la prescription d’un anxiolytique, d’un
hypnotique ou d’un antidépresseur sédatif.
Le cas particulier du retard de phase correspond
à un décalage du cycle veille-sommeil, avec un endormissement très tardif et un réveil spontané également
tardif. Cette anomalie peut être constitutionnelle. Elle
peut également se développer chez les sujets dépourvus d’activité sociale régulière, chez les adolescents
et chez les travailleurs à rythme professionnel décalé.
La prescription d’hypnotiques est déconseillée car le
risque de dépendance est majeur dans cette situation.
Lorsqu’on l’a identifié, il convient d’adresser le patient à un spécialiste du sommeil pour discuter d’un
traitement spécifique, en particulier par décalage progressif du coucher et du lever, jusqu’à un horaire satisfaisant ou par photothérapie matinale.
Les « insomnies du soir » peuvent
avoir des répercussions (anxiété,
fatigue…) particulèrement gênantes
selon les exigences professionnelles.
Les insomnies du matin
On doit toujours rechercher des signes éventuels de
syndrome d’apnée du sommeil.
La dépression comporte pratiquement toujours des
troubles du sommeil, de tous types, mais plus volontiers matinaux. Le malade se réveille tôt, fatigué, en
proie à des ruminations mélancoliques, des idées de
dévalorisation, de nouvelle journée vide qui s’ouvre,
parfois d’idées suicidaires.
Le traitement antidépresseur vise à traiter la cause
de la dépression et son symptôme insomnie. Certains
associent un hypnotique en début de traitement.
Les antidépresseurs sédatifs ou stimulants sont
efficaces sur toutes ces insomnies du matin.
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III
LA FMC
POUR EN
SAVOIR PLUS
Sites Internet
professionnels
(http//www.)
reseau-morphee.org
institut-sommeil-vigilance.com
sommeil.univ-lyon1.fr
sommeilsante.asso.fr
svs81.org
smsv.org
splf.org
PSYCHIATRIE
LA CONSULTATION DES INSOMNIAQUES
L’avance de phase, avec un endormissement très
précoce en début de soirée ou en fin d’après-midi
associé à un réveil précoce dans la deuxième moitié
de la nuit, se manifeste volontiers chez certains sujets
âgés. Il existerait là aussi une prédisposition familiale.
La durée totale du sommeil peut, d’ailleurs, être
normale. L’importance du problème réside dans la
désynchronisation du sujet avec le monde extérieur.
Le traitement est complexe et doit être confié aux
spécialistes du sommeil.
Les insomnies
avec réveils fréquents et prolongés
A côté de situations pathologiques où l’on trouve une
cause précise, les insomnies avec réveils prolongés
concernent le plus souvent des sujets très stressés,
anxieux, parfois déprimés.
D’autres personnes peuvent avoir des difficultés répétées pour se rendormir du fait de facteurs extérieurs
(bruits, etc.) ou internes (bouffée de chaleur, cauchemars, angoisse, etc.), mais, assez souvent, le patient
se réveille sans savoir pourquoi.
Le problème est qu’une fois réveillé, le sujet commence soit à penser, d’abord à des choses banales,
puis plus préoccupantes, soit manifeste son angoisse
si ses pensées concernent des problèmes de sa vie
quotidienne. Dans les deux cas, ses systèmes d’éveil
s’activent et l’empêchent de se rendormir. Les
conseils à donner au malade sont capitaux (voir encadré ci-dessous).
Ces réveils répétés, qui se prolongent sur des mois,
nécessitent une prise en charge de toutes les causes
possibles (hygiène de vie, pathologies, etc.) et un
traitement symptomatique, si possible non pharmacologique, sinon de façon très discontinue, pour
récupérer une nuit calme de temps en temps.
Les antidépresseurs sédatifs améliorent le maintien
du sommeil.
Les insomnies totales
Les insomnies totales d’installation brutale correspondent souvent au début d’une dépression sévère ou
peuvent la précéder de quelques mois.
Beaucoup plus rarement, il peut s’agir d’un état confusionnel, délirant ou d’un accès maniaque.
Dans ces situations, l’avis d’un psychiatre ou d’un
spécialiste du sommeil s’impose rapidement. En attendant le rendez-vous, on peut faire une courte prescription d’hypnotique en gardant le contact avec ce patient.
