La schizophrénie

La schizophrénie
Filipe Galvão – DES psychiatrie

Etymologie :



Terme créé par Bleuler en 1911
Schizein : couper
Cerveau divisé
Phren : cerveau, pensée
}
 Altération des relations entre pensée,
émotion et comportement
Fausses idées reçues

Schizophrénie =

Dédoublement de la personnalité

Individus potentiellement dangereux
Clinique

Trépied diagnostique :



Dissociation
Délire
Repli « autistique »
Schizophrénie
Syndrome
Dissociatif
=
Désorganisation
Syndrome
Délirant
=
Dimension
« positive »
Repli
Autistique
=
Dimension
« négative »
Dissociation

Rupture de l'unité psychique provoquant un
relâchement des processus associatifs qui
permettent le fonctionnement mental :




Le fonctionnement intellectuel
L’affectivité
Le comportement
Ces fonctionnement apparaissent
incohérents et disharmonieux
Dissociation intellectuelle

Altération du système de logique :



Diffluence : pensée désorganisée, sans
fil conducteur, nombreux coq-à-l’âne
Tendance au symbolisme et au
proverbialisme : emploi inapproprié de
symboles ou proverbes obscurs
Rationalisme morbide : établissement
de liens de causalité déficients, absurdes
(ex : « je vais mal car ils ont envoyé un
nouveau satellite dans l’espace »)
Dissociation intellectuelle

Troubles du cours de la pensée :



Barrages : suspension brutale du
discours, reprise spontanée du discours
sur un thème identique ou différent
Fadings : extinction progressive du flux
des paroles, suivie d’une reprise du
discours
Pensée tantôt ralentie (bradyphémie,
stéréotypies, persévérations) tantôt
accélérée (tachyphémie)
Dissociation intellectuelle

Altérations du langage :


Écholalie : répétition en écho des dernières
paroles de l’interlocuteur (et échomimie)
Altération du champ sémantique :
 Néologismes : emploi de mots inexistants pour
qualifier un concept flou, connu du patient seul
 Barbarismes : emploi d’un mot inexistant à la
place d’un autre
 Paralogismes : emploi impropre d’un terme
existant
 Glossolalie : langage entièrement nouveau,
propre au malade
Dissociation intellectuelle
Exemples
 Néologisme :
« La télévision est bourrachée de choses
désabusives »
Patient de Deshaies
 Paralogisme :
« Une douleur philosophique », définie
comme « quelque chose de plus cérébral
qu’une douleur, une aigreur de la vie »
Patiente de Baruk
Dissociation intellectuelle

Altérations du langage :

Schizophasie :
Langage incohérent, hermétique
 Constitué par un groupement
incompréhensible de mots généralement
existants
 Vocabulaire typiquement abstrait, varié et
recherché
 Valeur sémantique réduite du fait d'un
enchaînement fondé sur l'allitération,
l'assonance

Dissociation affective

Déconnexion entre :




Le contenu de la pensée
Le vécu affectif
Absence de conscience de cette
discordance
Menant à une ambivalence affective
Dissociation affective




Émoussement affectif
 Froideur du contact
 Indifférence aux réactions d'autrui
Athymhormie : perte de l’élan vital
Réactions émotionnelles inadaptées au
contexte (ex : sourire immotivé)
Sexualité « désaffectivée »
Dissociation comportementale

Conduites psychomotrices



Inadéquates
Surchargées
Appauvries
Dissociation comportementale



Bizarrerie : comportement inadapté
Maniérisme : comportement exagéré,
surfait
Syndrome catatonique



Négativisme, oppositionnisme
Catalepsie : absence de mouvement spontané,
maintien « cireux » des attitudes imposées
Hyperkinésies : impulsions verbales et/ou
gestuelles, décharges motrices…
Délire
Définition :
Trouble du contenu de la pensée,
caractérisé par la présence d’idées en
désaccord avec les faits objectifs
Classiquement dans la schizophrénie :
« délire paranoïde »
Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Mécanismes multiples :
 Hallucinations : « perception sans
objet », accessible au patient seul




Accoustico verbales essentiellement
Autres sphères sensorielles : olfactive, visuelle,
cénesthésique, gustative
Intuitif et imaginatif : idées délirantes
« ressenties » (intuition) ou « sues »
(imagination) sans support logique réel
Interprétatif : conclusions erronées
« délirantes » tirées de faits réels
Délire
Au maximum :

Automatisme mental :
Impression que les pensées sont dictées,
répétées en écho, commentées par un
intervenant extérieur
 Les actes sont commentés ou imposés par
des ordres extérieurs

Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire

Multiples et associés à des degrés
variables :