Les insomnies chroniques rebelles
Associant souvent de grandes difficultés d’endormissement et des réveils nocturnes fréquents et prolongés, les insomnies chroniques rebelles sont souvent
liées à des troubles de la personnalité, à des addictions
ou à un usage prolongé et anarchique d’hypnotiques
ou d’anxiolytiques.
Pour ces cas difficiles, la collaboration avec un spécialiste ou un centre du sommeil est recommandée.
Là, des techniques précises de reconditionnement du
sommeil seront mises en œuvre (restriction du temps
de sommeil, etc.), associées souvent à diverses techniques de psychothérapie (de relaxation, comportementale et cognitive, etc.).
POUR RÉAPPRENDRE À DORMIR
VOISIN/PHANIE
L’objectif n’est pas de dormir plus,
mais de dormir mieux.
Ecouter et préparer son corps pour
se coucher au bon moment.
– Repérer les signaux de sommeil :
bâillements, paupières lourdes,
relâchement de l’attention, perte de tonus
de la nuque, parfois frilosité.
L’envie de dormir
diffère de la
fatigue. La fatigue
physique ou
psychique survient
en fin de journée ;
elle peut conduire
à l’envie de
s’allonger, mais
une fois la détente
obtenue et après
un laps de temps
de repos, elle
IV
diminue et l’activité peut reprendre.
L’envie de dormir, en revanche, peut
s’estomper, mais ne disparaît pas.
– Passer moins de temps au lit.
C’est une erreur de penser que l’on se
repose mieux dans son lit que dans son
salon, par exemple. Pour l’insomniaque,
passer son temps au lit entretient son
insomnie.
– En pratique, il faut retarder le coucher
et ne se mettre au lit que pour dormir.
Si le sommeil ne vient pas en vingt
minutes, se relever. Puis, se recoucher plus
tard, lorsque le sommeil ne manifestera.
En cas de réveil au cours de la nuit, agir de
même : se lever, aller dans une autre pièce
pour faire autre chose et se recoucher plus
tard, lorsque le sommeil se manifestera.
– En fin de nuit, si l’on est réveillé depuis
plus de vingt minutes, se lever et
commencer sa journée. Ne pas essayer
Vendredi 29 septembre 2006 | numéro 2383
de rattraper du sommeil sur le matin.
– Garder des horaires de lever régulier.
– Eviter de s’allonger sur son lit dans
la journée.
Très important !
Ces conseils doivent être respectés tous
les soirs et toutes les nuits. Le faire deux
nuits sur trois, c’est courir à l’échec.
Les premiers jours peuvent être difficiles.
Les premiers signes de changement
concernant le sommeil apparaissent
plus ou moins rapidement, entre une
et trois semaines.
Quand les processus de changement
de sommeil se mettent en place,
l’endormissement est plus rapide, le
sommeil plus continu et plus profond,
sans pour autant devenir plus long. Le sujet
commence à réaliser qu’il peut dormir
D’après « Comment retrouver le sommeil par
soi-même » par S. Royant-Parola, éd.Odile Jacob.
LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
DES INSOMNIES
En résumé : traitements non pharmacologiques et
pharmacologiques ont leur place, soit isolément, soit
combinés à divers stades de l’insomnie. Le but est de
traiter l’insomnie, ce qui est long, tout en donnant au
patient un certain confort pour le rassurer et l’encourager à poursuivre une thérapeutique de longue haleine.
Les traitements non pharmacologiques
Leur mise en œuvre demande certaines connaissances
et du temps, raisons pour lesquelles, les patients sont
souvent confiés aux services du sommeil.
Un versant comportemental consiste à modifier les
habitudes du patient vis-à-vis de son sommeil. Les techniques cognitives visent à faire prendre conscience à l’insomniaque de toutes ses idées fausses sur le sommeil,
ses causes, ses conséquences vraies et alléguées, qui
aggravent son angoisse et pérennisent son insomnie.
Une étude récente randomisée (Siversten, JAMA 2006),
en double aveugle, contre placebo a démontré la supériorité de l’efficacité à court terme et à long terme
d’une thérapeutique cognitivo-comportementale
sur celle de l’administration de zopiclone chez des
adultes souffrant d’insomnie chronique primaire. Les
techniques de relaxation complètent souvent cette
prise en charge psychothérapique.
Les traitements médicamenteux
Certaines causes bien identifiées relèvent de médicaments : douleurs, toux, dérèglements hormonaux, affections cardiaques, respiratoires ou neurologiques. Les
mouvements périodiques des jambes et l’apnée du sommeil, pathologies intriquées aux troubles du sommeil,
doivent également être traités pour leur propre compte.
Les hypnotiques réduisent les retards d’endormissement et les éveils nocturnes.
On doit respecter certaines règles de prescription
(Recommandations 2005 de l’Afssaps) :
– déterminer d’emblée la durée de la prescription (de
quelques jours à quatre semaines) ;
– prévenir le malade que ce traitement sera réévalué
pour tendre à une prise discontinue.
« Ce sont d’excellents médicaments, s’ils sont pris
de façon discontinue, dans des insomnies difficiles
à contrôler », explique ainsi le Pr Royant-Parola.
Les benzodiazépines sont d’une remarquable efficacité sur l’insomnie aiguë et l’anxiété. L’action
hypnotique est évidente en prise vespérale. Administrées le matin, elles réduisent l’anxiété de la journée et favorisent l’endormissement du soir. Mais,
leur action sédative recherchée est plus ou moins
accompagnée d’effets gênants sur la cognition et la
mémoire. De plus, elles perturbent les cycles du
sommeil, stimulant désagréablement l’activité
onirique à l’arrêt du traitement. Elles sont à haut
risque de dépendance.
Le zopiclone et le zolpidem, qui agissent sur les récepteurs aux benzodiazépines, ont une demi-vie brève.
Ils sont donc moins actifs sur les réveils précoces
que les benzodiazépines, mais ils ont moins d’effets
résiduels dans la journée, sont mieux tolérés et exposeraient moins que celles-ci au phénomène de dépendance. Ils modifient peu l’architecture du sommeil.
Problème, l’efficacité des hypnotiques, objectivée
par les enregistrements, s’épuise après deux à quatre semaines d’administration régulière. Cette tolérance peut conduire à une augmentation des doses
et peut entraîner une dépendance
Les hypnotiques peuvent être associés au traitement
psychothérapique, en début de traitement dans l’attente de son efficacité, et ponctuellement lorsque son
efficacité diminue. Cela est particulièrement utile pour
éviter un rebond d’anxiété après une mauvaise nuit
ou si le besoin de dormir est impérieux (par exemple,
exigence professionnelle) et que l’anxiété de ne pas
bien dormir empêche le sommeil.
Les hypnotiques sont contre-indiqués dans les insomnies liées au syndrome d’apnée du sommeil non traité
et dans les syndromes d’avance ou de retard de phase.
Les antidépresseurs n’entraînent pas de dépendance.
Ils sont indiqués dans certaines insomnies chroniques
(hors AMM dans cette indication).
Les états dépressifs ou anxieux caractérisés nécessitent un traitement antidépresseur ou anxiolytique de
fond qui peut régler en partie le trouble du sommeil.
Les insomnies d’allure primaire chez les petits anxieux,
déprimés légers ou somatiseurs sont une bonne indication d’antidépresseurs à faible dose au long cours.
L’alternative par hypnotiques discontinus peut se
discuter. La même conduite peut être adoptée pour
les insomnies chroniques psychophysiologiques et les
insomnies idiopathiques.
Un traitement antidépresseur est recommandé dans
tous les types d’insomnie en cas d’antécédent personnel ou familial de dépression ou de somatisation.
La posologie dans les insomnies est deux à quatre fois
inférieure à celle indiquée pour la dépression. Leurs
effets secondaires ne sont pas rares, prise de poids (nécessitant un régime hypocalorique), troubles sexuels
relevant de divers traitements. Leur arrêt éventuel
doit être très progressif.
Les « nouveaux » traitements
La mélatonine et les traitements par la lumière sont
utilisés dans les troubles du nycthémère spontanés,
induits par le travail posté ou dans le jet lag.
La gabapentine, anti-épileptique, employée par ailleurs dans le syndrome des jambes sans repos et des
mouvements périodiques des membres et dans les
neuropathies douloureuses, augmente le sommeil
lent profond. Anxiolytique, mais n’entraînant ni dépendance, ni tolérance, elle peut être utile dans le
sevrage aux benzodiazépines et dans les insomnies
à la dose de 300 à 600 mg. BIBLIOGRAPHIE
Benoit O., Goldenberg F.,
L’insomnie chronique, Ed.Masson,
Coll Abrégés 2004.