Persécution : le plus fréquent
Mégalomanie
Influence
Mystique
Hypochondriaque
Syndrome d’influence : impression
d’emprise
Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire


Systématisation : degré de cohérence
interne du délire
Dans la schizophrénie :

Délire non systématisé : fluctuant,
incohérent, désorganisé, sans fil
conducteur
Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
o
Vécu affectif du délire variable :


Le plus souvent pauvre, vécu avec
indifférence
Parfois intense, avec des manifestations
émotionnelles riches
Délire


Symptômes de dépression souvent
présents lors des phases aigues
Forme particulière de la maladie : la
schizophrénie dysthymique
(association au trouble
schizophrénique d’une alternance de
phases de dépressives et maniaques)
Délire
Caractérisation d’un délire :






Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire

Adhésion : degré de conviction porté
par le patient aux idées délirantes


L’adhésion est le plus souvent totale :
le délire n’est absolument pas remis en
cause
Parfois fluctuante, avec des moments de
critique
Repli autistique

Perte de contact vital avec la
réalité, survenant à un stade plus ou
moins avancé de la maladie :




Abolition progressive des conduites
sociales
Isolement
Incurie : le sujet ne se lave plus, ne
mange plus
Repli vers un monde intérieur, hermétique
Symptômes négatifs et positifs
Symptômes positifs
Symptômes négatifs
Perte de fonction


Repli autistique
Désorganisation
affective
Gain de fonction


Délire, hallucinations
(Désorganisation de la
pensée)
Diagnostic




Association de symptômes à des
degrés variables
Évolution chronique : > 6 mois
Retentissant sur le fonctionnement
individuel
Bilan organique négatif : imagerie
cérébrale, bilan biologique (recherche
de toxiques)
Définition du DSM-IV TR

Critère A -Symptômes caractéristiques- ≥ 2 des
manifestations suivantes pendant ≥ 1 mois :
 Idées délirantes
 Hallucinations
 Discours désorganisé
 Comportement désorganisé ou catatonique
 Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie,
aboulie)

Critère B : Dysfonctionnement social.

Critère C : Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)

Critères D et E : Exclusion d’autres troubles
Les formes de schizophrénie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paranoïde
Hébéphrénique
Catatonique
Dysthymique ou trouble schizo-affectif
Simple
Résiduelle
Les formes de schizophrénie
Paranoïde :



Forme la plus fréquente
Délire au premier plan
Pronostic plutôt favorable sous traitement
Les formes de schizophrénie
Hébéphrénique ou « désorganisée » :




Dissociation et repli autistique au premier
plan
Délire pauvre voire absent
Pronostic souvent défavorable
Désinsertion socio-professionnelle habituelle
Les formes de schizophrénie
Catatonique :




Rare
Dissociation comportementale à type de
syndrome catatonique :
 Négativisme, oppositionnisme
 Catalepsie
 Hyperkinésies
Risque vital en jeu
Pronostic médiocre
Les formes de schizophrénie
Dysthymique ou trouble schizo-affectif :

Les poussées associent :

Délire
Troubles de l'humeur (manie, dépression)

Evolution périodique


Entre les épisodes, le sujet présente :



Des symptômes schizophréniques
Pas de symptômes thymiques
Pronostic plus favorable
Les formes de schizophrénie
Simple :




Début insidieux
Symptômes déficitaires, peu marqués
(pensée floue, peu de contacts, bizarrerie)
Absence de délire
Retentissement socioprofessionnel
Les formes de schizophrénie
Résiduelle :


Rémission partielle du syndrome
Persistance de symptômes négatifs
Modes de début brutal


Épisode psychotique aigu (ou
« bouffée délirante aiguë »)
Épisode thymique atypique avec
symptomatologie évocatrice :

Épisode maniaque, dépressif ou mixte
avec éléments dissociatifs
Modes de début progressif (1)

Affaiblissement du rendement
intellectuel :


Désintérêt, fléchissement scolaire,
désadaptation professionnelle
Appauvrissement idéique, troubles de
mémoire et de concentration

Modification du caractère et de
l'affectivité :


Isolement, retrait, irritabilité
Humeur morose
Modes de début progressif (2)

Troubles du comportement :




Symptomatologie pseudo-névrotique :




Addictions (cannabis)
Vagabondage, errance, voyages pathologiques
Comportement bizarre, adhésion à des
communautés marginales
Trouble pseudo-obsessionnel (absence de lutte
anxieuse)
Trouble pseudo-phobique (thèmes multiples,
délirants…)
Hypochondrie, dysmorphophobie
Accentuation progressive d’une
personnalité schizoïde ou schizotypique
Évolution