Bonin B., Pringuey D.,
Troubles du sommeil de l’adulte,
www.univ-rouen.fr
Duverger P., Troubles du sommeil
du nourrisson, de l’enfant et de
l’adulte. www.med.univ-angers.fr
Royant-Parola S., Comment
retrouver le sommeil par soimême. Ed. Odile Jacob, 2002.
Siversten B. and al. Cognitive
Behavioural Therapy vs Zopiclone
for Treatment of Chronic Primary
Insomnia in Older Adults. JAMA,
2006 ; 295 (24) : 2851-8.
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V
LA FMC
PATHOLOGIE EN QUESTIONS
APPAREIL LOCOMOTEUR
MALADIE DE DUPUYTREN Compte tenu de la simplicité de
l’aponévrotomie transcutanée, on peut proposer cette technique dès les
premiers stades de la maladie de Dupuytren et surtout ne pas la laisser
évoluer à des stades exigeant des gestes chirurgicaux parfois mutilants.
RAGUET/PHANIE
La chirurgie à l’aiguille
PAR LE DR MARC KREUTER, sous la direction scientifique du DR JEAN-LUC LERMUSIAUX, rhumatologue,
service des Prs Bardin et Orcel, hôpital Lariboisière, Paris.
L
a maladie de Dupuytren,
rétraction f ibreuse de
l’aponévrose palmaire
moyenne, qui est une extension
du tendon long palmaire, se
manifeste par une rétraction
en flexion progressive et irréductible des doigts.
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
D’origine génétique, on ne lui
reconnaît aucune cause professionnelle. Tout au plus, peut-on
parfois noter que certains travaux
intenses imposant la répétition de
certains gestes en force peuvent
en accélérer l’évolution. Elle n’est
donc pas considérée comme un
trouble musculo-squelettique.
Le tabagisme et l’alcoolisme représentent des facteurs associés
à la maladie de Dupuytren, de
même que le diabète et la prise
régulière de phénobarbital. Un
tiers des patients suivis à Lariboisière dans le service du Dr JeanLuc Lermusiaux avaient un taux de
gamma-GT augmenté. Une algodystrophie peut révéler le terrain.
Cette affection touche 300 000 à
500 000 personnes en France, 8 à
9 hommes pour une femme, soit
environ 2 % des hommes de plus
de 40 ans. Elle est associée dans
2 % des cas à son équivalent plantaire, la maladie de Ledderhose,
et, dans 1 % des cas, à la maladie
de La Peyronie touchant la gaine
des corps caverneux. Ces associations doivent être recherchées,
car elles peuvent bénéficier de
traitements.
ASPECTS CLINIQUES
L’évolution est extrêmement variable, d’un individu à l’autre et
chez le même sujet, d’une main
à l ’ a u t re . Q u a n d u n f l e x u m
commence à se constituer, l’aggravation est inéluctable, mais
l’importance de la rétraction
d’un doigt atteint, l’extension de
la maladie aux autres doigts et
sa vitesse de progression restent
impossibles à prévoir. Toutefois,
les formes familiales, surtout si
des antécédents existent dans les
deux lignées, peuvent débuter
précocement vers 30 ou même
20 ans et évoluer rapidement.
La maladie débute par des
nodules isolés de l’aponévrose
palmaire, palpables, parfois douloureux, mais n’entraînant pas
de flexum. Les lésions peuvent
rester stables, parfois même régresser ou bien évoluer vers la
rétraction de cordes aponévrotiques plus ou moins épaisses
(de la taille d’un crayon à la taille
du pouce) entraînant un flexum
articulaire à des degrés divers
quantifiés par Tubiana (lire encadré page ci-contre).
La maladie peut siéger au niveau
digital, entraînant un flexum de
l’articulation interphalangienne
proximale (ou exceptionnellement de l’interphalangienne
distale) ou à l’étage palmaire
(flexum métacarpo-phalangien).
Les deux formes sont souvent
associées, mais des formes purement digitales s’observent dans
10 à 15 % des cas.
Au tout début, on peut objectiver le début de flexum par le test
de la table. Le malade pose sa
paume à plat sur une table et tente
de soulever chaque doigt. Si l’un
des doigts ne peut décoller du
plan de la table, le test est positif.
RAGUET/PHANIE
LA TECHNIQUE DE L’APONÉVROTOMIE À L’AIGUILLE
Après désinfection de la peau, on injecte
sous pression 1 à 3 cc de xylocaïne
à 2 % à l’intérieur et autour de la ou
des corde(s) fibreuse(s) de l’aponévrose.
Puis, avec le biseau de l’aiguille utilisée
pour l’anesthésie locale, on effectue
des mouvements de va-et-vient en étoile
transversalement à la paume pour
VI
sectionner les cordes. On obtient
ainsi une rupture des cordes, que l’on
complète par une extension énergique
des doigts traités. On termine par
un pansement sec fixé par Élastoplaste®.
On pratique habituellement une à quatre
aponévrotomies par séance, en traitant
de la zone proximale en regard de P1
à la zone distale en regard de P2.
On renouvelle au besoin les séances,
de sept en sept jours.
En cas de rétraction capsulaire
de l’interphalangienne proximale,
on propose parfois une orthèse
de contention nocturne.
Les rares accidents comportent
des ruptures tendineuses (1/1 000),
des sections du nerf collatéral
(1/ 1 000) et d’exceptionnels phlegmons
des gaines. Des incidents sont décrits
Vendredi 29 septembre 2006 | numéro 2383
dans moins de 1% des interventions :
fissures et ruptures cutanées,
hypoesthésie transitoire, infections
superficielles et hématomes.
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
RÉSULTATS
IMMÉDIATS
RÉSULTATS
À CINQ ANS
Excellents : 92 %
Excellents : 89 %
Bons : 83 %
Moyens : 48 %
Bons : 92 %
Bons : 74 %
Bons : 57 %
Bons : 38 %
A souligner, qu’il n’y a aucun échec,
aucune aggravation, contrairement
aux séries chirurgicales et que le taux
de récidive est de 50 % à cinq ans dans
toutes les séries.
La liste des rhumatologues pratiquant l’aponévrotomie
à l’aiguille est disponible sur appel téléphonique
à l’Unité rhumatologique des affections de la main,
hôpital Lariboisière, tél. : 01.49.95.63.06.
TEST
DE LECTURE
COTATION
DE TUBIANA
Stade N :
nodule sans flexion.
Stade 1 :
0 à 45° de flexion
globale du doigt.
Stade 2 :
45 à 90°.
Stade 3 :
90 à 135°.
Stade 4 :
supérieur à 135°.
Cotation globale = somme
de la cotation de chaque
doigt pour une main.
LES TRAITEMENTS
MÉDICAMENTEUX
Il n’existe aucun traitement médical oral dont l’efficacité a été
formellement prouvée. Toutefois,
certains prescrivent de la colchicine dans les formes récidivantes
(hors AMM), par analogie avec la
maladie de La Peyronie dans laquelle ce médicament a prouvé
son efficacité.
Aucune étude validée n’a non
plus apporté la preuve de l’efficacité des divers traitements physiques parfois proposés (ultrasons, ionisations, ionophorèse,
acupuncture, ostéopathie, magnétothérapie, mésothérapie).
On ne peut s’attaquer aux cordes
aponévrotiques fibrosées que par
des injections intra-lésionnelles
de corticoïdes ou – réalisées en
essai clinique – de collagénase,
les unes ou les autres suivies de
tractions manuelles. Les indications d’infiltrations corticoïdes se
révèlent efficaces dans les rares
formes nodulaires douloureuses.
En revanche, les auteurs qui ont
utilisé la collagénase rapportent
des récupérations complètes des
rétractions.
L’APONÉVROTOMIE
À L’AIGUILLE
Classée dans les traitements médicaux par les uns, dont le Dr JeanLuc Lermusiaux, dans les traitements chirurgicaux par les autres,
cette technique réalise la section
des divers faisceaux des cordes
aponévrotiques par voie transcutanée (voir encadré ci-contre).
Ce traitement, qui peut être pratiqué au cabinet du rhumatologue
formé à cette technique, ne nécessite aucun arrêt de travail. « Les
résultats sont comparables à ceux
obtenus par les techniques chirurgicales, souligne le Dr Jean-Luc
Lermusiaux, les taux de complications étant largement inférieurs
à ceux de la chirurgie. »
L’aponévrotomie à l’aiguille, pratiquée depuis une trentaine d’années, représente le meilleur traitement dans les stades 1, 2 et 3 de
Tubiana. Les résultats moyens
(55 à 60 % de bons résultats) dans
les stades 4 peuvent faire préférer
une cure chirurgicale traditionnelle d’emblée.