20 % : « guérison » des épisodes
aigus (pas de guérison de la
schizophrénie)
30 % : troubles discrets, compatibles
avec une vie sociale et professionnelle
correctes
30 % : épisodes processuels, nécessité
d’adaptation socioprofessionnelle
20 % : évolution chronique continue
avec handicap social majeur
Étiopathogénie

Nombreux facteurs de risque identifiés :




Génétiques
Pré et périnatalité
 Incompatibilité rhésus
 Carences nutritionnelles
 Infections materno fœtales (grippe, toxoplasmose)
 Stress maternel prénatal
Facteurs socio démographiques
 Saison de naissance (hiver et printemps)
 Lieu de naissance
 Statut socio économique
 Migration
Age du père (> 35ans)
Étiopathogénie

Hypothèse neurodéveloppementale :


Anomalies cérébrales au cours du
développement prénatal (2ème trimestre)
Anomalies dormantes jusqu'à
l’adolescence
Étiopathogénie

Hypothèse neurodéveloppementale :

Anomalies au cours de la phase prémorbide :
Neurologiques (motricité fine)
 Neuroanatomiques (volume cérébral, dilatation
ventriculaire)
 Morphologiques (bucco faciales et
dermatoglyphes)
 Comportementales (retrait)
 Cognitifs (QI)
 Langage (retard des 1ers mots, bégaiement)
 Retard des acquisitions psychomotrices

Traitement

3 axes :

Médicaments : neuroleptiques

Psychothérapie

Sociothérapie
Neuroleptiques

Neuroleptiques « classiques » (Delay et
Deniker 1957)




Etat d’indifférence psychomotrice
Sédation de l’excitation et de l’agitation
Réduction progressive des troubles psychotiques
Neuroleptiques atypiques ou de 2e
génération :


Plus efficaces sur les symptômes négatifs
Moins d’effets secondaires
Neuroleptiques : exemples

Neuroleptiques classiques ou 1ère
génération :




Neuroleptiques « atypiques » ou 2ème
génération :


LARGACTIL®, TERCIAN® : sédatifs
HALDOL®: antiproductif
SOLIAN® : antidéficitaire
RISPERDAL®, ZYPREXA®
Formes « retard » : injection mensuelle
ou bimensuelle
Neuroleptiques : effets secondaires





Neurologiques : dyskinésie, syndrome
parkinsonien
Anticholinergiques : bouche sèche,
constipation, troubles urinaires
Cardiaques
Métaboliques : prise de poids,
diabète, hypercholestérolémies
Psychiatriques : indifférence
affective, somnolence
Autres traitements



Anxiolytiques
Antidépresseurs : uniquement en
cas de dépression associée
Thymorégulateurs : dans les
schizophrénies dysthymiques
Sismothérapie

La sismothérapie peut être utilisée :

Quand une réponse rapide est nécessaire :
Formes catatoniques
 Crises suicidaires




En cas de contre-indication aux
neuroleptiques
En cas de résistance aux neuroleptiques
La sismothérapie n’est pas efficace sur
le repli autistique
Psychothérapie

Psychoéducation :




Groupes d’information sur la maladie
Destinés aux malades et à leur famille
Généralement en groupe
Thérapies familiales
Sociothérapie

Aides financières :


Prise en charge à 100 %
Allocation Adulte Handicapé (AAH)
si le patient est incapable de travailler
Sociothérapie

Aide à l’insertion professionnelle :



Maintien si possible d’une insertion
professionnelle normale
Possibilités de reclassement
professionnel ou d’obtention d’un
statut de travailleur handicapé
Accueil dans des Établissements ou
Services d’Aide par le Travail (ESAT)
ou en Centre d’Activités Thérapeutiques
à Temps Partiel (CATTP)
Sociothérapie

Logement :



Si possible, maintien du logement usuel
Foyers d’hébergement
Appartements thérapeutiques
Intervenants




Médical : psychiatre, médecin
traitant
Paramédical : psychologues,
infirmières, ergothérapeutes,
orthophonistes , psychomotriciens,
kinésithérapeutes …
Travailleurs sociaux : assistant
social, éducateurs
Entourage : famille, associations
Lieux et structures




CMP (Centre Médico-Psychologique) :
consultations, visites à domicile,
activités occupationnelles
Structures de secteur : hôpital,
Hôpital De Jour (HDJ), centre de crise
Structures d’aide à la réinsertion :
ESAT, CATTP
Structures sociales : appartements
thérapeutiques
Schizophrènes célèbres






Antonin Artaud
Syd Barrett des Pink Floyd
John Forbes Nash Jr
mathématicien prix Nobel
de science économique
Vincent van Gogh
Isaac Newton
Zelda Fitzgerald (Nicole
Diver dans Tendre est la
nuit )