En pratique, devant une forme
qui commence à évoluer, on peut
conseiller une aponévrotomie à
l’aiguille dès que le test de la table
est positif, correspondant à un
flexum d’environ 10°, en laissant
bien au patient le temps de la réflexion et en lui précisant que
ce geste n’a rien d’urgent. Il est
prudent de recommander une
intervention assez rapide dans
les formes digitales (interphalangienne proximale, ou exceptionnellement interphalangienne
distale), car elles risquent de se
compliquer d’une ankylose parfois rapide et irréductible de l’articulation interphalangienne. Les
formes palmaires (flexum métacarpo-phalangien) en revanche
restent longtemps récupérables.
« A l’inverse, il ne faut certainement pas pousser à l’intervention
un patient de 80 ans qui s’estime
peu gêné par un flexum de 20° »,
avertit le Dr Lermusiaux.
En cas de récidive, qui ne représente que l’évolution spontanée
de la maladie et se produit dans
50 % des cas à cinq ans, on peut
renouveler l’aponévrotomie à
l’aiguille.
Pour réaliser ce test
et trouver les réponses
commentées,
connectez-vous au site
http://www.legeneraliste.fr
à la rubrique FMC
Le résultat est immédiat. La
section des fibres produit un craquement et l’extension du doigt
redevient normale. Les brides
rompues se rétractent et ne se ressoudent pas. Mais la maladie peut
continuer d’évoluer dans d’autres
régions de l’aponévrose palmaire.
Les formes plantaires ne posent
que rarement des problèmes car
elles n’entraînent pas de rétraction des orteils. Cependant, dans
le cas particulier de pied plat,
la maladie de Ledderhose provoque une sensation désagréable
de marcher sur un caillou. On la
traite alors par aponévrotomie
à l’aiguille, à laquelle on associe
des infiltrations de corticoïdes.
LES TECHNIQUES
CHIRURGICALES
Le geste chirurgical consiste également en des aponévrotomies
plus ou moins importantes dans
les mêmes indications que les
aponévrotomies transcutanées.
Dans les formes plus évoluées, la
chirurgie doit associer des aponévrectomies à des incisions en zigzag le long des plis palmaires et
des plis digitaux, à des plasties
cutanées en Z et parfois même à
des greffes cutanées. Des amputations phalangiennes restent parfois
indispensables dans des ankyloses
articulaires irréversibles.
On ne recommande pas les interventions chirurgicales à des stades
précoces (1, 2 et 3) car les résultats sont équivalents à ceux de
l’aponévrotomie à l’aiguille, au
prix de complications plus fréquentes (2 % d’algodystrophie
– quel que soit le stade, nécrose,
infections, cicatrices vicieuses,
sections nerveuses –). BIBLIOGRAPHIE
Lermusiaux
J.-L.
La Lettre du Rhumatologue,
février 2006 ; 319-13-16.
Townley W.-A., Baker R.,
Sheppard N., Grobbelar A.-O,
Dupuytren’s contracture unfolded.
BMJ 332, 18 év 2006, 397-400.
N° 2383
LA CONSULTATION
D’UN INSOMNIAQUE
1. Une insomnie
passagère :
A. Nécessite une consultation
entièrement dédiée
à ce motif.
B. Ne doit pas être dramatisée,
mais rapidement traitée
par un hypnotique
de courte durée pendant
quelques jours.
C. Se traite par
un antidépresseur
pendant deux semaines.
2. Dans les insomnies
chroniques :
A. La polysomnographie
est inévitable.
B. La consultation d’un
spécialiste du sommeil
est presque toujours
nécessaire.
C. Le généraliste peut très
bien régler ce problème
en une longue consultation.
3. L’insomniaque
chronique doit apprendre :
A. A accepter de passer
plus de temps au lit en
recherchant une détente.
B. A passer moins de temps
au lit et à s’occuper dans
sa maison en attendant
le sommeil.
C. A récupérer le matin
les heures de sommeil
perdues pendant la nuit.
4. On traite l’insomnie
primaire par :
A. Les thérapies
comportementales
et cognitives.
B. Les hypnotiques d’action
courte.
C. La relaxation.
D. Les antidépresseurs.
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